右美托咪定在乳腺癌乳房再造手術(shù)全麻蘇醒期的臨床應(yīng)用效果

徐剛 高勐 馮艷平

隨著乳腺癌臨床研究的不斷進(jìn)展，應(yīng)用帶蒂橫向腹直肌肌皮瓣（TRAM瓣）已經(jīng)成為乳房再造手術(shù)中最常使用的自體乳房再造方法[1]，此類手術(shù)需要患者在全麻蘇醒期和術(shù)后有著良好的鎮(zhèn)靜水平和蘇醒質(zhì)量。臨床聯(lián)合應(yīng)用麻醉藥物及交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，可有效干預(yù)患者麻醉蘇醒期的躁動(dòng)和應(yīng)激反應(yīng)[2]。鹽酸右美托咪定是特異性的α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，并能降低圍術(shù)期心血管反應(yīng)，已被廣泛應(yīng)用于臨床。本文回顧性分析比較右美托咪定和異丙酚對(duì)乳腺癌乳房再造手術(shù)患者全身麻醉蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)及鎮(zhèn)靜水平的影響，探討右美托咪定的臨床應(yīng)用效果

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年1月-2013年1月全麻下行乳腺癌乳房再造術(shù)患者30例。年齡29～41歲，ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)，無心、肺、肝、腎功能明顯異常，無冠心病、糖尿病、高血壓、消化性潰瘍等病史，無非甾體類和阿片類藥物過敏史，無長期服用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物史。入選病例隨機(jī)分為兩組，即鹽酸右美托咪定組（D組）和異丙酚組（P組），每組15例。兩組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

組別 年齡（歲） 體重（kg） 平均手術(shù)時(shí)間（min）P 組（n=15） 34.3±3.6 54.9±3.9 375.7±23.9 D 組（n=15） 35.7±5.8 52.3±40.2 388.7±11.5

1.2 麻醉方法 患者入室常規(guī)建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，順式苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，異丙酚1 mg/kg順序誘導(dǎo)，氣管插管成功接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉維持：P組靶控輸注異丙酚，血漿靶濃度設(shè)定為3.3 μg/（kg·h），D組靶控輸注鹽酸右美托咪啶和異丙酚，異丙酚血漿靶濃度設(shè)定為2.2 μg/（kg·h），鹽酸右美托咪啶血漿靶濃度設(shè)定為0.3 μg/（kg·h），間斷靜注舒芬太尼和順式苯磺酸阿曲庫銨。兩組均于自主呼吸恢復(fù)時(shí)停藥，患者清醒并滿足拔管指征后，拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄麻醉蘇醒期患者意識(shí)清醒時(shí)（T1）、拔管時(shí)（T2）、拔管后5 min（T3）、拔管后10 min（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）；記錄兩組患者麻醉恢復(fù)情況（清醒時(shí)間、拔管時(shí)間和躁動(dòng)例數(shù)）和拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)資料采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用單因素方差分析和重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用 x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組全麻蘇醒期各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）的比較 與P組相比，D組患者在T1、T2時(shí)點(diǎn)的MAP升高和HR增快幅度小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組全麻蘇醒期各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率比較（±s）

表2 兩組全麻蘇醒期各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率比較（±s）

*與P組比較，P<0.05

T1 T2 T3 T4 P組（n=15） MAP（mm Hg） 81±5 88±9 69±2 64±6 HR（次 /min） 97±10 102±12 78±3 75±6 D組（n=15） MAP（mm Hg） 62±7* 68±7* 63±8 60±5 HR（次 /min） 72±8* 76±3* 71±3 69±4組別

2.2 兩組患者麻醉恢復(fù)情況和拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較 兩組清醒時(shí)間、拔管時(shí)間和拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，D組術(shù)后煩躁的發(fā)生率低于P組（P<0.05），見表3。

