臨床路徑在卵巢囊腫腹腔鏡手術(shù)全麻聯(lián)合硬膜外阻滯中的實(shí)施分析*

劉志剛

隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉是目前用于婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉最為常用的麻醉方法[1]。臨床路徑實(shí)施就是按照設(shè)計(jì)好的臨床路徑診療流程在臨床麻醉科室應(yīng)用。上個(gè)世紀(jì)90年代末以來，臨床路徑在美、歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家以及一些亞洲國(guó)家已得到廣泛推廣[2-4]，已有許多醫(yī)院應(yīng)用了臨床路徑，我國(guó)一些綜合性醫(yī)院所也開始采用臨床路徑[5-6]，該模式提出后很快就受到了國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)生和麻醉師的高度重視[2，7]。

本院于2011年6月-2013年6月對(duì)200例患者在術(shù)中實(shí)施臨床路徑手術(shù)麻醉，取得了良好臨床效果，筆者認(rèn)為采用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯通過臨床路徑方法，用于卵巢囊腫患者婦科腹腔鏡術(shù)患者的效果滿意，現(xiàn)將臨床體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月-2013年6月本院麻醉室收治的200例卵巢囊腫患者，所有患者均無并發(fā)癥且擬行腹腔鏡手術(shù)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組100例，年齡20～55歲，平均（32.6±6.5）歲，身高（161.6±8.2）cm，體重（50.6±10.6）kg，體表面積（1.57±0.19）m2，ASAI-Ⅱ級(jí)；臨床試驗(yàn)組100例，年齡21～56歲，平均（32.9±5.9）歲，身高（162.1±7.8）cm，體重（51.2±9.8）kg，體表面積（1.56±0.22）m2，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；兩組年齡、病情、體重等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)麻醉方法

1.2.1 對(duì)照組 采用隨機(jī)教育及傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理方法，麻醉采用靜吸復(fù)合麻醉方法。按傳統(tǒng)方法麻醉，術(shù)前30 min肌注阿托品、苯巴比妥鈉，入室后開放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)SBP、DBP、HR、ECG和SpO2，患者先行T8～9硬膜外穿刺置管，麻醉平面控制在T4～12之間。

1.2.2 臨床試驗(yàn)組 按如下步驟麻醉：（1）按照具體臨床路徑內(nèi)容進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全過程實(shí)施。麻醉方案由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)與患者溝通制定。（2）進(jìn)行健康宣教，讓患者在入院時(shí)對(duì)臨床路徑的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行充分了解，盡最大努力提高配合度。即麻醉采取全麻聯(lián)合硬膜外阻滯，麻醉的具體操作步驟：術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，魯米那0.1 g。試驗(yàn)組先行L2～3硬膜外穿刺置管，注入試驗(yàn)劑量2%利多卡因3 mL，待出現(xiàn)感覺阻滯平面后追加0.75%羅哌卡因5～8 mL，麻醉平面控制在T8～L4之間。

1.2.3 具體方法 兩組均采用咪唑安定0.1 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.08～0.12 mg/kg，靜脈誘導(dǎo)后氣管內(nèi)插管控制呼吸，異氟醚和丙泊酚20～30 mL/h靜脈泵注維持麻醉，手術(shù)過程中間斷靜脈注入維庫(kù)溴銨維持肌松和間斷靜注芬太尼鎮(zhèn)痛。其中試驗(yàn)組患者每隔50～60分鐘硬膜外追加0.75%羅哌卡因5～8 mL。兩組患者術(shù)畢用新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗，清醒后拔管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 在患者出院時(shí)進(jìn)行問卷調(diào)查，分析兩組患者治療效果有無差別。觀察麻醉時(shí)間、麻醉用藥費(fèi)用和患者臨床滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較 臨床試驗(yàn)組的麻醉時(shí)間縮短，麻醉費(fèi)用降低，蘇醒時(shí)間縮短，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組觀察指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組觀察指標(biāo)的比較（±s）

組別 麻醉時(shí)間（h）麻醉費(fèi)用（元）蘇醒時(shí)間（h）臨床試驗(yàn)組（n=100） 2.1±0.5 285.6±43.7 0.3±0.08對(duì)照組（n=100） 2.9±0.8 457.3±60.8 0.6±0.09 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組滿意度比較 與對(duì)照組相比，臨床試驗(yàn)組滿意度有大幅度提高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組滿意度比較

