段寶霞,方 潔
(1.甘肅省天水市第一人民醫(yī)院藥劑科,甘肅天水741000;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科,上海200025)
[本文編輯]貢沁燕
危重病醫(yī)學(xué)是一門(mén)相對(duì)年輕,但快速發(fā)展、漸趨成熟的學(xué)科。目前重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)病人的管理已經(jīng)從簡(jiǎn)單的“家長(zhǎng)式管理”和以內(nèi)科醫(yī)師為主導(dǎo)的管理逐漸過(guò)渡為全面的、多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)式管理方式。護(hù)士、物理治療師、臨床藥師以及其他團(tuán)隊(duì)成員參與了ICU病人的管理,包括拔管、鎮(zhèn)靜、營(yíng)養(yǎng)、血糖控制、血管活性藥物使用、電解質(zhì)控制、病人的分配以及早期下床活動(dòng)[1]。其中臨床藥師在整個(gè)治療過(guò)程中可充分利用專(zhuān)業(yè)知識(shí)來(lái)協(xié)助臨床醫(yī)師安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥品,最大限度地保證病人的用藥安全。本文就以臨床藥師對(duì)呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)收治的1例重癥肺炎伴呼吸衰竭病人治療期間的藥學(xué)服務(wù)為例,進(jìn)行分析討論。
女性病人,81歲,陣發(fā)性咳嗽、咳痰(為黃色黏稠痰,不易咳出),伴活動(dòng)后胸悶、氣促(體溫未測(cè))3d至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診就診。有腦膜瘤、多發(fā)性腦梗史2年。血常規(guī):白細(xì)胞(WBC)13.74×109/L,中性粒細(xì)胞構(gòu)成比(N)0.805;血?dú)夥治觯核釅A度(pH)7.16,氧分壓(PaO2)29.51kPa,二氧化碳分壓(PaCO2)8.23kPa,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(SB)18.6mmol/L,堿剩余(BE)-6.8mmol/L;肝、腎功能和血電解質(zhì)基本正常。胸部CT:兩肺斑片狀滲出灶;頭顱CT:多發(fā)性腦梗、右側(cè)枕部腦膜瘤。予以頭孢西丁和左氧氟沙星抗感染,氨溴索化痰,二羥丙茶堿平喘等治療。后病人神志不清,并出現(xiàn)心率減慢、血壓降低、呼吸不規(guī)則,即予胸外按壓、行經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣等搶救措施,急診第3天(d 3)病人神志恢復(fù),生命體征平穩(wěn)。轉(zhuǎn)入RICU進(jìn)一步治療。
入ICU查體:神清,口插管接呼吸機(jī)輔助通氣中,兩肺呼吸音粗,可聞及少量濕啰音;心律齊,腹軟,雙下肢不腫。該病人近半年有進(jìn)食嗆咳史。入院診斷:(1)呼吸衰竭;(2)混合性酸中毒;(3)肺部感染;(4)多發(fā)性腦梗死;(5)腦膜瘤。處理:針對(duì)重癥肺炎給予抗感染、化痰、平喘治療,加強(qiáng)吸痰引流,并給予護(hù)胃、保肝、抗凝及營(yíng)養(yǎng)支持等輔助治療。
治療經(jīng)過(guò):(1)抗感染治療 入住ICU后,給予頭孢吡肟(2g,ivgtt,q12h)聯(lián)合左氧氟沙星(0.4g,ivgtt,q24h)抗感染。d 4血常規(guī):WBC 13.84×109/L,N 0.787,體溫(T)38.3℃,提示抗感染療效不佳,病人有明確的嗆咳史,厭氧菌感染不能排除,加用甲硝唑(0.5g,ivgtt,q12h)加強(qiáng)對(duì)厭氧菌治療。d 5病人脫機(jī)拔管失敗,重新插管,抗感染治療方案改為美羅培南(0.5g,ivgtt,q8h)聯(lián)合氟康唑(0.4g,ivgtt,q24h)。d 16取深部痰送檢。d 18胸片:兩肺紋理增多模糊。痰培養(yǎng):耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA,萬(wàn)古霉素敏感)。