多元化的健康指導在CAPD患者應用中的效果評價

王英 吳雪華 柴桂芬

CAPD相關性腹膜炎是CAPD患者常見的嚴重并發(fā)癥，是導致患者死亡或退出CAPD的重要原因之一，而不正確操作是細菌從管路進入機體導致相關性腹膜炎最主要的感染途徑，患者對腹膜透析知識與腹膜透析換液技術的掌握程度，與其并發(fā)癥的發(fā)生率及生活質(zhì)量密切相關[1]。腹膜透析是患者在家獨立執(zhí)行換液操作的治療手段，CAPD的充分性及并發(fā)癥的發(fā)生與否有賴于患者對CAPD知識的了解及換液操作的掌握程度。本研究結果CAPD患者有41%處于中等及以下水平，患者自我護理能力還較差?；诒狙芯拷Y果的基礎上，制定住院期間七天培訓計劃，對CAPD的患者采取護理干預，進行相關知識、操作技巧上的指導，糾正其不良心態(tài)、錯誤認識及不良行為，動員家庭及社會關系的支持，提高患者的自我護理能力，就此總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年12月-2013年4月期間，在黃山市一家三甲級醫(yī)院腎內(nèi)科確診的普通病房住院的80例終末期腎病患者。納入標準：（1）按照1999年國際腎病學會和WHO制定的診斷標準確診的終末期腎病進行CAPD治療患者。（2）小學及以上文化程度。（3）無精神疾病、無意識、認知障礙。（4）無嚴重心腦血管合并癥。（5）無其他系統(tǒng)嚴重疾病。（6）志愿參加本項研究。

1.2 方法

1.2.1 分析查找原因 根據(jù)研究結果發(fā)現(xiàn)CAPD患者的自我護理能力的情況，組織腎內(nèi)科的全體護士分析討論，分析原因如下：（1）大多數(shù)患者對醫(yī)學知識并不關心，缺乏健康知識。（2）住院期間，護理技能指導環(huán)節(jié)薄弱，患者未得到具體的技能指導，而且健康教育及技能沒有及時進行效果評價。（3）由于醫(yī)療水平的提高，患者住院時間的縮短，社區(qū)護理還不完善的情況影響患者獲得健康知識。（4）在研究對象中，有64%的患者受教育程度在高中以下，也一定程度地影響患者的自我護理技能水平。（5）患者在住院期間，被動地接受護理服務，主動參與意識不強，自我護理技能實踐機會少。（6）患者及家屬沒有掌握操作方法，缺乏無菌觀念，違規(guī)操作，在操作過程中遇到問題不能正確應對。（7）腎內(nèi)科護士對于出院患者的跟蹤指導、家庭隨訪做得不夠到位。（8）對于有焦慮、抑郁等心理問題患者，給予心理支持及重視程度不夠。

1.2.2 將艾賓浩斯理論即人類遺忘規(guī)律“先快后慢”的原則運用到CAPD患者的健康教育中[2]，根據(jù)此規(guī)律制定住院患者七天培訓計劃；制定CAPD操作流程；制定飲食方案、居家透析時出現(xiàn)的意外處理流程以及腹透患者長期隨訪中的宣教與再培訓。制定調(diào)查表內(nèi)容包括CAPD的基礎知識、換液相關注意事項、導管及出口護理知識、液體平衡和飲食知識、藥物知識、運動知識、常見問題處理知識[3]?？己吮戆ú僮髑埃芊癜磁嘤栆笞龅江h(huán)境、自身及物品的準備）、操作中（準備、連接、引流、沖洗、灌注、分離）、操作后（換液后的觀察、記錄及處理）3個部分。調(diào)查表與考核表總分均為100分，分值越高，表明患者對知識或換液技能掌握程度越好。經(jīng)檢驗，兩表的Cronbach7s a系數(shù)分別為0.92和0.73，重測信度分別為0.99和0.87；內(nèi)容效度分別為0.90和0.93。

1.2.2.1 每周對CAPD患者進行兩次的CAPD有關知識的小講座，每次半小時，利用科室宣傳欄，圖片、健康教育資料和個別交流，組織患者及家屬觀看光蝶，對能上網(wǎng)的患者提供有關腹透知識的網(wǎng)址指導上網(wǎng)學習等多元化形式對患者及家屬進行有關的健康指導和操作培訓[4]，并對其效果評價，及時給予補缺糾錯，出院患者建立隨訪體系，采用電話隨訪[5]，及時了解患者在家的動態(tài)變化。門診復檢時再次評估患者對有關知識掌握及腹膜操作的熟練程度，給予再培訓再評價。

