早期綜合干預(yù)對發(fā)育臨界兒神經(jīng)心理發(fā)育的影響

劉小英 楊梅鳳 寇海燕 劉文龍

發(fā)育臨界兒是由于影響發(fā)育的高危因素導(dǎo)致的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙為主要表現(xiàn)的一組高危兒[1]。在影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的高危因素的影響下，一部分高危兒存在神經(jīng)精神發(fā)育偏離的異常表現(xiàn)，如運動、語言和認(rèn)知功能落后、感知覺障礙、肌張力和姿勢異常等，明顯與正常嬰幼兒的發(fā)育不同，但尚不符合神經(jīng)精神發(fā)育遲滯或腦性癱瘓診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照三態(tài)分布規(guī)律，這些小兒處于健康高危兒和發(fā)育障礙/腦損傷患兒之間的狀態(tài)，為了診斷和醫(yī)學(xué)干預(yù)的需要，筆者將其統(tǒng)稱為“發(fā)育臨界兒（developmental borderline children，DBC）”，以別于健康高危兒和其他高危兒[1]。由于嬰兒腦的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育不完善，未成熟腦的代償性和可塑性強(qiáng)，其早期臨床表現(xiàn)模糊或不典型，使早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷困難，反之，如果能早期診斷，早期對發(fā)育臨界兒進(jìn)行綜合性干預(yù)措施，腦功能有望得到最大程度的恢復(fù)，從而避免中樞性發(fā)育障礙或腦損傷后遺癥和殘疾的發(fā)生[1]。本研究對發(fā)育臨界兒進(jìn)行了早期綜合干預(yù)，并取得了良好的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月-2012年6月在廈門市婦幼保健院兒童保健科體檢篩查出的總發(fā)育商（develop-ment quotient，DQ）為70～85分的0～6歲發(fā)育臨界兒100例為研究對象。發(fā)育臨界兒系中樞性運動功能落后，或有肌張力和反射異常、姿勢異常等，發(fā)育臨界兒符合文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT、眼底TSH和腦電圖等實驗室檢查排除先天性遺傳疾病和畸形、染色體病變、代謝性疾病、反復(fù)抽搐病史以及已明確診斷的腦性癱患者。將研究對象按照隨機(jī)數(shù)字表法隨分為干預(yù)組和對照組。干預(yù)組50例，男29例，女21例，月齡3～24個月，平均（11.38±6.41）個月；對照組50例，男28例，女22例，月齡3～24個月，平均（9.82±5.85）個月。兩組發(fā)育臨界兒性別、年齡、異常行為分布、干預(yù)前發(fā)育商（DQ）值等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在接受傳統(tǒng)以體檢為主的保健的基礎(chǔ)上，給予常規(guī)的早期教育指導(dǎo)。對兒童家長進(jìn)行科學(xué)的養(yǎng)育知識教育，免費發(fā)送自編《0-3歲嬰幼兒發(fā)育與潛能開發(fā)簡明表》，參考《0-3歲最佳的人生開端》[3]。指導(dǎo)嬰兒做按摩、體操和主動運動訓(xùn)練。定期體檢，但未接受系統(tǒng)的早期綜合干預(yù)。具體觀察時間為6個月。