病人WBC和N正常、C反應(yīng)蛋白(CRP)略高于正常值,說(shuō)明感染在控制中,但考慮到病人持續(xù)低熱,加用萬(wàn)古霉素(0.5g,ivgtt,q8h),同時(shí)美羅培南加量(1.0g,ivgtt,q8h),停用甲硝唑。d 19萬(wàn)古霉素谷濃度13.4μg/ml。d 24萬(wàn)古霉素谷濃度19.2μg/ml,臨床藥師建議調(diào)整萬(wàn)古霉素劑量(0.5g,ivgtt,q12h)。病人具有撤呼吸機(jī)指征,成功拔除經(jīng)口氣管插管。d 29停用萬(wàn)古霉素、氟康唑。d 31病人體溫、各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果均正常,美羅培南降階梯為頭孢丙烯抗感染。(2)化痰、平喘治療 重癥肺炎病人痰液的引流至關(guān)重要,在入住ICU后繼續(xù)給予氨溴索化痰,二羥丙茶堿平喘,同時(shí)加強(qiáng)拍背以促進(jìn)痰液的排出。(3)營(yíng)養(yǎng)支持治療 d 3給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TP-HE,商品名:瑞高)1000ml,以70ml/h的速度空腸泵入后出現(xiàn)水樣腹瀉,暫停后給予溫開(kāi)水100ml鼻飼,后無(wú)腹瀉續(xù)泵。d 4出現(xiàn)腹瀉800ml,暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。d 8加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-D,商品名:瑞代)1000ml,以50ml/h的速度空腸泵入。d 24停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑,半流質(zhì)飲食。上述抗感染藥和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的給藥途徑和劑量詳見(jiàn)表1。經(jīng)過(guò)治療,病人體溫、體征、各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果均正常,d 31轉(zhuǎn)入呼吸科病房,d 32予以出院。
2.1 痰液的引流及拔管前后感染的控制 病人在插管時(shí)聞及痰鳴音,可能存在氣道堵塞問(wèn)題,造成痰液引流不暢。對(duì)于重癥感染病人,痰液的引流至關(guān)重要。該病人入院后主要采用氨溴索化痰促進(jìn)痰液的排出,另外應(yīng)用了排痰機(jī),經(jīng)口吸痰使引流通暢。在整個(gè)治療過(guò)程中,病人起始階段痰液黃色黏稠不易咳出,隨著感染的控制,痰液稀薄易咳出,至感染控制后,病人無(wú)咳嗽、咳痰。
表1 病人在ICU期間主要藥物使用情況
2.2 營(yíng)養(yǎng)支持治療 對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣病人給予營(yíng)養(yǎng)支持的目的是:(1)治療肺和其他臟器的病變,同時(shí)積極預(yù)防或減少呼吸肌群的萎縮和功能減退;(2)增加或改善呼吸肌的質(zhì)量和功能,主要用于因肺或其他臟器功能減退或衰竭者或長(zhǎng)期慢性消耗性疾病導(dǎo)致全身營(yíng)養(yǎng)不良引起的急性呼吸衰竭[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道,給呼吸功能受損的病人提供營(yíng)養(yǎng)支持,可使每分鐘通氣量和呼吸肌作功顯著增強(qiáng),從而有利于機(jī)械通氣時(shí)間的縮短并順利撤機(jī)。
首次給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)根據(jù)H-B公式計(jì)算病人所需熱量為1089kcal(應(yīng)給予瑞高726ml),實(shí)際給予病人1000ml瑞高,以70ml/h的速度空腸泵入,病人發(fā)生腹瀉。針對(duì)腹瀉首先考慮更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑的品種,根據(jù)情況選用病人適宜種類(lèi);其次注意滴注的速度、劑量、溫度等問(wèn)題。經(jīng)過(guò)調(diào)整,換用瑞代空腸泵入,并減慢泵入速度(50ml/h),病人耐受。最后維持階段給予瑞代1000ml(根據(jù)H-B公式計(jì)算應(yīng)給予1210ml),基本符合每天所需熱量,為成功脫機(jī)提供了營(yíng)養(yǎng)支持。
