對(duì)一例重癥肺炎伴呼吸衰竭病人的藥學(xué)服務(wù)

段寶霞，方 潔

（1.甘肅省天水市第一人民醫(yī)院藥劑科，甘肅天水741000；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科，上海200025）

［本文編輯］貢沁燕

危重病醫(yī)學(xué)是一門(mén)相對(duì)年輕，但快速發(fā)展、漸趨成熟的學(xué)科。目前重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）病人的管理已經(jīng)從簡(jiǎn)單的“家長(zhǎng)式管理”和以內(nèi)科醫(yī)師為主導(dǎo)的管理逐漸過(guò)渡為全面的、多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)式管理方式。護(hù)士、物理治療師、臨床藥師以及其他團(tuán)隊(duì)成員參與了ICU病人的管理，包括拔管、鎮(zhèn)靜、營(yíng)養(yǎng)、血糖控制、血管活性藥物使用、電解質(zhì)控制、病人的分配以及早期下床活動(dòng)［1］。其中臨床藥師在整個(gè)治療過(guò)程中可充分利用專(zhuān)業(yè)知識(shí)來(lái)協(xié)助臨床醫(yī)師安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥品，最大限度地保證病人的用藥安全。本文就以臨床藥師對(duì)呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）收治的1例重癥肺炎伴呼吸衰竭病人治療期間的藥學(xué)服務(wù)為例，進(jìn)行分析討論。

1 臨床資料

女性病人，81歲，陣發(fā)性咳嗽、咳痰（為黃色黏稠痰，不易咳出），伴活動(dòng)后胸悶、氣促（體溫未測(cè)）3d至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診就診。有腦膜瘤、多發(fā)性腦梗史2年。血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）13.74×109／L，中性粒細(xì)胞構(gòu)成比（N）0.805；血?dú)夥治觯核釅A度（pH）7.16，氧分壓（PaO2）29.51kPa，二氧化碳分壓（PaCO2）8.23kPa，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）18.6mmol／L，堿剩余（BE）－6.8mmol／L；肝、腎功能和血電解質(zhì)基本正常。胸部CT：兩肺斑片狀滲出灶；頭顱CT：多發(fā)性腦梗、右側(cè)枕部腦膜瘤。予以頭孢西丁和左氧氟沙星抗感染，氨溴索化痰，二羥丙茶堿平喘等治療。后病人神志不清，并出現(xiàn)心率減慢、血壓降低、呼吸不規(guī)則，即予胸外按壓、行經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣等搶救措施，急診第3天（d 3）病人神志恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)。轉(zhuǎn)入RICU進(jìn)一步治療。

入ICU查體：神清，口插管接呼吸機(jī)輔助通氣中，兩肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音；心律齊，腹軟，雙下肢不腫。該病人近半年有進(jìn)食嗆咳史。入院診斷：（1）呼吸衰竭；（2）混合性酸中毒；（3）肺部感染；（4）多發(fā)性腦梗死；（5）腦膜瘤。處理：針對(duì)重癥肺炎給予抗感染、化痰、平喘治療，加強(qiáng)吸痰引流，并給予護(hù)胃、保肝、抗凝及營(yíng)養(yǎng)支持等輔助治療。