1.2.2 干預(yù)組 除了同對照組的接受傳統(tǒng)以體檢為主的保健、給予常規(guī)的早期教育指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，還進(jìn)行了早期綜合干預(yù)。具體的早期綜合干預(yù)內(nèi)容為：（1）通過個別指導(dǎo)方式或小型家長會，給家長講解早期干預(yù)重要性、嬰幼兒運動和智力發(fā)育規(guī)律、喂養(yǎng)護(hù)理和常見病防治等知識。（2）從患兒的實際情況和評估結(jié)果出發(fā)，根據(jù)兒童神經(jīng)發(fā)育規(guī)律，在智能發(fā)育的5個方面（粗大運動、精細(xì)動作、語言、認(rèn)知能力或適應(yīng)性行為、個人-社會交往）確定需要進(jìn)行教育和訓(xùn)練的內(nèi)容，擬定相應(yīng)的早期綜合干預(yù)方案。（3）采取個別化教育和訓(xùn)練，輔以集體活動，每次30 min，每周2次。由筆者所在醫(yī)院的專業(yè)訓(xùn)練人員進(jìn)行全面早期干預(yù)（包括認(rèn)知、語言、交往能力和情感等）[4]，在此基礎(chǔ)上重點進(jìn)行運動訓(xùn)練，如全身按摩和被動體操，并按照嬰兒運動發(fā)育規(guī)律做俯臥抬頭、拉坐、翻身、爬、站和走的主動運動訓(xùn)練。（4）制定家庭訓(xùn)練計劃，每次個別教育訓(xùn)練后，指導(dǎo)家長正確的訓(xùn)練方法，并進(jìn)行家庭鞏固練習(xí)，于下次訓(xùn)練之前反饋家庭訓(xùn)練情況，及時針對患兒的實際情況進(jìn)行調(diào)整。（5）出現(xiàn)姿勢異常、運動落后者做相應(yīng)的重點康復(fù)訓(xùn)練，主要采取神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)療法如Vojta法、上田法等，進(jìn)行頭部控制、協(xié)調(diào)翻身、坐位保持、爬行及糾正異常肌張力訓(xùn)練，以改善發(fā)育偏離和異常，促進(jìn)正常發(fā)育進(jìn)程。具體的早期綜合干預(yù)時間為6個月，由本院的兒童行為發(fā)育科的醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)的早期綜合干預(yù)。

1.3 效果評價 由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)生作為調(diào)查員，對兩組發(fā)育臨界兒于干預(yù)前和干預(yù)6個月后，分別采用首都兒科研究所與中國科學(xué)院心理研究所合作編制的《0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查表》進(jìn)行測評，使用北京駿鋒旭成科技有限公司提供的0～6歲小兒五項神經(jīng)心理發(fā)育測查軟件處理測試數(shù)據(jù)。系統(tǒng)量表分五大能區(qū)：大運動、精細(xì)運動、適應(yīng)能力、語言和社交行為，項目測查總數(shù)211項，分為28個年齡組，用發(fā)育商（DQ）評價。兩組隨訪測評率達(dá)100%。按照我國傳統(tǒng)4級療效評定標(biāo)準(zhǔn)[5]，結(jié)合患兒本身運動發(fā)育順序的提高程度和異常姿勢與肌張力的改善及智力的提高進(jìn)行自身評定?；局斡喊l(fā)育順序達(dá)到正?；蚧菊?，異常姿勢消失，肌張力改善，肢體運動功能對稱，活動自如，智力正常，反應(yīng)能力強(qiáng)，語言清晰。顯效：發(fā)育順序趨向正常，異常姿勢未完全消失，肌張力改善不完全，肢體屈伸運動中有一過性停頓，反應(yīng)能力尚好，智力有所提高。有效：發(fā)育順序有一定提高，肌張力有改善，肢體運動功能及姿勢較治療前有進(jìn)步，仍在控制中，智力稍有進(jìn)步。無效：治療前后無明顯變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入計算機(jī)后應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行兩獨立樣本的t檢驗和 字2檢驗等處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組發(fā)育臨界兒干預(yù)前神經(jīng)心理發(fā)育差異 干預(yù)組干預(yù)前的發(fā)育商（DQ）、大運動、精細(xì)運動、適應(yīng)能力、語言和社交行為方面與對照組干預(yù)前的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組發(fā)育臨界兒干預(yù)6個月后神經(jīng)心理發(fā)育差異 干預(yù)組干預(yù)后的發(fā)育商（DQ）、大運動、精細(xì)運動、適應(yīng)能力、語言和社交行為方面較對照組有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.3 兩組發(fā)育臨界兒臨床療效評估 干預(yù)組總有效率達(dá)92%，明顯高于對照組的總有效率60%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=14.035，P<0.01）。見表3。

