經(jīng)尿道鈥激光切除與電切治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的對(duì)照研究

狐斌斌 劉尚瑩 王東文 陳躍龍

膀胱腫瘤為常見(jiàn)的腫瘤之一，也是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2003-2007年我國(guó)膀胱腫瘤發(fā)病率水平按性別統(tǒng)計(jì)分別為男10.10/10萬(wàn)，女3.20/10萬(wàn)，且近年來(lái)膀胱腫瘤發(fā)病率呈增高趨勢(shì)[1]。2008年全球新發(fā)膀胱腫瘤386 300例，死亡150 200例[2]。按浸潤(rùn)程度，膀胱腫瘤分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤（Ta、Tis和T1）和肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤（T2以上）。其中，局限于黏膜（Ta和Tis）和黏膜下（T1）的非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤患者占75%～85%[3-4]。非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤分布以膀胱側(cè)壁和三角區(qū)多見(jiàn)，可單發(fā)也可多發(fā)。因腫瘤局限于尿路上皮基底膜以上，具有向膀胱腔內(nèi)生長(zhǎng)、低度惡性且容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，臨床上多采用簡(jiǎn)便、易重復(fù)施行的腔內(nèi)手術(shù)方法，即以經(jīng)尿道手術(shù)為主，并輔以膀胱內(nèi)化療藥物或免疫藥物灌注治療[4]。

近年來(lái)，隨著激光技術(shù)的發(fā)展，激光也越來(lái)越多地應(yīng)用

于泌尿系統(tǒng)尿路上皮腫瘤的治療中。筆者對(duì)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科2011年12月-2012年10月分別行經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤患者術(shù)中術(shù)后一些臨床指標(biāo)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 鈥激光組（HOLRBT組）：男24例，女6例；年齡44～82歲，平均62歲；腫瘤直徑0.5～4 cm，平均1.3 cm。電切組（TURBT組）：男22例，女8例；年齡50～74歲，平均61歲；腫瘤直徑0.5～3.5 cm，平均1.5 cm。每組患者均有腫瘤位于膀胱側(cè)壁。兩組在性別、年齡、腫瘤直徑等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理證實(shí)為尿路上皮腫瘤；（2）術(shù)后證實(shí)為NMIBT；（3）病理分期、分級(jí)明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中同時(shí)處理含明顯影響比較對(duì)比指標(biāo)的并發(fā)癥，如膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石等；（2）腫瘤分期T2以上；（3）應(yīng)用其他抗腫瘤治療；（4）術(shù)后未規(guī)律膀胱灌注治療。

1.3 治療方法

1.3.1 HOLRBT組 腰硬聯(lián)合麻醉，截石位。采用Versapulse Power Suite Holmium 100 W鈥激光設(shè)備，光纖550 μm，功率10～30 W。采用0.9%生理鹽水持續(xù)灌注。對(duì)于較小或較大但基底寬的腫瘤，在鈥激光綠色光誘導(dǎo)下燒灼瘤蒂或基底部，再處理黏膜下層及肌層；對(duì)于較大且蒂較小的腫瘤，先處理阻礙腫瘤基底部暴露的瘤體，瘤體切除完成后，吸出腫瘤組織，再用激光切除腫瘤基底部，直至暴露正常肌纖維為止。然后對(duì)腫瘤組織周?chē)?～2 cm以?xún)?nèi)的正常膀胱黏膜用激光進(jìn)行汽化，術(shù)畢對(duì)基底及創(chuàng)緣隨機(jī)活檢。

1.3.2 TURBT組 腰硬聯(lián)合麻醉，截石位。采用Conmed Sabre 2400設(shè)備。采用5%甘露醇注射液間斷沖洗。對(duì)于較小的腫瘤，從腫瘤基底部開(kāi)始電切至暴露肌層；對(duì)于較大的腫瘤，由暴露的瘤體逐層切至腫瘤基底部，直至暴露正常肌纖維為止。然后對(duì)腫瘤組織周?chē)?～2 cm以?xún)?nèi)的正常膀胱黏膜進(jìn)行電灼，術(shù)畢對(duì)基底及創(chuàng)緣隨機(jī)活檢。

1.3.3 術(shù)后膀胱灌藥 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)均給予膀胱灌藥化療，灌注藥物為表柔比星注射液（法瑪新）50 mg+0.9%生理鹽水50 mL，1次/周，連續(xù)8周，之后1次/月，連續(xù)10個(gè)月。每3個(gè)月復(fù)查1次膀胱鏡。隨訪(fǎng)時(shí)間12～22個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPASS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料如服從正態(tài)分布，以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；如不服從正態(tài)分布，以（M±QR）表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均一次完成，術(shù)后創(chuàng)面基底及創(chuàng)緣隨機(jī)活檢均未見(jiàn)腫瘤組織。兩組腫瘤6個(gè)月原位復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異；HOLRBT組術(shù)中閉孔神經(jīng)反射率、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯小于TURBT組（P<0.05），手術(shù)時(shí)間大于TURBT組（P<0.05）；TURBT組有19例出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，HOLRBT組無(wú)閉孔神經(jīng)反射，兩組均無(wú)膀胱穿孔；術(shù)后1年內(nèi)，HOLRBT組有1例原位復(fù)發(fā)，再次行HOLRBT及規(guī)律表柔比星注射液（法瑪新）膀胱灌注，至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)；TURBT組有2例原位復(fù)發(fā)，再次行TURBT及規(guī)律表柔比星注射液（法瑪新）膀胱灌注，至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。其余病例隨訪(fǎng)至今未見(jiàn)有 腫瘤復(fù)發(fā)。兩組術(shù)中術(shù)后指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中術(shù)后臨床指標(biāo)的比較