治療經(jīng)過(guò)：（1）抗感染治療 入住ICU后，給予頭孢吡肟（2g，ivgtt，q12h）聯(lián)合左氧氟沙星（0.4g，ivgtt，q24h）抗感染。d 4血常規(guī)：WBC 13.84×109／L，N 0.787，體溫（T）38.3℃，提示抗感染療效不佳，病人有明確的嗆咳史，厭氧菌感染不能排除，加用甲硝唑（0.5g，ivgtt，q12h）加強(qiáng)對(duì)厭氧菌治療。d 5病人脫機(jī)拔管失敗，重新插管，抗感染治療方案改為美羅培南（0.5g，ivgtt，q8h）聯(lián)合氟康唑（0.4g，ivgtt，q24h）。d 16取深部痰送檢。d 18胸片：兩肺紋理增多模糊。痰培養(yǎng)：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA，萬(wàn)古霉素敏感）。病人WBC和N正常、C反應(yīng)蛋白（CRP）略高于正常值，說(shuō)明感染在控制中，但考慮到病人持續(xù)低熱，加用萬(wàn)古霉素（0.5g，ivgtt，q8h），同時(shí)美羅培南加量（1.0g，ivgtt，q8h），停用甲硝唑。d 19萬(wàn)古霉素谷濃度13.4μg／ml。d 24萬(wàn)古霉素谷濃度19.2μg／ml，臨床藥師建議調(diào)整萬(wàn)古霉素劑量（0.5g，ivgtt，q12h）。病人具有撤呼吸機(jī)指征，成功拔除經(jīng)口氣管插管。d 29停用萬(wàn)古霉素、氟康唑。d 31病人體溫、各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果均正常，美羅培南降階梯為頭孢丙烯抗感染。（2）化痰、平喘治療 重癥肺炎病人痰液的引流至關(guān)重要，在入住ICU后繼續(xù)給予氨溴索化痰，二羥丙茶堿平喘，同時(shí)加強(qiáng)拍背以促進(jìn)痰液的排出。（3）營(yíng)養(yǎng)支持治療 d 3給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TP－HE，商品名：瑞高）1000ml，以70ml／h的速度空腸泵入后出現(xiàn)水樣腹瀉，暫停后給予溫開(kāi)水100ml鼻飼，后無(wú)腹瀉續(xù)泵。d 4出現(xiàn)腹瀉800ml，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。d 8加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF－D，商品名：瑞代）1000ml，以50ml／h的速度空腸泵入。d 24停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，半流質(zhì)飲食。上述抗感染藥和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的給藥途徑和劑量詳見(jiàn)表1。經(jīng)過(guò)治療，病人體溫、體征、各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果均正常，d 31轉(zhuǎn)入呼吸科病房，d 32予以出院。

2 抗感染治療中的藥學(xué)服務(wù)

2.1 痰液的引流及拔管前后感染的控制 病人在插管時(shí)聞及痰鳴音，可能存在氣道堵塞問(wèn)題，造成痰液引流不暢。對(duì)于重癥感染病人，痰液的引流至關(guān)重要。該病人入院后主要采用氨溴索化痰促進(jìn)痰液的排出，另外應(yīng)用了排痰機(jī)，經(jīng)口吸痰使引流通暢。在整個(gè)治療過(guò)程中，病人起始階段痰液黃色黏稠不易咳出，隨著感染的控制，痰液稀薄易咳出，至感染控制后，病人無(wú)咳嗽、咳痰。

表1 病人在ICU期間主要藥物使用情況

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持治療 對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣病人給予營(yíng)養(yǎng)支持的目的是：（1）治療肺和其他臟器的病變，同時(shí)積極預(yù)防或減少呼吸肌群的萎縮和功能減退；（2）增加或改善呼吸肌的質(zhì)量和功能，主要用于因肺或其他臟器功能減退或衰竭者或長(zhǎng)期慢性消耗性疾病導(dǎo)致全身營(yíng)養(yǎng)不良引起的急性呼吸衰竭［2］。有文獻(xiàn)報(bào)道，給呼吸功能受損的病人提供營(yíng)養(yǎng)支持，可使每分鐘通氣量和呼吸肌作功顯著增強(qiáng)，從而有利于機(jī)械通氣時(shí)間的縮短并順利撤機(jī)。

首次給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)根據(jù)H－B公式計(jì)算病人所需熱量為1089kcal（應(yīng)給予瑞高726ml），實(shí)際給予病人1000ml瑞高，以70ml／h的速度空腸泵入，病人發(fā)生腹瀉。針對(duì)腹瀉首先考慮更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑的品種，根據(jù)情況選用病人適宜種類(lèi)；其次注意滴注的速度、劑量、溫度等問(wèn)題。經(jīng)過(guò)調(diào)整，換用瑞代空腸泵入，并減慢泵入速度（50ml／h），病人耐受。最后維持階段給予瑞代1000ml（根據(jù)H－B公式計(jì)算應(yīng)給予1210ml），基本符合每天所需熱量，為成功脫機(jī)提供了營(yíng)養(yǎng)支持。

