排糞造影結(jié)合鋇灌腸檢查在便秘患者中的應(yīng)用

施付強(qiáng) 袁冠芳 許宜選

排糞造影是指利用造影劑模擬糞便，在患者排糞時(shí)對(duì)直腸肛門部進(jìn)行動(dòng)靜態(tài)的觀察，以達(dá)到診斷目的一種檢查方法，它能顯示直腸及肛管的器質(zhì)性和功能性異常，是功能性出口梗阻的重要檢查手段之一[1]。對(duì)于出口梗阻性便秘具有獨(dú)特的診斷價(jià)值，優(yōu)于普通灌腸和內(nèi)窺鏡檢查[2]。由于便秘通常是由出口梗阻和結(jié)腸無(wú)力引起的[3]，且兩者常常伴發(fā)，所以在做便秘患者影像學(xué)檢查時(shí)本院把排糞造影和鋇灌腸檢查相結(jié)合，全面觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2005-2013年72例排便障礙患者，男6例，女66例，年齡30～85歲，病程1個(gè)月～40年。主要臨床表現(xiàn)：便秘、排便困難、排便不盡、疼痛、肛門部墜脹不適等癥狀。排糞造影示69例有異常X線征象，3例X線未見(jiàn)明顯異常。檢查設(shè)備為東芝數(shù)字胃腸機(jī)。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：造影前清潔腸道。檢查時(shí)常規(guī)準(zhǔn)備，將Ⅰ型硫酸鋇+Ⅱ型混懸硫酸鋇調(diào)制的硫酸鋇懸液約1200 mL注入直結(jié)腸內(nèi)。先在診斷床上透視下觀察整個(gè)腸道情況，如有可疑病變，即攝片留下圖像，立位時(shí)再觀察一下橫結(jié)腸的位置變化。然后令患者側(cè)坐于坐便器上進(jìn)行排鋇動(dòng)態(tài)觀察，同時(shí)攝靜態(tài)相、力排相、黏膜相、提肛相，力排時(shí)以3幀/s的采集速度攝取圖像。攝片范圍要包括骶尾骨、恥骨聯(lián)合，坐骨結(jié)節(jié)、肛門，以利于劃線測(cè)量。排糞造影完成后再觀察一下整個(gè)結(jié)腸黏膜相，如發(fā)現(xiàn)異常，加攝圖像。

1.3 測(cè)量 測(cè)量工具選擇普通圓規(guī)及約10 cm半圓量角器各一個(gè)。測(cè)量項(xiàng)目：（1）肛直角：是指近似于直腸軸線與肛管軸線的夾角，測(cè)量時(shí)量角器零度線平行對(duì)準(zhǔn)肛管直線，與近似直腸軸線平行對(duì)應(yīng)的一條角度線所形成的夾角即為肛直角的角度值。正常值為靜息（101.9±16.4）°，力排（120.2±16.7）°[4]。（2）肛上距：是肛管、直腸結(jié)合部中點(diǎn)至恥尾線的垂直距離（恥骨聯(lián)合下緣至尾骨尖的連線即為恥尾線）。肛上距≤31 mm，經(jīng)產(chǎn)婦≤35 mm為正常值[5]。（3）腸恥距：為充盈鋇劑的乙狀結(jié)腸及小腸最下緣與恥尾線的垂直距離。測(cè)量時(shí)用量角器零度線一側(cè)與恥尾線平行對(duì)齊，用圓規(guī)跨點(diǎn)小腸或乙狀結(jié)腸最低點(diǎn)至恥尾線之間的距離，然后與參照標(biāo)尺得出數(shù)值。最低點(diǎn)位于恥尾線以上為負(fù)值，為正常情況。最低點(diǎn)位于恥尾線以下為正值，即可診斷為小腸疝、乙狀結(jié)腸疝及內(nèi)臟下垂[5]。（4）直腸前突深度：為直腸前突頂端至開口上下緣連線的垂直距離。（5）骶直距：為充盈鋇劑的直腸后緣至骶骨前緣的水平距離，分別測(cè)骶2、3、4、骶尾關(guān)節(jié)及尾骨尖5個(gè)水平距離。（6）恥骨直腸肌壓跡：靜態(tài)相時(shí)，恥骨直腸肌呈收縮狀態(tài)，形成一壓跡，力排相恥骨直腸肌松弛，壓跡變淺或消失。

