經(jīng)鼻間歇正壓通氣和持續(xù)氣道正壓通氣在毛細支氣管炎合并呼吸衰竭中的應用比較

李海燕

毛細支氣管炎是嬰幼兒常見的下呼吸道感染性疾病，見于2歲以下的嬰幼兒，發(fā)病高峰多見于1～6個月的嬰兒，以喘憋、三凹征和氣促為主要臨床特點，國內(nèi)認為是一種特殊類型的肺炎，有人稱之為喘憋性肺炎[1]。呼吸衰竭為其最嚴重的并發(fā)癥，及時選擇合理有效的救治措施尤為關鍵[2]。本研究分析nIPPV在治療毛細支氣管炎合并呼吸衰竭的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月-2013年3月在本院收治的30例毛細支氣管炎合并呼吸衰竭患兒（除外合并先天性心臟病，入院后直接給予氣管插管有創(chuàng)機械通氣者），均符合第7版兒科學相關診斷標準[1]。所有患兒年齡1～6個月，按照隨機數(shù)字表法將其分為nIPPV組和鼻導管組，nIPPV組15例，其中男10例，女5例，年齡1～3個月者10例，4～6個月者5例，平均3.4個月，Ⅰ型呼吸衰竭8例，Ⅱ型呼吸衰竭7例，心力衰竭10例；nCPAP組15例，男9例，女6例，年齡1～3個月者9例，4～6個月者6例，平均3.8個月，Ⅰ型呼吸衰竭9例，Ⅱ型呼吸衰竭6例，心力衰竭9例。兩組患兒的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 治療方法 兩組患兒均予霧化吸入解痙平喘、抗感染、祛痰、糾正酸堿和水電解質(zhì)平衡及心力衰竭等綜合治療。在此基礎上，nIPPV組使用紐邦E360呼吸機給予鼻塞式間歇指令機械通氣輔助通氣，主要參數(shù)為：nIPPV，初調(diào)呼吸機參數(shù)：R 20～30次/min，PIP 10～20 cm H2O，PEEP 2～3 cm H2O，潮氣量6～10 mL/kg，F(xiàn)iO2一般0.25～0.50；nCPAP組采用雙鼻塞方式，使用斯蒂芬CPAP機，初調(diào)參數(shù)：PEEP 2～3 cm H2O，F(xiàn)low 4～8 L/min，F(xiàn)iO2一般0.25～0.50，根據(jù)SpO2調(diào)節(jié)（維持SpO285%以上。當參數(shù)降至FiO2<0.4，待患兒自主呼吸有力、雙肺聽診呼吸音正常、啰音明顯減少及血氣分析正常后撤離呼吸機，予撤機，改用鼻導管吸氧。并密切監(jiān)測生命體征，分別在治療4 h、12 h及24 h采血進行動脈血氣分析，記錄心率、撤機時間，兩組治療失敗需要氣管插管的例數(shù)。若患兒經(jīng)nIPPV或nCPAP治療病情改善不明顯或繼續(xù)加重，需要改用氣管插管行機械通氣的指征為：（1）需FiO2為0.6時，PaO2<50 mm Hg（或SpO2<85%）；（2）PaCO2>70 mm Hg伴 pH 7.25。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后心率、動脈血pH、動脈血PaO2、PaCO2、SpO2的比較 治療前兩組心率、動脈血氣分析各項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；給予呼吸支持治療后，nIPPV組于治療4 h、12 h、24 h后，心率、動脈血pH值、血氣分析PaCO2、PaO2、SpO2與nCPAP組和治療前相比均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組呼吸機使用時間比較 nIPPV組、nCPAP組呼吸機使用時間分別為（77.75±5.56）h和（85.53±4.90）h，nIPPV組明顯少于nCPAP組，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.290，P<0.05）。nIPPV組重新插管上機發(fā)生例數(shù)2例（13.3%）明顯少于nCPAP組的8例（53.3%），比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表2 兩組治療前后心率、動脈血pH、PaCO2、PaO2、SpO2的比較（±s）

表2 兩組治療前后心率、動脈血pH、PaCO2、PaO2、SpO2的比較（±s）

*與同組治療前比較，P<0.01；△同一時間與nCPAP組，P<0.05

組別 觀察時間 心率（次/min） 動脈血pH PaCO2（mm Hg） PaO2（mm Hg） SpO2（%）nCPAP組（n=15） 治療前 172±10 7.15±0.13 58±13 45±5 90.6±1.3 4 h 后 153±12* 7.22±0.18* 50±8* 56±8* 92.0±1.8*12 h 后 146±8* 7.31±0.11* 45±10* 62±6* 95.0±1.5*24 h 后 123±9* 7.30±0.12* 44±6* 68±9* 97.0±1.7*nIPPV組（n=15） 治療前 176±11 7.12±0.11 56±16 42±4 89.8±1.8 4 h后 142±10*Δ 7.35±0.14*Δ 43±7*Δ 64±7*Δ 95.0±1.4*Δ 12 h后 130±6*Δ 7.42±0.16*Δ 37±8*Δ 69±8*Δ 97.0±1.9*Δ 24 h后 120±12*Δ 7.42±0.15*Δ 37±10*Δ 76±10*Δ 99.0±1.3*Δ