表1 兩組發(fā)育臨界兒干預(yù)前的神經(jīng)心理發(fā)育評分比較（±s）分

表1 兩組發(fā)育臨界兒干預(yù)前的神經(jīng)心理發(fā)育評分比較（±s）分

組別 DQ 大運動 精細(xì)動作 適應(yīng)能力 語言 社交行為干預(yù)組（n=50）79.06±4.63 84.84±11.90 75.92±9.44 82.06±9.82 78.50±8.56 78.60±13.80對照組（n=50）80.38±4.55 79.46±16.92 75.72±10.89 81.14±11.80 83.08±15.29 83.62±11.70 t值 1.438 1.839 0.098 0.424 1.848 1.962 P值 0.154 0.069 0.922 0.673 0.068 0.053

表2 兩組發(fā)育臨界兒干預(yù)6個月后的神經(jīng)心理發(fā)育評分比較（±s）分

表2 兩組發(fā)育臨界兒干預(yù)6個月后的神經(jīng)心理發(fā)育評分比較（±s）分

組別 DQ 大運動 精細(xì)動作 適應(yīng)能力 語言 社交行為干預(yù)組（n=50）94.46±10.43 99.74±14.74 91.98±14.89 100.74±14.46 92.36±16.37 89.66±14.67對照組（n=50）84.82±8.29 88.18±14.16 80.98±11.23 88.44±11.54 82.84±13.99 83.04±14.47 t值 5.116 3.999 4.170 4.702 3.126 2.272 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.002 0.025

表3 兩組發(fā)育臨界兒臨床療效評估

3 討論

近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及新生兒重癥治療技術(shù)的提高，新生兒死亡率逐年下降，但圍產(chǎn)期腦損傷發(fā)病并非同步下降。早產(chǎn)、低體重兒、多胎兒及重度窒息兒雖經(jīng)搶救成活，卻留下腦損傷致神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致腦性癱瘓、智力低下、癲癇和感知覺異常、行為異常以及智能障礙[6-7]。嬰幼兒處于神經(jīng)系統(tǒng)迅速發(fā)育階段，各種異常和正常姿勢反射可交互出現(xiàn)，為早期和超早期發(fā)現(xiàn)與干預(yù)帶來一定困難[8]。

發(fā)育臨界兒發(fā)育中的中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性，使腦損傷后能得到一定程度的功能恢復(fù)。人腦中神經(jīng)細(xì)胞增殖期是從妊娠3個月至生后1歲，過了此時期，神經(jīng)細(xì)胞不再復(fù)制或再生，而維持神經(jīng)細(xì)胞的營養(yǎng)、傳導(dǎo)等支持細(xì)胞的增殖是從妊娠后期延續(xù)至生后2歲。如果腦受損傷，通過早期豐富的環(huán)境刺激和功能訓(xùn)練，大腦可重組其功能[9-11]。有研究表明，0～3歲時期是神經(jīng)發(fā)育最快、可塑性最強(qiáng)的時期，是對患兒進(jìn)行早期干預(yù)的黃金時期，在這期間對患兒進(jìn)行早期綜合性干預(yù)，可以顯著改善患兒的發(fā)育狀況[12-13]。臨床上因患兒早期癥狀不突出未及時給予訓(xùn)練的現(xiàn)象較普遍，且存在認(rèn)識誤區(qū)，如針對頭軟、雙下肢無力誤診為“缺鈣”予盲目補(bǔ)鈣；或認(rèn)為系發(fā)育的個體差異致家長觀望等待，延誤了患兒神經(jīng)行為發(fā)育敏感期的有效干預(yù)；或過早盲目診斷為“腦性癱瘓”致患兒家庭蒙上陰影。為了避免中樞性發(fā)育障礙或腦損傷后遺癥和殘疾的發(fā)生，在早期進(jìn)行有效的干預(yù)性治療尤為重要。