3 討論

自1966年P(guān)arsons[5]首先將激光應(yīng)用于泌尿外科領(lǐng)域以來(lái)，激光治療技術(shù)以其安全、簡(jiǎn)單、出血少等優(yōu)點(diǎn)獲得廣泛應(yīng)用，臨床效果滿(mǎn)意。近年來(lái)，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）一直是治療NMIBT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其也有不足之處，如術(shù)中、術(shù)后出血較多，易膀胱穿孔[6]，且不宜用于安裝心臟起搏器或支架植入的患者[7]。鈥激光和綠激光在膀胱腫瘤的治療中應(yīng)用較多[8]。

鈥激光（HO：YAG laser）采用稀有元素鈥同YAG水晶結(jié)合，激發(fā)產(chǎn)生脈沖式近紅外線(xiàn)光，激光2100 nm，可被水吸收，脈沖時(shí)間為0.25 ms，遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間1 ms，瞬間功率達(dá)10 kW，組織穿透深度小于0.5 mm，對(duì)周?chē)M織的熱損傷范圍小，有著優(yōu)秀的汽化切割效應(yīng)及止血能力[9]。鈥激光與電切治療NMIBT手術(shù)指征相同，即T2以?xún)?nèi)的膀胱尿路上皮腫瘤。兩者相比，鈥激光有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）操作簡(jiǎn)單，易掌握，穿透深度小，尤其適用于初學(xué)者；（2）出血少，手術(shù)視野清晰，利于術(shù)中操作，降低腫瘤漏切的可能，減少了術(shù)后沖洗時(shí)間。這是因?yàn)殁€激光的汽化作用使腫瘤的小血管在被切割的同時(shí)被封閉，使得術(shù)中、術(shù)后出血都少[10]；（3）沖洗液為等張溶液生理鹽水，避免了循環(huán)負(fù)荷過(guò)重、肺水腫等電切綜合征的發(fā)生；（4）鈥激光操作中無(wú)局部電流的產(chǎn)生，不會(huì)引起閉孔神經(jīng)反射，且組織穿透深度較淺，減少了膀胱穿孔的可能，且適合安裝心臟起搏器或支架植入的患者。而電切時(shí)電流為持續(xù)高頻正弦波，一般人體有高頻電流通過(guò)時(shí)并不產(chǎn)生沖擊感，對(duì)神經(jīng)無(wú)刺激作用，但其?；煊械皖l電流，會(huì)產(chǎn)生閉孔神經(jīng)反射，故增加了膀胱穿孔的可能性[11]；（5）因鈥激光穿透深度淺，相對(duì)于電切切割深度易掌握，且無(wú)需擔(dān)心閉孔神經(jīng)反射，故可切割深度較電切更深；（6）術(shù)后住院時(shí)間短，提示鈥激光較電切患者恢復(fù)快；（7）有主動(dòng)免疫效應(yīng)。范海濤等[12]認(rèn)為鈥激光為非接觸式汽化，在汽化的同時(shí)可破壞脫落的癌細(xì)胞，避免種植，且腫瘤細(xì)胞可作為抗原引起主動(dòng)免疫效應(yīng)，術(shù)后復(fù)發(fā)率低于電切組。本研究組兩組1年復(fù)發(fā)率未見(jiàn)明顯差異，甚至22個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)率仍未見(jiàn)明顯差異，可能與隨訪(fǎng)時(shí)間短、研究例數(shù)少有關(guān)，需進(jìn)一步考證；（8）可同時(shí)處理其他合并癥，如合并前列腺增生癥、膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石等[9]。

電切相對(duì)于鈥激光有如下優(yōu)勢(shì)：（1）切割腫物較鈥激光更容易，手術(shù)時(shí)間比鈥激光更短，對(duì)直徑較大、手術(shù)耐受性差的患者可選擇電切以減少手術(shù)時(shí)間；（2）切割后的創(chuàng)面整齊、美觀(guān)；（3）對(duì)于膀胱正后壁、膀胱頸口一些位置隱蔽、可視角狹小的腫瘤切割較鈥激光容易；（4）設(shè)備費(fèi)用較鈥激光便宜，利于臨床上技術(shù)的拓展[13]。

綜上所述，電切與鈥激光治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤療效均確切。鈥激光相對(duì)于電切具有操作簡(jiǎn)單、出血少、無(wú)閉孔神經(jīng)反射、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，為治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的選擇之一。兩者均有其優(yōu)勢(shì)及缺點(diǎn)，故可根據(jù)NMIBT患者的病情選擇手術(shù)方式，必要時(shí)兩者可結(jié)合使用。

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