2.3 萬(wàn)古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè) 根據(jù)美國(guó)感染病學(xué)會(huì)、美國(guó)藥師學(xué)會(huì)、感染病藥師學(xué)會(huì)共同推薦的萬(wàn)古霉素治療指南,萬(wàn)古霉素的初始劑量應(yīng)按病人實(shí)際體重計(jì)算,后續(xù)劑量應(yīng)根據(jù)實(shí)際血藥濃度調(diào)整[3]。臨床藥師根據(jù)病人體重于d 18給予萬(wàn)古霉素的初始劑量為0.5g,ivgtt,q8h,d 19測(cè)定萬(wàn)古霉素血藥谷濃度為13.4μg/ml,維持原劑量。d 23復(fù)查萬(wàn)古霉素血藥谷濃度為19.2μg/ml,血藥濃度較前升高,盡管治療指南中,重癥感染萬(wàn)古霉素血藥谷濃度應(yīng)在15~20mg/L,但支持谷濃度維持在15~20mg/L的安全性資料有限[3]。臨床藥師考慮到病人高齡,此血藥濃度處于正常范圍的高限,故建議調(diào)整萬(wàn)古霉素劑量(0.5g,ivgtt,q12h)。有資料表明,入住ICU病人一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,血壓偏低、組織灌注不足,可能減慢藥物經(jīng)循環(huán)向組織分布,使血藥濃度升高。同時(shí)由于重要器官的灌流可能不足,即使肝、腎功能的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常,對(duì)萬(wàn)古霉素的代謝和排泄速度也可減慢。體溫過(guò)高或者過(guò)低均有可能導(dǎo)致藥物代謝所需酶的活性下降,使萬(wàn)古霉素體內(nèi)代謝速度進(jìn)一步減慢[4]。同時(shí)病人入住ICU后的體重、液體出入量、肌酐清除率、白蛋白、血管活性藥物均會(huì)影響萬(wàn)古霉素血藥濃度。在調(diào)整劑量后,d 26萬(wàn)古霉素血藥谷濃度為16.8μg/ml,在正常范圍內(nèi),維持原治療方案。由此可以看出,對(duì)于高齡、重癥病人血藥濃度的監(jiān)測(cè)十分必要。在整個(gè)治療過(guò)程中,臨床藥師共監(jiān)測(cè)了3次萬(wàn)古霉素血藥濃度,并根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量,保證了臨床用藥的安全有效。
ICU病人病情危重且變化較快,用藥復(fù)雜,易發(fā)生藥物相互作用及不良反應(yīng)。該病人在給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中出現(xiàn)了腹瀉,可能與初次給藥劑量過(guò)大、泵入速度快有關(guān)。臨床藥師發(fā)現(xiàn)原因后及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通,在停用4d后再給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)建議換用品種,調(diào)整劑量及泵入速度,病人耐受。在使用有腎毒性藥物萬(wàn)古霉素時(shí)及時(shí)監(jiān)測(cè)血藥谷濃度,并根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量,使病人能安全地使用藥物。加強(qiáng)與護(hù)士交流,提醒護(hù)士延長(zhǎng)美羅培南的輸注時(shí)間以增強(qiáng)療效,以及萬(wàn)古霉素監(jiān)測(cè)血藥濃度時(shí)正確的采血時(shí)間。積極與病人溝通,增強(qiáng)其對(duì)脫機(jī)拔管成功的信心。在整個(gè)治療過(guò)程中,臨床藥師根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)制定藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容,發(fā)揮了臨床藥師的作用,保證病人的合理用藥以及避免不良反應(yīng)的發(fā)生。
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