基本原則視角下的醫(yī)療損害鑒定改革

■陳小嫦

醫(yī)療損害鑒定是鑒定人運(yùn)用醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)知識(shí)、專(zhuān)門(mén)技術(shù)對(duì)案件中的醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題進(jìn)行分析、鑒別、判斷后作出結(jié)論的過(guò)程。[1]醫(yī)療損害鑒定結(jié)論對(duì)當(dāng)事人利益影響重大，其弊病及改革也備受矚目。在《侵權(quán)責(zé)任法》起草之際，學(xué)界便寄望該法能對(duì)醫(yī)療損害鑒定制度改革指明方向，破除部分頑疾，然而，《侵權(quán)責(zé)任法》及《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法〉若干問(wèn)題的解釋》對(duì)醫(yī)療損害鑒定的改革去向均未給出具體答案，各地處于自行摸索階段。從北京、上海、江蘇、浙江、廣東、安徽、新疆七地的改革來(lái)看，均未統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定主體，但對(duì)于優(yōu)先啟動(dòng)何者存在不同做法。北京規(guī)定優(yōu)先啟動(dòng)司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，上海和江蘇規(guī)定優(yōu)先啟動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，浙江、廣東和安徽則一視同仁，新疆對(duì)此規(guī)定不明確。各地在醫(yī)療損害鑒定程序的改革方面做出了不少努力，但也存在一些遺憾。對(duì)于學(xué)界呼吁已久且對(duì)實(shí)踐有重要影響的許多問(wèn)題，得到上述七地共同肯定的僅有兩點(diǎn)，即應(yīng)當(dāng)首先對(duì)材料進(jìn)行質(zhì)證、應(yīng)當(dāng)對(duì)鑒定結(jié)論進(jìn)行質(zhì)證。但各地的具體規(guī)定缺乏可操作性:(1)北京未規(guī)定鑒定專(zhuān)家應(yīng)當(dāng)出庭接受質(zhì)證，而其他六地關(guān)于該內(nèi)容的頂層設(shè)計(jì)和可操作性都有待加強(qiáng);(2)北京和浙江未規(guī)定鑒定人實(shí)名制;(3)除廣東外，其他六地均未規(guī)定中止鑒定和終止鑒定的情形;(4)江蘇和上海規(guī)定必須舉行鑒定會(huì)，而浙江和廣東則規(guī)定視情況而決定是否舉行，北京和新疆則不明確是否必須舉行鑒定會(huì);(5)僅浙江、廣東和安徽提及了專(zhuān)家輔助人制度;(6)七地均未規(guī)定鑒定人有注明不同意見(jiàn)的權(quán)利和義務(wù);(7)回避制度一如既往地被忽視。[1][2]①

一、存在的問(wèn)題

(一)鑒定主體背離了醫(yī)療損害鑒定的本質(zhì)，科學(xué)性原則的核心地位退讓于中立性原則

醫(yī)療損害鑒定是為了緩解裁判者必須裁判的義務(wù)，而裁判者某領(lǐng)域的認(rèn)識(shí)能力欠缺這兩者之間的矛盾而設(shè)計(jì)的一種制度。[3]其意義在于通過(guò)具備醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)并達(dá)到一定水平的專(zhuān)家的鑒定，來(lái)彌補(bǔ)法官醫(yī)學(xué)知識(shí)的不足，輔助法官盡可能發(fā)現(xiàn)案件的真實(shí)。而客觀、科學(xué)的鑒定結(jié)論必須建立在醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)和臨床診療知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，這就必然要求鑒定人必須以臨床專(zhuān)家為主。這也是各國(guó)的通行做法。但我國(guó)的改革路徑和目前的做法與此相差甚遠(yuǎn)。

我國(guó)的醫(yī)療損害鑒定主體從醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，到醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定和司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定并行，各地對(duì)優(yōu)先啟動(dòng)何者做法不一。鑒定主體的一元化到二元化的歷史脈絡(luò)和邏輯本質(zhì)是:當(dāng)醫(yī)學(xué)會(huì)同行評(píng)價(jià)的中立性、公正性備受質(zhì)疑時(shí)，立法者和司法者未能認(rèn)清和堅(jiān)持科學(xué)性原則在醫(yī)療損害鑒定制度構(gòu)建中的核心地位，未能在堅(jiān)持科學(xué)性原則為核心的基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)的中立性和公正性保障機(jī)制進(jìn)行改革，而錯(cuò)誤地將科學(xué)性原則的核心地位讓位給中立性原則，引入了鑒定人不是臨床醫(yī)生的司法鑒定機(jī)構(gòu)，讓外行來(lái)鑒定內(nèi)行，違反了同行評(píng)價(jià)的科學(xué)做法。但這一過(guò)程充分揭示了中立性原則的重要性——當(dāng)人們認(rèn)為鑒定人失去中立性時(shí)，人們寧愿放棄科學(xué)性，而選擇外行的司法鑒定機(jī)構(gòu)，因此改革必須關(guān)注體現(xiàn)中立性原則的具體構(gòu)建。