2 結(jié)果

本組72病例中，69例發(fā)現(xiàn)有異常，占94.52%。直腸黏膜脫垂、內(nèi)套疊63例，在69例異常者中占比為91.30%。直腸前突32例，占46.37%。直腸前突合并直腸黏膜脫垂、內(nèi)套疊30例，占43.47%。前突合并會(huì)陰下降18例，占26.08%。恥骨直腸肌綜合征2例，占2.89%。盆底痙攣綜合征5例，占7.24%。乙狀結(jié)腸疝1例，占1.44%。乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)4例，占57.97%。內(nèi)臟下垂11例（其中橫結(jié)腸下垂2例），占15.94%。多種異常合并50例，占72.46%。

3 討論

3.1 排糞造影結(jié)合鋇灌腸檢查的可行性 首先，排糞造影檢查和鋇灌腸都是利用鋇劑作為造影劑，一般來(lái)說(shuō)，鋇灌腸檢查常規(guī)利用稀鋇，而排糞造影利用鋇糊檢查，但在工作中，筆者發(fā)現(xiàn)鋇糊和稀鋇混合使用（Ⅰ型硫酸鋇+Ⅱ型混懸硫酸鋇）可使兩種檢查兼顧一起進(jìn)行，也有學(xué)者報(bào)道鋇液和鋇糊結(jié)合法排糞造影能很好的保留單純鋇液和鋇糊法的優(yōu)點(diǎn)，避免了各自的不足[6]，證實(shí)了此種檢查的可行性。其次，由于引起便秘的原因復(fù)雜，出口梗阻和結(jié)腸無(wú)力是引起便秘的主要原因[7]。除了肛門直腸引起的功能性出口梗阻外，結(jié)腸的無(wú)力也是重要原因，其中橫結(jié)腸的下垂就是導(dǎo)致頑固性便秘的重要病因之一[8]。另外，乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)、乙狀結(jié)腸疝也是排便障礙的常見(jiàn)病因[9]。所以排糞造影結(jié)合鋇灌腸檢查也理應(yīng)作為便秘患者的常規(guī)檢查。

功能性出口梗阻性便秘是指由于直腸內(nèi)外的多種原因引起直腸平滑肌遲緩或痙攣，直腸黏膜感受器敏感性降低、直腸反射遲鈍，或排便時(shí)直腸黏膜脫垂、套疊、前壁疝入陰道、肛直角不張反小、會(huì)陰下降或直腸周圍臟器壓迫等造成糞便排出受阻、滯留直腸等引起的一系列排便障礙。出口梗阻性便秘病因包括直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂、恥骨直腸肌痙攣肥厚綜合征、盆底肌痙攣綜合征、肛門內(nèi)括約肌失弛緩癥、會(huì)陰下降綜合征等病變[10]。本組72例，在透視下觀察排便全過(guò)程，同時(shí)攝取靜態(tài)相、力排相、黏膜相及提肛相，力排時(shí)以3幀/s的采集速度攝取圖像可最大程度顯示直腸肛管的形態(tài)改變。靜態(tài)相可以顯示直腸前突及突出的程度，黏膜相能較好的顯示直腸黏膜脫垂、內(nèi)套疊，力排相及提肛相主要觀察直腸肛管的具體活動(dòng)變化，通過(guò)靜態(tài)相和力排相的對(duì)比觀察可以了解恥骨直腸肌及盆底肌群的功能狀態(tài)，通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察可以發(fā)現(xiàn)直腸前突的最大程度和會(huì)陰下降情況。

3.2 功能性便秘的常見(jiàn)病因影像分析 一般認(rèn)為，功能性便秘常見(jiàn)原因是直腸肛管的出口梗阻和結(jié)腸無(wú)力，兩者可合并存在[11]。具體病因主要有直腸前突、直腸黏膜脫垂、黏膜內(nèi)套疊、會(huì)陰下降綜合征、盆底肌痙攣綜合征、恥骨直腸肌肥厚綜合征、橫結(jié)腸下垂、乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)、乙狀結(jié)腸下垂、乙狀結(jié)腸疝，常見(jiàn)多種病因并發(fā)。

