腰椎后路手術圍手術期多模式鎮(zhèn)痛的臨床評價

宋進良 黃明輝 趙愛玲 李福 盧健 蔡偉

骨科患者的術后疼痛評分一般較高，持續(xù)時間較長或反復發(fā)作，嚴重影響患者身心健康，降低患者的生活質量[1]。行腰椎后路患者的術后急性疼痛較重，若不能有效控制，會發(fā)展為神經病理性或混合性慢性疼痛，延長臥床時間，增加了血栓、墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生概率。本科從2011年1月-2013年8月對行腰椎后路手術的患者采取超前鎮(zhèn)痛的方法，臨床療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共128例，男57例，女71例；其中腰椎間盤突出癥56例，腰椎骨折36例，腰椎管狹窄癥23例，退變性腰椎滑脫13例。均采取全身麻醉，手術方式為腰椎后路半開窗髓核摘除、椎弓根復位內固定、減壓、椎間或后外側植骨融合術。根據入院時間隨機分為治療組（A組）和對照組（B組）。所有患者入院后采用疼痛視覺模擬評分（visualanalogue scale， VAS）評定并記錄結果，分值為0～10分，0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為劇痛；排除長期依賴止痛藥及神經功能異常的患者。兩組術前VAS評分和年齡、性別以及體重等一般情況組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 A組：術前3 d口服塞來昔布，200 mg/次，2次/d，手術當天停服1 d，持續(xù)服至術后14 d；切口周圍局部浸潤注射0.75%羅哌卡因（0.75%羅哌卡因10 mL+腎上腺素0.1 mg+生理鹽水50 mL）；術后傷口局部冰敷24 h。

B組：術后傷口局部冰敷24 h。根據情況給藥，當疼痛評分為4～6分時，口服鹽酸曲馬多100 mg；當疼痛評分>6分時，肌注鹽酸哌替啶50 mg。

1.3 觀察指標 （1）術后疼痛改善情況，術前、術后6 h、3 d、7 d的平臥靜止時VAS評分情況。（2）第一次平臥翻身、下地行走時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用 x2檢驗；若P<0.05則認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組術后各個時間段的VAS評分均低于B組，見表1；A組第一次平臥翻身、下地行走時間也短于B組，見表2。

表1 術后不同時間平臥靜止VAS評分（±s） 分

表1 術后不同時間平臥靜止VAS評分（±s） 分

組別 術后6 h 術后3 d 術后7 d A 組（n=64） 4.17±0.38 2.33±0.48 1.83±0.59 B 組（n=64） 4.93±0.83 2.70±0.65 2.13±0.35 t值 4.6127 2.4833 2.3965 P值 0.0000 0.0159 0.0195

表2 術后平臥翻身、下地時間（±s） d

表2 術后平臥翻身、下地時間（±s） d

組別 平臥翻身 下地A 組（n=64） 1.93±0.45 3.80±0.41 B 組（n=64） 2.33±0.75 4.47±0.63 t值 2.4855 4.8755 P值 0.0158 0.0000

3 討論

臨床疼痛有炎性及神經性兩種，炎性疼痛多是由于組織損傷導致，神經性疼痛則是因神經受損導致；臨床疼痛在損傷愈合后仍可持續(xù)較長一段時間，其特點是痛覺過敏和痛覺異常，有時出現自發(fā)性疼痛，可影響至非損傷區(qū)。手術導致的局部創(chuàng)傷會導致大量炎癥因子的釋放，激活損傷信號受體，通過周圍神經，經脊髓后角上傳中樞或通過免疫細胞的細胞因子作用于下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，最終引起疼痛。要達到鎮(zhèn)痛目的，可通過減少周圍致敏、阻滯傷害感受傳入以及降低中樞興奮性三個途徑完成。

術后疼痛的病理生理學機制非常復雜，受多個外周和中樞的受體及感受器的影響，單一的鎮(zhèn)痛手段已不能滿足臨床的需要。所謂多模式鎮(zhèn)痛就是采用不同鎮(zhèn)痛手段干預術后疼痛，常見的包括術前教育、超前鎮(zhèn)痛、術中切口浸潤鎮(zhèn)痛、術后傷口冰敷以及鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛等，通過小劑量、多類型藥物以及不同給藥途徑來實施鎮(zhèn)痛[6-8]。在圍手術期采用多種手段干預術后疼痛，不但能取得良好的鎮(zhèn)痛效果，而且能減少藥物的使用，尤其是傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方案中阿片類等藥物，減少藥物不良反應的發(fā)生[9-12]。本研究就是根據臨床上不同的鎮(zhèn)痛方案，設計了以口服CO2抑制劑超前鎮(zhèn)痛、術中切口周圍羅哌卡因浸潤鎮(zhèn)痛以及術后冰敷的多模式鎮(zhèn)痛方案；多模式組術后疼痛VAS評分在各個時間段均低于傳統(tǒng)組，第一次平臥翻身以及下地時間也少于傳統(tǒng)組，表明多模式鎮(zhèn)痛方案在腰椎后路手術圍手術期應用中取得良好的鎮(zhèn)痛效果。

近年來臨床上關于多模式鎮(zhèn)痛的研究越來越多，積極采用多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物的使用，在取得良好鎮(zhèn)痛效果的基礎上減少藥物的副作用，是大家共同研究的目標[13-14]。相對于關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的研究，對腰椎手術圍手術期鎮(zhèn)痛的研究重視不足，需要更多的臨床研究來提供更好鎮(zhèn)痛方案，緩解患者術后的疼痛，減少術后并發(fā)癥發(fā)生的概率，縮短患者康復周期。

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