連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛在孕中期妊娠引產(chǎn)中的應(yīng)用

黃媛 李晴宇 胡奕芳 王建華

近年來，隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人們生活方式有了很大的變化，我國的醫(yī)療技術(shù)也得到了長足的發(fā)展，這使得婦產(chǎn)科中產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的概率也在大大增加[1]。臨床上，一些理想的麻醉藥物在使用過程是必須對母嬰影響較小，起效快，能夠在產(chǎn)婦整個產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛，且用藥后不影響宮縮和產(chǎn)婦運動等。目前，在孕中期妊娠引產(chǎn)中，連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛被認為是鎮(zhèn)痛效果較好的麻醉方法之一[2]。為了探討連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛方式在孕中期妊娠引產(chǎn)中的麻醉效果，筆者對本院2010年11月-2013年5月接受治療的76例引產(chǎn)產(chǎn)婦資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對在本院自接受治療的76例引產(chǎn)產(chǎn)婦資料進行分析，產(chǎn)婦年齡23～41歲，平均（34.65±2.87）歲，孕周20～26周。根據(jù)不同的鎮(zhèn)痛方式，將引產(chǎn)婦分為兩組，每組產(chǎn)婦各38例，對照組經(jīng)產(chǎn)婦13例，初產(chǎn)婦25例，平均年齡（28.95±2.76）歲；試驗組經(jīng)產(chǎn)婦18例，初產(chǎn)婦20例，平均年齡（31.87±2.85）歲。所有產(chǎn)婦均為自愿要求結(jié)束妊娠?；颊邔κ中g(shù)方案均知情同意，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后進行。兩組患者年齡、入院時間等資料經(jīng)分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者來本院后，為了進一步對患者確診，醫(yī)護人員對患者進行細致的檢查，對于不能確診的患者可以進行輔助檢查，如心肺功能、體溫等[3]。

1.2.1 對照組 取力凡諾76 mg，注射于羊膜腔內(nèi)行引產(chǎn)術(shù)，不采取鎮(zhèn)痛措施[4]。

1.2.2 試驗組 準備工作與對照組一致，并為引產(chǎn)婦行鎮(zhèn)痛措施。宮縮發(fā)動宮口開大1 cm后，選擇L2～3或L3～4間隙穿刺，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺成功后，向頭置管3～4 cm，置管成功后使用2%利多卡因3 mL作為實驗劑量，5 min后，引產(chǎn)婦無全脊麻與局麻藥毒性反應(yīng)癥狀。將麻醉平面控制在T10以下，首次給藥為0.15%羅哌卡因劑量約為5～6 mL，此時對產(chǎn)婦生命體征變化情況進行觀察，5 min后，如果產(chǎn)婦生命體征表現(xiàn)平穩(wěn)且疼痛有效緩解、子宮收縮正常，表明鎮(zhèn)痛取得了較好的效果，連接電子鎮(zhèn)痛泵（PCEA），自控鎮(zhèn)痛藥物為0.15%的羅哌卡因+2 μg/mL的芬太尼混合液，速度控制在4 mL/h，追加量為2.5 mL，鎖定時間為20 min[5]。中期妊娠引產(chǎn)無需考慮胎兒安全，術(shù)中引產(chǎn)婦還可根據(jù)個體疼痛情況按自控鍵追加藥物，胎盤胎膜娩出后拔露出胎盤時，可在原來用藥的基礎(chǔ)上加注5 mL混合液，避免在刮宮時，引發(fā)產(chǎn)婦疼痛[6]。