3.2.1 直腸前突 是指末端直腸前壁向前方突出，也稱直腸前膨出，實(shí)際是直腸前壁和陰道后壁的疝，是導(dǎo)致出口梗阻性便秘的常見(jiàn)病因之一。直腸前突分3度：輕度突出，也稱Ⅰ度突出，直腸前壁向前方突出0.5～1.5 cm；中度突出，也稱Ⅱ度突出，直腸前壁向前方突出1.6～3.0 cm；重度突出，也稱Ⅲ度突出，直腸前壁向前方突出3.1 cm以上[12]。直腸前突以女性居多，尤其中老年婦女多見(jiàn)。典型影像學(xué)表現(xiàn)為“鵝征”（圖1）[13-14]，即將力排相豎立：前突部分為鵝頭，肛管為鵝嘴，痙攣?zhàn)兗?xì)的直腸遠(yuǎn)端為鵝頸，直腸近端和乙狀結(jié)腸為鵝身尾。由于女性直腸前壁只有直腸陰道隔支撐，男性直腸前壁與尿道和前列腺等相鄰，其支撐較女性強(qiáng)，故女性比男性較易發(fā)生直腸前突。直腸前突是最常引起出口梗阻型便秘的病變之一[15]，由于糞便積聚于呈囊袋樣突出的直腸下端造成排便不盡和下墜感。本組72例病例中，女66例，男6例，6例男性患者均未見(jiàn)直腸前突，直腸前突可同時(shí)合并直腸黏膜脫垂、內(nèi)套疊，恥骨直腸肌痙攣綜合征、會(huì)陰下降等。在診斷直腸前突時(shí)必須注意動(dòng)靜態(tài)結(jié)合比較，注意開口大小、深度的變化及有無(wú)造影劑殘留。有人認(rèn)為直腸前突具有病理意義需具備開口小、縱深、排便終末滯留的三大特征[16]。筆者也觀察到有患者即使直腸前突大于

3.1 cm也沒(méi)有發(fā)生鋇劑殘留，筆者認(rèn)為這可能與諸多原因有關(guān)，比如個(gè)體差異、鋇劑的黏稠度、體位等等。

圖1 鵝頭征

3.2.4 盆底痙攣綜合征 為綜合性盆底肌群功能性疾病，是指用力排便時(shí)盆底肌呈持續(xù)性收縮而不松弛的功能性疾病，是由于肛門外括約肌、恥骨直腸肌在排便過(guò)程中反常收縮，導(dǎo)致直腸排空障礙（圖3），是一種常見(jiàn)的出口梗阻型便秘的原因[19]。力排時(shí)肛直角不增大或變小，可合并直腸前突。

3.2.2 直腸黏膜脫垂、內(nèi)套疊 直腸黏膜脫垂指增粗松弛的直腸黏膜脫垂向下伸于肛管上部，此病病因尚不明確，可能與全身結(jié)締組織退行性變導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)松弛及不良排便習(xí)慣有關(guān)。內(nèi)套疊是在黏膜脫垂的基礎(chǔ)上，于直腸遠(yuǎn)端或肛管內(nèi)形成環(huán)狀套疊。直腸黏膜脫垂和內(nèi)套疊常同時(shí)存在，在X線上有時(shí)兩者難以區(qū)分。直腸黏膜脫垂、內(nèi)套疊在臨床肛門指檢或內(nèi)鏡檢查時(shí)脫垂黏膜已復(fù)位，所以臨床診斷較困難，通過(guò)病史和直腸指診僅能發(fā)現(xiàn)30%～40%的直腸黏膜脫垂、內(nèi)套疊[17]。排便時(shí)因腹內(nèi)壓增加，脫垂黏膜在排糞造影時(shí)很容易顯示，所以動(dòng)態(tài)排糞造影檢查是目前最好的診斷方法[16]。

3.2.3 會(huì)陰下降 多發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)的中老年婦女，發(fā)病機(jī)理是由于盆底肌肉松弛所致，因此作為單獨(dú)病變并不存在，多合并乙狀結(jié)腸或小腸下垂、直腸前突、直腸黏膜脫垂或內(nèi)套疊等[18]。正常時(shí)肛管上方不低于恥尾線以下2.5～3.0 cm，經(jīng)產(chǎn)婦不低于3.5 cm，此距離增大即可診斷為會(huì)陰下降（圖2）[4]。

圖2 直腸黏膜脫垂、內(nèi)套疊合并會(huì)陰下降

圖3 盆底肌痙攣綜合征

3.2.5 恥骨直腸肌綜合征 有人認(rèn)為恥骨直腸肌綜合征也稱盆底痙攣綜合征[20]。筆者認(rèn)為盆底痙攣綜合征包括盆底整個(gè)肌群發(fā)生的痙攣收縮，恥骨直腸肌綜合征應(yīng)屬于盆底痙攣綜合征的范疇。由于恥骨直腸肌增厚及肌纖維變性，排便時(shí)恥骨直腸肌收縮，甚至持續(xù)性痙攣，主要表現(xiàn)恥骨直腸肌痙攣性變厚，造成肛直角在90度左右，肛管狹長(zhǎng)[21]。典型表現(xiàn)為直腸后緣遠(yuǎn)端出現(xiàn)“擱架征”（直腸遠(yuǎn)端后壁似被平板擱壓形成向后延伸的陡峻平直壓跡）[4]，鋇劑排出較少。