3 討論

毛細支氣管炎患兒多發(fā)于2歲以下，多數(shù)在6個月以內(nèi)，常為首次發(fā)作，本組入選的患兒均為6個月以內(nèi)的小嬰兒。喘憋和肺部哮鳴音為其突出表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為下呼吸道梗阻癥狀，出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，出現(xiàn)口周及口唇發(fā)紺、呼吸淺快、心率快，重度者可有PaO2降低，PaCO2升高。重癥患兒由于存在呼吸肌疲勞，經(jīng)氧療全身應用糖皮質(zhì)激素霧化吸痰等藥物治療后，病情仍會繼續(xù)惡化，常可出現(xiàn)呼吸衰竭力衰竭意識障礙等嚴重并發(fā)癥，及時予輔助機械通氣治療十分必要。nIPPV是在nCPAP的基礎上，通過產(chǎn)生間歇升高的壓力，增加平均氣道壓和潮氣量，提高肺容量，支持肺泡復張，從而起到改善肺部氧合功能的作用[3]。nIPPV模式不但明顯減少了有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，而且有效地防止肺泡萎陷，擴張小氣道，改善氧合，較nCPAP有更好的呼吸支持作用[4]。毛細支氣管炎患兒的病例生理過程和哮喘相似，目前無創(chuàng)通氣對臨床搶救治療重癥哮喘的作用逐漸得到肯定，有報道使用nIPPV治療哮喘取得了很好的療效[5]。在常規(guī)治療效果不佳的情況下使用無創(chuàng)呼吸機治療能迅速改善患者缺氧狀態(tài)和臨床癥狀。近年來，由于nIPPV較nCPAP并發(fā)癥降低，肺部氧合功能改善迅速，明顯減少經(jīng)氣管插管機械通氣、降低再次插管上機率[6]。本研究nIPPV組患兒采用SIMV+PEEP+PSV通氣模式，采用小潮氣量，符合允許性高碳酸血癥的通氣策略及近年所推薦的肺保護策略[7]。本組研究中nIPPV組患兒心率、經(jīng)皮氧飽和度、二氧化碳分壓等使用4 h后即有明顯改善，療效優(yōu)于對照組；12 h后改善更明顯，且再次氣管插管機械通氣率較nCPAP組明顯下降。能夠早期改善重癥毛細支氣管炎發(fā)作患兒的病情，可能是由于PEEP的使用增加了呼氣時的經(jīng)呼吸道壓，產(chǎn)生了機械性支氣管擴張作用，因此有利于呼氣時的氣體排出；還可使通氣不良而萎縮的肺小葉膨脹，降低呼吸道阻力，改善肺的順應性，減少呼吸功，改善通氣血流比值。另外，毛細支氣管炎患兒由于呼吸道阻塞引起氣流受限，產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，而聯(lián)合通氣能夠抵消此內(nèi)源性PEEP ，減少吸氣肌負荷，改善呼吸肌疲勞減輕氧耗，使無創(chuàng)通氣治療達到理想效果[8]。由于小嬰兒呼吸系統(tǒng)的特點，患毛細支氣管炎時，上皮細胞壞死和周圍淋巴細胞浸潤，黏膜下充血、水腫和腺體增生，使用機械通氣時應盡量避免氣管插管，無創(chuàng)通氣時在做好霧化吸痰，防止痰液堵塞的同時，更便于患者管理，對患兒的氣道損害小。NIPPV治療呼吸衰竭患兒可減慢心率和呼吸頻率，緩解呼吸困難，糾正發(fā)紺，減少氣管插管和氣管切開有創(chuàng)機械通氣的使用率[9]。有研究顯示nIPPV有助于病情的盡早改善，并可降低危重患者的病死率[10]。

綜上所述，合理應用nIPPV配合常規(guī)藥物治療毛細支氣管炎合并呼吸衰竭患兒較nCPAP有助于減緩病情惡化，提高療效。nIPPV是一種安全的搶救重癥毛細支氣管炎患兒的有效方法。由于本研究病例數(shù)較少，尚有待于擴大樣本量進行更深入的研究，為重癥毛細支氣管炎患兒的治療提供更好的方法。

[1]沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：265-266.

[2]趙祥文，樊尋梅，魏克倫，等.兒科急診醫(yī)學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：497-502.

[3]Kieran E A，Walsh H，O'Donnell C P F.Survey of nasal continuous positive airways pressure （NCPAP） and nasal intermittent positive pressure ventilation （NIPPV） use in Irish newborn nurseries[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2011，96（2）：156.

[4]Pantalitschka T，Sievers J，Urschitz M S，et al.Randomised crossover trial of four nasal respiratory support systems for apnoea of prematurity in very low birthweight infants[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2009，94（4）：245-248.

[5]袁方，張明軍，張建華，等.無創(chuàng)正壓通氣在重癥支氣管哮喘治療中的應用[J].實用兒科臨床雜志，2011，26（16）：1265-1267.

[6]史源，唐仕芳，沈潔，等.經(jīng)鼻間歇正壓通氣治療新生兒呼吸衰竭的隨機對照研究[J].中國循證兒科雜志，2009，6（4）：494-498.

[7]楊田軍，劉寶.允許性高碳酸血癥對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響[J].國際呼吸雜志，2011，31（2）：151-154.

[8]蔡瑩.支氣管哮喘患者應用無創(chuàng)正壓通氣的臨床探討[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4（3）：37.

[9]Sai Sunil Kishore M，Dutta S，Kumar P.Early nasal intermittent positive pressure ventilation versus continuous positive airway pressure for respiratory distress syndrome[J].Acta Paediatrica，2009，98（9）：1412-1415.

[10]Kao C C，Jain S，Guntupalli K K，et al.Mechanical ventilation for asthma：a 10-year experience[J].Journal of Asthma，2008，45（7）：552-556.