1.3 觀察指標 試驗中，醫(yī)護人員要認真記錄產(chǎn)婦產(chǎn)后的出血量、產(chǎn)婦產(chǎn)程及時間、鎮(zhèn)痛起效時間等指標。醫(yī)護人員采用胎心監(jiān)護儀對產(chǎn)婦及胎兒心率進行嚴密監(jiān)測，然后醫(yī)院聘請專業(yè)人員對新生兒進行Apgar評分。觀察產(chǎn)婦的心率、懷孕周期、血氧飽和度、平均動脈壓、出血量及鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 搜集和記錄的數(shù)據(jù)全部采用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，以（±s）表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛起效時間和VAS評分比較 試驗組鎮(zhèn)痛起效時間長于對照組，試驗組在5、90 min時評分高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)程、產(chǎn)后出血、Apgar評分比較 試驗組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程和對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；試驗組產(chǎn)后出血量和對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；患者手術(shù)后，醫(yī)護人員對患者進行Apgar評分，試驗組評分高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組心率、懷孕周期、血氧飽和度、平均動脈壓比較 兩組心率、懷孕周期、血氧飽和度、平均動脈壓相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間和VAS評分比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間和VAS評分比較（±s）

組別 鎮(zhèn)痛起效時間（min）VAS評分 分5 min 10 min 30 min 60 min 90 min實驗組（n=38） 7.4±1.6 7.2±2.1 3.3±1.0 2.5±0.4 2.5±0.7 2.2±1.5對照組（n=38） 3.9±0.6 4.1±0.4 1.2±0.3 1.4±0.5 1.3±0.3 1.7±0.3 t值 4.45 6.32 5.78 5.55 4.39 11.82 P值 <0.01 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.01

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程、產(chǎn)后出血、Apgar評分比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程、產(chǎn)后出血、Apgar評分比較（±s）

組別 產(chǎn)程時間 min 產(chǎn)后出血量（mL）Apgar評分 分第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程 1 min 5 min實驗組（n=38） 427.0±31.0 47.0±23.0 7.3±2.1 210±12 9.1±0.3 9.5±0.1對照組（n=38） 434.0±28.0 50.0±18.0 7.0±2.7 207±16 8.9±0.2 9.4±0.4 t值 4.39 5.21 5.11 6.65 3.84 5.12 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.01

表3 兩組產(chǎn)婦心率、懷孕周期、血氧飽和度、平均動脈壓比較（±s）

表3 兩組產(chǎn)婦心率、懷孕周期、血氧飽和度、平均動脈壓比較（±s）

組別 心率（次/min） 懷孕周期（周） 血氧飽和度（%） 平均動脈壓（mm Hg）對照組（n=38） 76.2±2.3 20.3±2.9 93.6±3.7 64.6±7.1實驗組（n=38） 70.3±2.6 20.4±2.7 94.8±3.8 65.3±7.9 t值 0.3 0.6 0.9 0.8 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.4 兩組的疼痛程度比較 兩組產(chǎn)婦在疼痛程度上存在較大差異，比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 不良反應(yīng) 試驗組術(shù)后沒有產(chǎn)婦出現(xiàn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥，對照組有3例產(chǎn)婦發(fā)生不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為嘔吐、惡心等癥狀，發(fā)生率為7.9%。

表4 兩組產(chǎn)婦疼痛程度的比較 例（%）

3 討論

引產(chǎn)在婦產(chǎn)科臨床上比較常見，這個過程中產(chǎn)婦宮縮疼痛劇烈，這不僅給產(chǎn)婦身體上帶來巨大痛苦，同樣也給產(chǎn)婦心理上造成一定的影響，從而影響產(chǎn)婦產(chǎn)程的順利進展。產(chǎn)婦在引產(chǎn)過程中，部分產(chǎn)婦由于第一次引產(chǎn)，心理難免出現(xiàn)害怕、恐懼等負面心理，這些心理或多或少會刺激產(chǎn)婦交感神經(jīng)，造成產(chǎn)婦在引產(chǎn)過程中一些輕微的疼痛就能夠引起較大的反應(yīng)，從而影響產(chǎn)婦子宮收縮，增加產(chǎn)婦體力的消耗，從而引起胎兒宮內(nèi)窘迫[8]。因此，臨床上醫(yī)護人員必須采用行之有效的方法降低產(chǎn)婦引產(chǎn)痛苦，消除對母嬰的不良影響。