1.2.2.2 個體化健康指導 根據(jù)患者不同的年齡大小、心理狀態(tài)、文化程度、性格差異作出具體有針對性的宣教和幫助。針對文化程度低的患者，通過科室常規(guī)的培訓指導外，再進行“一對一”的教育，手把手示范操作，強化患者單獨操作能力，反復訓練[6]，讓患者熟練準確掌握操作程序，并能隨時提出自己的疑問，與CAPD專科護士進行交流，促進了患者參與的積極性和主動性。

1.2.2.3 科室每半年組織一次腎友會，在患者門診復檢和隨訪中，評估CAPD患者的情況，了解患者的需求.確定腎友會的內(nèi)容：（1）用授課法講授CAPD知識，內(nèi)容為透析相關性腹膜炎的防治、CAPD營養(yǎng)不良的觀察及防治、居家CAPD應注意的事項。（2）用演示法或視頻進行CAPD換液技術的操作示范。（3）授課過程中腎友互動。（4）患者相互交流體會，能取得事半功倍的效果。

1.2.2.4 飲食指導 調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)過透析后出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況。在住院期間、門診復診時持續(xù)指導患者在透析正常情況下每日蛋白丟失10～20 g，故應給患者高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低脂、低磷飲食，同時告訴患者每天應限制水、鹽的攝入量。有高血壓、水腫患者更應嚴格限制水、鹽的攝入量。為降低CAPD患者腹膜炎的發(fā)生，告知注意調(diào)節(jié)胃腸功能，密切關注患者大便情況，多食纖維豐富食物[7]，保持大便通暢，出現(xiàn)便秘、腹瀉均要及時處理。

1.2.2.5 對于有重度焦慮、抑郁等心理問題患者，醫(yī)護人員和家屬應通過多種形式給予他們精神上的安慰，鼓勵他們堅定生活的信心，介紹成功案例給他們效仿。指導患者適當?shù)腻憻?，有研究表明：鍛煉改善了體能，減低了抑郁程度，提高了生活質(zhì)量[8]。培養(yǎng)樂觀心態(tài)，激起生活信心，挖掘自身抗病潛能，積極參與到腹膜透析自我護理知識的學習，幫助患者盡早回歸社會。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用PEMS 3.1 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 x2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

80例CAPD患者經(jīng)過健康指導與操作培訓前后知識與技能操作考核比較見表1，自我護理能力與遵醫(yī)依從性前后比較見表2。

表1 CAPD患者干預前后知識、技能操作評分比較（±s） 分

表1 CAPD患者干預前后知識、技能操作評分比較（±s） 分

技能操作操作前 操作中 操作后 技能操作總分干預前（n=80） 55.43±5.50 11.02±2.15 43.25±4.56 12.78±2.12 67.05±8.83干預后（n=80） 76.5±10.23 15.45±1.12 54.56±3.96 14.50±1.25 84.51±6.33 t值 16.241 4.646 16.749 6.251 14.374 P值 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001時間 知識總分

3 討論

3.1 開展不同形式的健康指導對CAPD患者來說意義非同一般，CAPD是一項長期性的治療，操作時由患者或家屬在家中獨立完成，護士對該操作過程無法監(jiān)控。因此，建立有效的自我護理能力健康促進方案，對其考核測評同時，評價患者的自我護理能力?？梢姡o士的健康指導、培訓工作在患者住院期間、電話隨訪跟蹤指導尤為重要。

表2 CAPD患者干預前后自我護理能力與遵醫(yī)依從性比較（±s）

表2 CAPD患者干預前后自我護理能力與遵醫(yī)依從性比較（±s）

時間 自我護理能力 遵醫(yī)依從性干預前（n=80） 122.675±23.565 18.177±3.186干預后（n=80） 134.613±24.078 23.962±5.485 t值 -3.169 8.119 P值 0.002 0.001

3.2 吳雪華等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)CAPD的自我護理能力有41%的患者處于中等及以下水平，患者自我護理能力還較差，這與患者對CAPD的知識與認識不足和患者的心理狀態(tài)和社會支持密切相關。方盼等[10]研究發(fā)現(xiàn)，患者對于CAPD必備知識與操作流程的掌握有較大難度，特別是一些教育程度在高中以下農(nóng)村患者，對醫(yī)學知識缺乏，根本無法認識無菌觀念，不注意一些規(guī)范操作[11]。因此，建立有效的培訓計劃和采取不同方式的健康指導，及時評估患者掌握有關知識和操作技能，針對性干預，從表1結果可以得出，對患者進行健康知識與操作的培訓，有利于提高患者的操作能力，從表2結果看出有利于提高CAPD患者的自我護理能力和遵醫(yī)行為。

