MRCP在肝外膽管梗阻中的診斷價值

劉建民 楊林 劉鑫 江山岳

目前診斷膽總管狹窄的方法包括B超、螺旋CT、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）等[1-2]。B超檢查對膽總管狹窄的診斷價值有限；CT檢查則難以顯示侵犯范圍以及等密度或低密度結(jié)石所致狹窄[3-4]。磁共振胰膽管成像（MRCP）不需造影劑即能較好地反映膽胰系統(tǒng)解剖關(guān)系和病理變化，所得的膽胰管顯影圖像也并不比ERCP差[5-7]。同時，這種診斷方式還具有操作簡單、安全性高、無創(chuàng)傷性、三維成像等優(yōu)點，因此在國內(nèi)外得到了廣泛的應(yīng)用，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年5月-2013年5月本院收治的22例肝外膽管梗阻患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)B超、內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）檢查或經(jīng)手術(shù)及病理組織等檢查確診。本組患者中男14例，女8例；年齡30～66歲，平均（47.56±3.11）歲；16例良性梗阻，包括2例慢性胰腺炎伴胰腺結(jié)石和14例膽管炎，且有4例患者合并膽管結(jié)石；另外6例患者經(jīng)影像征像表現(xiàn)為惡性梗阻中膽管癌4例，壺腹癌1例，胰腺癌1例?；颊呷朐簳r均表現(xiàn)出不同程度的腹痛、黃疸，部分伴有發(fā)熱。

1.2 方法 本次MRCP檢查使用的儀器為日立公司Aperto 0.35 T磁共振掃描儀。囑患者在檢查前4 h禁食禁飲。具體檢查步驟為：先行腹部常規(guī)快速自旋回波（fast spin echo，F(xiàn)SE）的橫斷面T1加權(quán)像（T1WI）、T2加權(quán)像（T2WI）及冠狀面T2WI掃描。MRCP以常規(guī)橫軸面T2加權(quán)圖像（T2WI）定位，作單次激發(fā)快速自旋回波序列（SSFSE）掃描，層數(shù)為40，重復(fù)時間（TR）為4286 ms，層間角為6°～8°，回波時間（TE）為975 ms，層厚為3.0 mm，視野（field of view ，F(xiàn)OV）為320 mm，單次激發(fā)，矩陣為256×256，同時采用呼吸門控技術(shù)，完成掃描之后進行二維重建以獲得MRCP圖像。將所得的圖像傳送至工作站。

2 結(jié)果

2.1 良性膽管梗阻的MRCP表現(xiàn) 本次研究結(jié)果顯示，在16例良性膽管梗阻患者中，14例為慢性膽管炎，其中12例膽總管中上段表現(xiàn)為均勻?qū)ΨQ的擴張，邊緣光整，下段表現(xiàn)為典型的移行性逐漸狹窄（圖1）；1例膽總管中上段表現(xiàn)為不均勻性擴張，但下段仍呈逐漸狹窄表現(xiàn)；1例肝內(nèi)膽管、膽總管中上段及胰管輕度擴張，膽總管下段管壁不均勻增厚，斷端表現(xiàn)為突然截斷，MRCP誤診為胰腺癌，手術(shù)證實為慢性炎性膽管狹窄。2例慢性胰腺炎伴胰管結(jié)石的患者，MRCP顯示胰管呈串珠樣擴張，內(nèi)有多數(shù)低信號結(jié)節(jié)（結(jié)石），伴肝內(nèi)外膽管輕度擴張，擴張的膽管均勻?qū)ΨQ，膽總管下段呈逐漸狹窄。

圖1 慢性膽管炎MRCP影像圖

圖2 惡性膽管梗阻MRCP影像圖（膽管癌）

圖3 膽總管下端結(jié)石并膽總管下段癌MRCP影像圖

2.2 惡性膽管梗阻的MRCP表現(xiàn) 在本組中共有6例惡性膽管梗阻患者，其中4例為膽管癌，根據(jù)MRCP檢查結(jié)果可以將梗阻水平、范圍及形態(tài)清晰的顯示出來。其中4例梗阻平面以上膽總管及肝內(nèi)膽管呈均勻擴張，膽總管梗阻處管壁均呈現(xiàn)不均勻性管腔狹窄以及邊緣不規(guī)則，部分圖像顯示突然截斷（圖2、圖4）；1例MRCP顯示膽總管表現(xiàn)均勻?qū)ΨQ的擴張，但由于梗阻部膽管呈現(xiàn)逐漸狹窄，而誤診為炎性狹窄（圖3）。1例患者為壺腹癌，其臨床表現(xiàn)主要是在十二指腸乳頭處膽總管下端突然截斷，而在近端的膽總管卻出現(xiàn)明顯的擴張；1例為胰腺癌，MRCP顯示膽總管及胰管均出現(xiàn)擴張的樣式，并且在狹窄部管腔突然截斷（圖4）。有1例出現(xiàn)“軟藤征”（圖5）。