試驗組鎮(zhèn)痛起效時間為（7.4±1.6）min，長于對照組（3.9±0.6）min（P<0.05）；在 5、90 min 時試驗組產(chǎn)婦評分分別為（7.2±2.1）、（2.2±1.5）分，高于對照組（P<0.05），由此可以看出，兩種不同的麻醉方法在產(chǎn)婦引產(chǎn)時都能夠有良好的鎮(zhèn)痛作用。但是連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛方式效果更好，能夠減輕產(chǎn)婦引產(chǎn)時的痛苦[9]。

此外，大量實驗研究表明，連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛方式麻醉效果明顯優(yōu)于其他麻醉方式，且腰硬聯(lián)合麻醉產(chǎn)婦用藥后起效快，用量少；另外，續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛方式還具有較好的肌松效果，使醫(yī)護人員在產(chǎn)婦引產(chǎn)過程中有清晰的手術(shù)視野，從而有效避免了鄰近臟器的損傷，更利于產(chǎn)婦引產(chǎn)后傷口的愈合[10]。試驗結(jié)果顯示，試驗組第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間、第三產(chǎn)程時間和對照組相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；試驗組產(chǎn)后出血量和對照組相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后Apgar評分，試驗組要高于對照組（P<0.05）。由此說明，臨床上產(chǎn)婦引產(chǎn)手術(shù)中利用連續(xù)硬膜外麻醉方式效果更好。

結(jié)果顯示，試驗組產(chǎn)婦采用連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛后，其疼痛感大大降低，且手術(shù)過程非常順利。試驗組患者引產(chǎn)前心率、懷孕周期、血氧飽和度、平均動脈壓為和對照組相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這表明兩組患者在使用不同麻醉方式后不會對患者心率等指標產(chǎn)生影響。藥物的使用安全有效，試驗組無產(chǎn)婦出現(xiàn)不良反應(yīng)[11]。采取鎮(zhèn)痛措施并不會對產(chǎn)程進展造成影響，若產(chǎn)婦一直處于疼痛狀態(tài)，在分娩過程中，喊叫過度用力，必定會加大手術(shù)難度[12]。通過鎮(zhèn)痛可使產(chǎn)婦宮頸與子宮的血液循環(huán)得到改善，并避免發(fā)生宮頸水腫癥狀，有利于放松產(chǎn)婦的情緒。產(chǎn)婦處于第一產(chǎn)程時，由于疼痛過度，能量極易被消耗，鎮(zhèn)痛可緩解產(chǎn)婦情緒，產(chǎn)婦情緒得到安撫后，心中的緊張與恐懼感消失，有利于確保分娩的順利進行。除此之外，本次試驗還發(fā)現(xiàn)，臨床上醫(yī)護人員在產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔注入2 mg羅哌卡因+2 μg/mL芬太尼，然后再進行硬外置管，接PCEA泵（含76 mL 0.125%的羅哌卡因和1.5 μg/mL芬太尼的混合藥液）以4 mL/h的速度泵混合藥液入硬膜外腔，效果明顯優(yōu)于CEA（硬膜外先注入相同混合藥液共5 mL，然后按相同速度放入這種藥液）。因此，臨床上采用CSEA技術(shù)實現(xiàn)產(chǎn)婦無痛引產(chǎn)和單純硬膜外麻醉能夠起到優(yōu)勢互補的作用，保證產(chǎn)婦引產(chǎn)過程中安全、無不良反應(yīng)等。實驗中，產(chǎn)婦手術(shù)后，試驗組沒有產(chǎn)婦出現(xiàn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥，對照組有3例產(chǎn)婦發(fā)生不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為嘔吐、惡心等癥狀，發(fā)生率為7.9%。

綜上所述，孕中期妊娠引產(chǎn)中使用連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛方式臨床效果較好，能夠有效地緩解產(chǎn)婦的疼痛，一方面，這種麻醉方法能夠有效的緩解產(chǎn)婦引產(chǎn)時的疼痛，減少胎兒出生后藥物對其影響；另一方面，藥物對產(chǎn)婦的起效時間明顯縮短，產(chǎn)婦用藥后臨床上沒有出現(xiàn)運動神經(jīng)阻滯及其他明顯不良反應(yīng)，值得在臨床工作中大量使用。

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