3.3 隨訪和繼續(xù)教育 CAPD的關鍵是在家庭內(nèi)對其進行有效護理[12]，由于患者出院后，往往隨著時間的推移會遺忘所學知識和技術；家庭與醫(yī)院環(huán)境的差異導致患者不知該如何正確運用所學的知識和技能；對所學知識和技能規(guī)范性操作的重要性認識不足。其次，患者對于在家治療，一些生活習慣、透析環(huán)境，心理壓力比較大，需要適應過程。因此，患者門診復檢與隨訪是解決問題的有效方法。制定隨訪內(nèi)容，與患者溝通，在家完成透析記錄，在隨訪或門診復檢時，護士查閱記錄本，了解透析的效果及護理，結合患者門診復檢的情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時予以糾正并正確指導。還有隨著長達幾年的透析，患者對所學知識不再抱著謹慎態(tài)度，有時為了降低費用，很容易出現(xiàn)患者自行減少透析次數(shù)，使透析不充分，出院后定期電話隨訪是給患者一個院外長期遵醫(yī)行為的規(guī)范[13]。

3.4 重視心理支持 改善患者抑郁等不良情緒有助于提高自我護理能力。郭攀等[14]研究顯示：抑郁情緒的產(chǎn)生會降低患者的自我護理能力，抑郁程度越重，自我護理能力越低。要求護士重視心理支持，聯(lián)合家庭及時給予心理干預，正確引導患者，做好疾病的自我護理，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，對CAPD患者制定健康指導的培訓計劃和制定的標準，通過經(jīng)門診-住院-出院的全程健康教育對患者進行強化宣教和考核[15]，可清晰了解患者及家屬對知識和技能掌握程度，及時糾錯補漏，使患者完全掌握CAPD操作技術后出院，出院后的隨訪及門診復檢的再培訓，但在考核及隨訪中發(fā)現(xiàn)，部分患者出院后未按規(guī)范操作，也未積極進行咨詢，尤其是農(nóng)村及文化程度低的患者。這需要醫(yī)護人員主動定期持續(xù)隨訪和門診復檢的再培訓，解決患者日常生活和CAPD過程中的問題，患者的自我護理提高能力，預防并發(fā)癥，減少醫(yī)療費用，以提高患者的生活質(zhì)量。

[1]何燕嫻，林舜珍.CAPD患者開展健康教育的效果評價[J].解放軍護理雜志，2003，20（3）：19-20.

[2]梁世芳.艾賓浩斯理論在腹膜透析患者健康教育中的應用[J].中外醫(yī)學研究，2011，9（31）：138-139.

[3]郭玲玲.居家CAPD患者自我護理能力考核的實踐[J].護理學雜志，2012，27（19）：79-81.

[4]黃仕明，袁莉，鄧仁麗，等.多形式健康教育干預對老年COPD患者健康行為的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（23）：49-50.

[5]袁紅英.糖尿病腎病患者居家腹膜透析感染的預防和護理[J].中外醫(yī)學研究，2011，9（32）：112-113.

[6]孫文娟.家庭腹膜透析的護理指導[J].中外醫(yī)學研究，2011，9（29）：83.

[7]吳水群.偱證護理在腹膜透析防治腹膜炎護理中的應用[J].中外醫(yī)學研究，2011，8（8）：146-147.

[8]葛秀敏，文慶敏.血液透析患者的心理護理探討[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（2）：103-104.

[9]吳雪華，王英，等.腹膜透析患者的自我護理能力及其相關因素研究[J].中華全科醫(yī)學，2013，11（8）：1317-1319.

[10]方盼，向娥英，溫純，等.CAPD患者健康教育考核體系的建立與應用[J].護理學雜志，2010，25（11）：5-6.

[11]王青苗.實施自我教育對新農(nóng)合腹透患者生活質(zhì)量的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（31）：80-81.

[12]歐陽燕蘭，聶晚年.居家持續(xù)性不臥床CAPD患者的護理指導[J].護理學雜志，2007，22（9）：61-62.

[13]高旭珍，劉艷輝.淺談肺結核患者出院健康指導[J].中外醫(yī)學研究，2013，11（17）：148-147.

[14]郭攀，張芬.COPD患者自我護理能力現(xiàn)狀及與抑郁的相關性分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（12）：136-137.

[15]黎艷，李莉. 全程健康教育模式對2型糖尿病治療達標率的作用[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（1）：8-10.