2.3 萬(wàn)古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè) 根據(jù)美國(guó)感染病學(xué)會(huì)、美國(guó)藥師學(xué)會(huì)、感染病藥師學(xué)會(huì)共同推薦的萬(wàn)古霉素治療指南，萬(wàn)古霉素的初始劑量應(yīng)按病人實(shí)際體重計(jì)算，后續(xù)劑量應(yīng)根據(jù)實(shí)際血藥濃度調(diào)整［3］。臨床藥師根據(jù)病人體重于d 18給予萬(wàn)古霉素的初始劑量為0.5g，ivgtt，q8h，d 19測(cè)定萬(wàn)古霉素血藥谷濃度為13.4μg／ml，維持原劑量。d 23復(fù)查萬(wàn)古霉素血藥谷濃度為19.2μg／ml，血藥濃度較前升高，盡管治療指南中，重癥感染萬(wàn)古霉素血藥谷濃度應(yīng)在15～20mg／L，但支持谷濃度維持在15～20mg／L的安全性資料有限［3］。臨床藥師考慮到病人高齡，此血藥濃度處于正常范圍的高限，故建議調(diào)整萬(wàn)古霉素劑量（0.5g，ivgtt，q12h）。有資料表明，入住ICU病人一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血壓偏低、組織灌注不足，可能減慢藥物經(jīng)循環(huán)向組織分布，使血藥濃度升高。同時(shí)由于重要器官的灌流可能不足，即使肝、腎功能的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常，對(duì)萬(wàn)古霉素的代謝和排泄速度也可減慢。體溫過(guò)高或者過(guò)低均有可能導(dǎo)致藥物代謝所需酶的活性下降，使萬(wàn)古霉素體內(nèi)代謝速度進(jìn)一步減慢［4］。同時(shí)病人入住ICU后的體重、液體出入量、肌酐清除率、白蛋白、血管活性藥物均會(huì)影響萬(wàn)古霉素血藥濃度。在調(diào)整劑量后，d 26萬(wàn)古霉素血藥谷濃度為16.8μg／ml，在正常范圍內(nèi)，維持原治療方案。由此可以看出，對(duì)于高齡、重癥病人血藥濃度的監(jiān)測(cè)十分必要。在整個(gè)治療過(guò)程中，臨床藥師共監(jiān)測(cè)了3次萬(wàn)古霉素血藥濃度，并根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，保證了臨床用藥的安全有效。

3 心得和體會(huì)

ICU病人病情危重且變化較快，用藥復(fù)雜，易發(fā)生藥物相互作用及不良反應(yīng)。該病人在給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中出現(xiàn)了腹瀉，可能與初次給藥劑量過(guò)大、泵入速度快有關(guān)。臨床藥師發(fā)現(xiàn)原因后及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，在停用4d后再給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)建議換用品種，調(diào)整劑量及泵入速度，病人耐受。在使用有腎毒性藥物萬(wàn)古霉素時(shí)及時(shí)監(jiān)測(cè)血藥谷濃度，并根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，使病人能安全地使用藥物。加強(qiáng)與護(hù)士交流，提醒護(hù)士延長(zhǎng)美羅培南的輸注時(shí)間以增強(qiáng)療效，以及萬(wàn)古霉素監(jiān)測(cè)血藥濃度時(shí)正確的采血時(shí)間。積極與病人溝通，增強(qiáng)其對(duì)脫機(jī)拔管成功的信心。在整個(gè)治療過(guò)程中，臨床藥師根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)制定藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容，發(fā)揮了臨床藥師的作用，保證病人的合理用藥以及避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

［1］周 紅，魏路清.危重病醫(yī)學(xué)30年［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24（3）：189－192.Zhou Hong，Wei LuQing.Thirty years of critical care medicine［J］.Chin Crit Care Med，2012，24（3）：189－192.In Chinese.

［2］Christman T W，McCain R W.A sensible approach to the nutritional support of mechanically ventilated critically ill patients［J］.Intensive Care Med，1993，19：129－136.

［3］劉小麗 譯.美國(guó)感染病學(xué)會(huì)、美國(guó)藥師學(xué)會(huì)、感染病藥師學(xué)會(huì)共同推薦的萬(wàn)古霉素治療指南［J］.中國(guó)感染控制雜志，2009，8（5）：373－374.Translated by Liu XiaoLi.Guidelines for vancomycin treatment recommended by the Infectious Diseases Society of America，the American Society of Pharmacists and the Society of Infectious Diseases Pharmacists［J］.Chin J Infect Control，2009，8（5）：373－374.In Chinese.

［4］張振宇，孫 娜，顧 健，等.萬(wàn)古霉素在危重患者體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2011，6（12）：1464－1467.Zhang ZhenYu，Sun Na，Gu Jian，etal.Research of pharmacokinetics of vancomycin in critically ill patients［J］.China Med，2011，6（12）：1464－1467.In Chinese with English abstract.