3.2.6 內(nèi)臟下垂 排糞造影檢查發(fā)現(xiàn)的內(nèi)臟下垂指盆腔內(nèi)小腸、乙狀結(jié)腸的下緣低于恥尾線以下，橫結(jié)腸位置下降至盆腔即為下垂。由于橫結(jié)腸下垂無(wú)力、乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)、下垂造成食物殘?jiān)诮Y(jié)腸內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，水分被吸收，糞便干結(jié)，在結(jié)腸內(nèi)推進(jìn)困難，另外由于食物殘?jiān)械睦w維素被細(xì)菌分解，纖維素對(duì)腸壁刺激減弱，使腸蠕動(dòng)更加緩慢，造成結(jié)腸慢運(yùn)輸，形成惡性循環(huán)。因?yàn)榻Y(jié)腸因素造成的功能性便秘越來(lái)越引起重視，尤其橫結(jié)腸的下垂，以往常規(guī)排糞造影常被漏診，這也可能是以往影響臨床治療效果的原因之一。有學(xué)者專門研究了結(jié)腸脾曲綜合征造成的頑固性便秘，必須滿足以下條件才可診斷結(jié)腸脾曲綜合征[8]：結(jié)腸肝脾曲最高點(diǎn)落差為一個(gè)半椎體以上約≥5 cm；結(jié)腸脾曲夾角在正側(cè)位片上均≤45°；橫結(jié)腸冗長(zhǎng)且下垂于盆腔內(nèi)；右半結(jié)腸擴(kuò)張且力排后鋇劑排除遲緩。筆者對(duì)照了本組2例橫結(jié)腸下垂病例均達(dá)不到結(jié)腸脾曲綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為不管結(jié)腸脾曲綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)如何，橫結(jié)腸下垂都應(yīng)作為獨(dú)立診斷提供給臨床。排糞造影檢查加鋇灌腸檢查使得結(jié)腸病因檢出率得到提高，而結(jié)腸鏡對(duì)于橫結(jié)腸下垂、乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)下垂的診斷無(wú)能為力，排糞造影加鋇灌腸檢查給臨床科室提供了更全面的診斷。

3.2.7 腸疝 是指力排時(shí)小腸和或乙狀結(jié)腸疝入異常加深的子宮直腸凹或膀胱直腸凹內(nèi)，壓迫直腸前壁或肛管上緣，致使直腸前壁封閉了肛管上緣，阻礙了糞便的排出，造成出口梗阻，形成滑動(dòng)性疝，有疝囊，疝內(nèi)容物也可將直腸擠壓至骶骨表面，使得糞便受阻于直腸、乙狀結(jié)腸交界處以上，而不能排出[22]。在靜態(tài)或提肛時(shí)逐漸恢復(fù)正常形態(tài)，以乙狀結(jié)腸疝多見(jiàn)，且多伴有乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)。腸疝的形成原因：（1）各種原因所致盆底組織松弛，如高齡、多產(chǎn)、肥胖、男性前列腺肥大、手術(shù)因素等等。（2）乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)迂曲、橫結(jié)腸下垂、腸系膜松弛。（3）腹內(nèi)壓增加，引起腹內(nèi)壓增加的常見(jiàn)因素有習(xí)慣性便秘、妊娠分娩及慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫等[22]。

3.2.8 多種異常合并存在 一個(gè)患者常同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)異常X線表現(xiàn)，因?yàn)獒槍?duì)不同病因臨床治療方法不同，所以排糞造影結(jié)合鋇灌腸檢查的重要意義在于不僅能發(fā)現(xiàn)功能性出口梗阻的原因，還能發(fā)現(xiàn)有否合并癥的存在。通過(guò)排糞造影結(jié)合鋇灌腸檢查發(fā)現(xiàn)直腸前突、直腸黏膜脫垂、內(nèi)套疊及會(huì)陰下降、乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)、橫結(jié)腸下垂臨床較為常見(jiàn)。

總之，排糞造影結(jié)合鋇灌腸檢查不但能明確出口梗阻引起的便秘原因，還能明確結(jié)腸有無(wú)異常，為臨床治療提供了全面可靠的客觀依據(jù)，對(duì)便秘患者的診斷具有重要價(jià)值。

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