2.3 MRCP檢查總體情況 本組調(diào)查結(jié)果顯示，通過MRCP檢查，所有患者的膽管梗阻部位均能準(zhǔn)確顯示，定位準(zhǔn)確率100%。單純MRCP定性良性梗阻15例準(zhǔn)確，準(zhǔn)確率為93.7%；惡性梗阻有5例定性診斷準(zhǔn)確，準(zhǔn)確率為83.3%；MRCP鑒別良、惡性膽管梗阻共計20例定性準(zhǔn)確，準(zhǔn)確率為91%。

3 討論

MRCP具有操作簡單、安全性高、無創(chuàng)傷性、三維成像等優(yōu)點，它能夠多角度、全方位的全面顯示肝內(nèi)外膽管形態(tài)的特點，從而為臨床醫(yī)師的診斷提供更加直觀、清晰、全面、整體的、連續(xù)的影像資料，能夠非常準(zhǔn)確的判斷梗阻的部位、形態(tài)及病變的范圍[8-10]。隨著科學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展與提高，這一技術(shù)愈加成熟，目前還可鑒別絕大部分良、惡性膽管梗阻和明確梗阻的病因。

圖4 胰腺癌MRCP影像圖

圖5 惡性膽管梗阻MRCP影像圖（膽管癌）

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，MRCP能夠比較準(zhǔn)確的判斷膽管梗阻的位置，22例良、惡性病變所致膽管梗阻的定位診斷準(zhǔn)確率達100%，與文獻報道[1]相符；在定性的診斷中，MRCP的定性診斷敏感性高達83.3%、93.7%，但存在較大的波動性。在良性膽管梗阻的診斷結(jié)果顯示，其臨床表現(xiàn)主要是狹窄段膽管均勻?qū)ΨQ，管腔表現(xiàn)為移行性逐漸狹窄，有時呈現(xiàn)典型的“鳥嘴樣”改變[2]；膽總管輕、中度擴張，管壁光滑柔和。在良性或者惡性的判斷上課根據(jù)受累段膽總管的均勻性、管壁、僵硬、狹窄處管腔、擴張情況等等[3-4]，當(dāng)然這只是參考依據(jù)，而不能以此確診。在診斷上還需要仔細分析肝內(nèi)膽管及分支擴張的形態(tài)，膽囊是否擴大，還要結(jié)合MRI其他序列（如橫斷面T1WI、T2WI序列連續(xù)層面的仔細觀察等），特別是橫斷面T1WI增強序列及患者臨床資料進行整合分析，才能提高定性診斷的準(zhǔn)確率。

而“軟藤征”也是診斷膽管癌的重要征象，多屬惡性梗阻性病變，但并非膽管癌所特有[11]?！败浱僬鳌钡某霈F(xiàn)條件一般有兩個方面，第一是機體肝外膽管出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的梗阻，提高了肝內(nèi)膽管的壓力，導(dǎo)致發(fā)生“軟藤征”；第二個方面是因為肝內(nèi)膽管大小分支管壁柔軟，存在不同程度的彈性。因此不管患者的梗阻屬于良性還是惡性，在檢查過程中均會出現(xiàn)“軟藤征”。臨床研究表明，膽管的柔軟度與彈性和膽系感染的輕重、病程的長短密切相關(guān)。如果患者為惡性梗阻且病情發(fā)展很快，則可以看到較多的“軟藤征”；急性良性梗阻早期肝內(nèi)膽管仍可保持柔軟與彈性，“軟藤征”亦可見；但惡性梗阻時出現(xiàn)“軟藤征”的同時，伴有膽管壁不規(guī)則增厚及僵硬幾率明顯增高。

但MRCP檢查也有其局限性，MRCP檢查雖然能夠清晰顯示膽管管腔的形態(tài)，但對管腔狹窄的程度及形態(tài)的細節(jié)分析較為困難，MRCP所顯示管腔的狹窄程度取決于管腔內(nèi)液體的量及流動的速度與方向，因而出現(xiàn)明顯的狹窄夸大效應(yīng)[12]；如不能清楚顯示胰管分支，對胰膽管的微細結(jié)構(gòu)顯示不佳，故微小結(jié)石易漏診，對輕度狹窄不敏感；同時，盡管依據(jù)管腔狹窄的形態(tài)學(xué)改變特點，MRCP檢查在大多數(shù)情況下能夠做出準(zhǔn)確的定位及定性診斷，但由于MRCP檢查不能反映膽管壁本身和管腔外的異常，因而不能觀察及反映病變向腔外侵犯的程度以及遠隔臟器有無轉(zhuǎn)移等情況；再加上有時膽管管腔改變?nèi)狈μ禺愋裕瑔慰縈RCP檢查易造成假陽性和假陰性的錯誤診斷。此外，在惡性膽管梗阻中MRCP檢查對胰頭癌、壺腹癌及膽總管下段癌的鑒別較為困難。

因此，需要結(jié)合橫斷面的MR序列（如T2WI，T1WI，特別是橫斷位T1WI增強成像序列）來全面反映膽管管腔、管壁和腔外異常，綜合判斷膽道梗阻的性質(zhì)及惡性腫瘤的來源。

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