本文通過6個月干預(yù)后兩組評估結(jié)果的比較表明，干預(yù)組干預(yù)后的發(fā)育商（DQ）、大運動、精細(xì)運動、適應(yīng)能力、語言和社交行為方面較對照組有明顯提高，干預(yù)后干預(yù)組大部分患兒的運動和智能發(fā)育達(dá)到或接近正常水平，干預(yù)組總有效率達(dá)92.00%，明顯高于對照組的總有效率60.00%，說明早期綜合干預(yù)能有效促進(jìn)發(fā)育臨界兒運動和智能的發(fā)育。對發(fā)育臨界兒早期給予綜合干預(yù)是非常重要的。因此，在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行強(qiáng)化式的早期干預(yù)是重要的，可以針對患兒比較突出的問題進(jìn)行矯正。但是在醫(yī)院中的教育和訓(xùn)練畢竟是短時間的強(qiáng)化訓(xùn)練，大量的、長期的訓(xùn)練還要依靠家長在家庭中進(jìn)行。把醫(yī)院和家庭相結(jié)合，充分發(fā)揮家長在早期干預(yù)中的主動作用，是獲得早期干預(yù)效果的重要途徑。另外通過對照組干預(yù)前后比較，筆者發(fā)現(xiàn)部分患兒僅通過家庭干預(yù)也可恢復(fù)正常水平，嬰幼兒早期發(fā)育異常隨著神經(jīng)生長發(fā)育日漸成熟，部分癥狀較輕者尚有自我修復(fù)的可能。應(yīng)在短時間內(nèi)動態(tài)監(jiān)測其發(fā)育進(jìn)程和變化，重視家庭指導(dǎo)和訓(xùn)練，避免過治。發(fā)育臨界兒是一群最易被忽略的群體，因其可能預(yù)示患兒遠(yuǎn)期運動智能損害，而目前對發(fā)育臨界兒的定義尚無更嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)育障礙總要通過行為表現(xiàn)出來，因此，對發(fā)育臨界兒實施以預(yù)防干預(yù)為主的前攝性保健，既可避免延遲治療，影響預(yù)后，又可做到對高危兒的管理有的放矢，避免大范圍干預(yù)，及時干預(yù)可起事半功倍之效[14-16]。

通過臨床早期干預(yù)的發(fā)育臨界兒，真正演變成腦型癱瘓的概率并不大，然其伴隨障礙如語言遲緩、認(rèn)知障礙、智力落后隨年齡的增長有突出趨勢[17]，由于此次觀察期僅為6個月，對遠(yuǎn)期效果尚有待進(jìn)一步的觀察研究，通過早期干預(yù)，是否真正做到體智健康，有待兒科臨床更進(jìn)一步全方位予以關(guān)注和研究。

目前，臨床上因患兒早期癥狀不突出未及時給予干預(yù)的現(xiàn)象較普遍，延誤了患兒神經(jīng)行為發(fā)育敏感期的有效干預(yù)。因此建立一套完善的腦發(fā)育臨界兒篩查與康復(fù)治療管理流程，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，能促進(jìn)腦發(fā)育臨界兒的健康成長[18]。本文中，通過對來兒童保健門診體檢的0～3歲嬰幼兒，在接受傳統(tǒng)的以體檢為主的保健模式基礎(chǔ)上接受神經(jīng)心理行為評估，早期篩查出發(fā)育臨界兒，進(jìn)行早期干預(yù)，取得了較好的效果。目前國內(nèi)也有關(guān)于在兒童保健中引入神經(jīng)心理行為評估與干預(yù)方面的研究[19-20]，各種研究數(shù)據(jù)表明，在兒童保健中引入神經(jīng)心理行為評估與干預(yù)的效果十分明顯，可以使兒童的發(fā)育情況更加理想，可以在健康保健的過程中對每位兒童的神經(jīng)心理發(fā)育狀態(tài)有更加全面的了解，使出現(xiàn)神經(jīng)心理發(fā)育問題的比率進(jìn)一步降低。對于未來的展望，筆者希望各地婦幼保健管理機(jī)構(gòu)能引起足夠重視，在健全的兒童保健三級網(wǎng)絡(luò)中，實施有效的兒童神經(jīng)心理發(fā)育監(jiān)測及保健管理模式，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)發(fā)育偏離或落后兒童，減輕傷殘，預(yù)防腦癱，為家庭和社會減輕負(fù)擔(dān)。

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