3 討論

臨床路徑是近幾年發(fā)展起來的一種新型的醫(yī)療質(zhì)量管理方法，它主要優(yōu)點(diǎn)是在于可以縮短患者平均住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用[1-4]，目前臨床醫(yī)生按照臨床路徑更加科學(xué)、更加合理、更加符合患者的需求來改進(jìn)路徑是對(duì)臨床路徑流程不斷地進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化組合，本院麻醉室和外科醫(yī)生探索臨床路徑在基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用，也為臨床治療提供了基層醫(yī)院中卵巢囊腫腹腔鏡手術(shù)的新模式[2-3]，實(shí)施臨床路徑使整個(gè)住院的過程醫(yī)生與患者銜接緊密，充分體現(xiàn)了本院以患者為中心的個(gè)性化、人性化服務(wù)理念[5-7]。因此，在臨床上具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

筆者認(rèn)為目前腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但是它對(duì)人體的生理機(jī)能，特別是對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)有明顯的影響。從而增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)及麻醉管理上的難度，卵巢囊腫患者很容易常合并心、肺、肝、腎和內(nèi)分泌等系統(tǒng)的疾病[8-10]，故對(duì)這類患者的麻醉處理，保證卵巢囊腫患者呼吸和循環(huán)平穩(wěn)至關(guān)重要。因此，要求對(duì)卵巢囊腫患者麻醉誘導(dǎo)迅速，鎮(zhèn)靜充分與完善，麻醉術(shù)中用藥量少，術(shù)畢卵巢囊腫患者蘇醒迅速完全。因此，對(duì)卵巢囊腫患者的腹腔鏡手術(shù)，應(yīng)該選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ǎ詼p輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，維持循環(huán)功能的穩(wěn)定[11-13]。

硬膜外麻醉能夠阻滯交感傳出神經(jīng)末梢使其釋放去甲腎上腺素減少，從而降低交感神經(jīng)緊張性，減慢心率，同時(shí)擴(kuò)張外周血管，減少心肌做功及氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)，可以明顯減少切口、氣腹及術(shù)中外周傷害性刺激向神經(jīng)中樞的傳導(dǎo)，使全麻用藥量明顯減少，患者蘇醒快，并且患者清醒后術(shù)區(qū)無疼痛，減輕了拔管時(shí)因傷口疼痛、清醒后躁動(dòng)所致的心血管反應(yīng)[13-14]。但術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)麻醉監(jiān)測(cè)，防止因鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用減少而發(fā)生術(shù)中知曉。本手術(shù)從本臨床路徑組患者麻醉時(shí)間、麻醉費(fèi)用、麻醉蘇醒時(shí)間、滿意度等指標(biāo)分析的結(jié)果可以看出，臨床路徑的確能明顯縮短卵巢囊腫患者的平均麻醉時(shí)間，降低麻醉費(fèi)用，而硬膜外加全麻不僅可顯著減少卵巢囊腫患者全麻藥的用量，有利于對(duì)卵巢囊腫患者的應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)的調(diào)控，且術(shù)后清醒完全，還可進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)預(yù)防卵巢囊腫患者的高血壓和相關(guān)并發(fā)癥有益，不失為卵巢囊腫患者腹腔鏡手術(shù)較為安全的麻醉方法[15-17]。

實(shí)施臨床路徑使整個(gè)住院的過程銜接緊密，在麻醉過程中實(shí)施臨床路徑可明顯縮短麻醉時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力和負(fù)擔(dān)，能大幅度提升醫(yī)護(hù)質(zhì)量，和諧醫(yī)患關(guān)系[9-12]。全麻復(fù)合硬膜外麻醉不僅滿足手術(shù)的要求又能使患者盡早清醒、盡早拔管，有助于卵巢囊腫患者的手術(shù)后恢復(fù)[16-17]。本文使用全麻復(fù)合硬膜外麻醉用于婦科卵巢囊腫腹腔鏡手術(shù)，由于在患者臨床路徑的使用，進(jìn)一步促進(jìn)了基層醫(yī)院醫(yī)患交流，提高了患者對(duì)基層醫(yī)院的滿意度，貫徹了以患者為中心的臨床與護(hù)理思想，卵巢囊腫患者普遍比較滿意，因此，值得在婦科卵巢囊腫腹腔鏡手術(shù)中推廣。

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