3 討論

全麻誘導(dǎo)及蘇醒期時(shí)，患者因體質(zhì)、病情及應(yīng)激反應(yīng)不同，臨床可出現(xiàn)各種不良反應(yīng)：心率失常、低血壓、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)等[3]。蘇醒期躁動(dòng)的常見原因包括切口疼痛、氣管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管的刺激、吸痰操作等[4]，而這些原因容易增加應(yīng)用帶蒂橫向腹直肌肌皮瓣（TRAM瓣）行乳腺癌乳房再造術(shù)患者發(fā)生血腫、腹壁膨出甚至皮瓣裂開或脫落的風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此，此類手術(shù)需要患者在麻醉蘇醒期和術(shù)后有良好的鎮(zhèn)靜水平，避免患者因?yàn)樘弁础⒃陝?dòng)等原因出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

表3 兩組患者麻醉恢復(fù)情況和拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較

鹽酸右美托咪定是特異性的α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，其α2受體的選擇性（α2/α1）為1620：1，與a2受體的親和力是可樂定的8倍[6]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和抗應(yīng)激反應(yīng)的作用，右美托咪定激動(dòng)突觸前膜α2受體，通過作用于外周神經(jīng)和在脊髓水平抑制去甲腎上腺素的釋放及降低血漿兒茶酚胺濃度[7]，抑制疼痛信號(hào)的傳入，減輕患者軀體不適、焦慮和躁動(dòng)；激動(dòng)突觸后膜α2受體，抑制交感活性，引起B(yǎng)P和HR的下降，進(jìn)而有效抑制全麻蘇醒期患者由于氣管導(dǎo)管刺激所引起的心血管反應(yīng)，維持心血管功能的穩(wěn)定[8]。

國內(nèi)張蓉等[9]研究認(rèn)為右美托咪定能顯著減輕腹部手術(shù)患者氣管拔管的心血管反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。張加強(qiáng)等[10]研究認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定與麻醉藥物的麻醉效果優(yōu)于單用麻醉藥物。從表2可以看出，與P組相比，D組患者在T1、T2時(shí)點(diǎn)的MAP升高和HR增快幅度小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明相比單用異丙酚，右美托咪定聯(lián)合異丙酚能有效減輕患者全麻蘇醒期拔管前后的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，與已有的報(bào)道一致。

右美托咪定鎮(zhèn)靜作用的特點(diǎn)是劑量依賴性[11]，鎮(zhèn)痛效應(yīng)在一定程度上可能受益于其鎮(zhèn)靜-催眠作用[12]。有研究認(rèn)為，右美托咪定通過作用腦干藍(lán)斑，誘發(fā)自然非眼動(dòng)睡眠機(jī)制，降低患者過度興奮狀態(tài)，有效提高患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，較單用麻醉藥術(shù)后更容易喚醒，醒后不適癥狀發(fā)生率較低[13]。許奎斌等[14]報(bào)道：相比異丙酚，右美托咪定能夠有效削弱拔管時(shí)的氣道-循環(huán)反射，抑制咳嗽反應(yīng)和術(shù)后煩躁，增加心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性，提高全麻患者的拔管質(zhì)量，并不延長患者的清醒時(shí)間和拔管時(shí)間。國內(nèi)邵嫻等[15]亦報(bào)道，婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中靜脈應(yīng)用右美托咪定未發(fā)生呼吸抑制及氣道不良反應(yīng)，未延長拔管時(shí)間。從表3可以看出，兩組清醒時(shí)間、拔管時(shí)間和拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且D組術(shù)后煩躁的發(fā)生率低于P組，表明靶控輸注右美托咪定不會(huì)導(dǎo)致患者過度鎮(zhèn)靜，影響蘇醒時(shí)間，且抑制由于切口疼痛、氣管導(dǎo)管和/或吸痰操作等引起的患者躁動(dòng)，可獲得良好的鎮(zhèn)靜水平和蘇醒質(zhì)量，從而降低患者刀口裂開或皮瓣脫落的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，右美托咪定能減輕乳腺癌乳房再造術(shù)患者全麻蘇醒期的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，并提供滿意的鎮(zhèn)靜水平和蘇醒質(zhì)量。

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