(二)程序設(shè)計(jì)對(duì)鑒定人中立性的保障不足

盡管基于中立性的考量引入了司法鑒定機(jī)構(gòu)，但近年來(lái)的黑龍江省嫩江縣女子代力“以身試藥案”、杭州“跑車(chē)族”肇事跑車(chē)超速程度等鑒定丑聞事件揭示了司法鑒定自身也存在中立性不足的問(wèn)題，單純引入另一鑒定主體并不能解決鑒定結(jié)論公信力的問(wèn)題。無(wú)論何者作為鑒定主體，均必須通過(guò)制度設(shè)計(jì)來(lái)保障鑒定人的中立性。盡管目前圍繞著中立性展開(kāi)了一定的改革，但目前無(wú)論是醫(yī)學(xué)會(huì)還是司法鑒定機(jī)構(gòu)主持下的鑒定程序?qū)﹁b定專(zhuān)家的中立性保障的設(shè)計(jì)仍存在許多不足之處。

第一，醫(yī)療損害鑒定監(jiān)督機(jī)制嚴(yán)重缺失。監(jiān)督制度是對(duì)鑒定人的約束機(jī)制，是促使鑒定人保持中立、促使其在鑒定過(guò)程保持客觀謹(jǐn)慎的重要保障，但目前我國(guó)醫(yī)療損害鑒定監(jiān)督機(jī)制嚴(yán)重缺失。目前僅見(jiàn)《司法鑒定程序通則》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通則》)和江蘇的改革中對(duì)此有所提及。根據(jù)《通則》，“司法鑒定機(jī)構(gòu)和司法鑒定人進(jìn)行司法鑒定活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法接受監(jiān)督”，“司法鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)司法鑒定人進(jìn)行司法鑒定活動(dòng)的管理和監(jiān)督”，但未見(jiàn)具體措施，且此種監(jiān)督僅限于內(nèi)部監(jiān)督，并未提及外部監(jiān)督。江蘇規(guī)定，“醫(yī)學(xué)會(huì)在組織鑒定過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)接受委托鑒定的人民法院監(jiān)督，人民法院認(rèn)為需要，可以調(diào)閱醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定過(guò)程中的全部資料”，也未再有具體規(guī)定。由于時(shí)間和知識(shí)的限制，法院實(shí)踐中很少真正對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行監(jiān)督。完善的鑒定機(jī)制應(yīng)當(dāng)包括內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督、主體資格條件的鑒定和鑒定過(guò)程的鑒定。

第二，鑒定人實(shí)名制尚未完全建立?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》)規(guī)定鑒定人無(wú)須在鑒定結(jié)論上簽署個(gè)人姓名，而統(tǒng)一蓋醫(yī)學(xué)會(huì)公章，實(shí)行集體負(fù)責(zé)制，這一做法早已深受詬病。集體負(fù)責(zé)制下，鑒定專(zhuān)家中立性、公正性的偏倚可以被很好地遮掩，不利于保證其中立性和公正性。但北京、江蘇、安徽和新疆四地尚未借鑒《通則》的做法，規(guī)定鑒定人應(yīng)當(dāng)簽署個(gè)人姓名。

第三，鑒定人有權(quán)寫(xiě)明不同意見(jiàn)的權(quán)利和義務(wù)仍被忽視。鑒定的中立性要求鑒定人不受其他因素和他人觀點(diǎn)的干擾和左右，如實(shí)寫(xiě)明自己的判斷和意見(jiàn)。該判斷和意見(jiàn)可能和別人相同或相反，而由于鑒定人要對(duì)自己的判斷負(fù)責(zé)，因此必須賦予鑒定人寫(xiě)明自己的不同意見(jiàn)的權(quán)利，否則便是侵害和剝奪了鑒定人保持獨(dú)立、中立的可能性。同時(shí)，只有課以鑒定人寫(xiě)明不同意見(jiàn)的義務(wù)，才能真正落實(shí)鑒定人的責(zé)任制度。是否可以和應(yīng)當(dāng)注明不同的鑒定意見(jiàn)實(shí)際上和是否允許多樣化結(jié)論這一問(wèn)題相關(guān)聯(lián)。單一的鑒定結(jié)論無(wú)疑可以簡(jiǎn)化法官形成心證的過(guò)程，降低甚至轉(zhuǎn)移法官裁判的風(fēng)險(xiǎn)，即單一的鑒定結(jié)論會(huì)助長(zhǎng)法官的鑒定依賴(lài)癥，也非常容易導(dǎo)致鑒定人從法官的助手變成法官的主人。[4](P92)實(shí)際上，不同的鑒定意見(jiàn)更有助于法官理解、把握案件中的事實(shí)問(wèn)題。遺憾的是，不僅《條例》對(duì)鑒定人有權(quán)寫(xiě)明不同意見(jiàn)的權(quán)利和義務(wù)這點(diǎn)沒(méi)有規(guī)定，時(shí)至今日，七地的改革也均未對(duì)此加以規(guī)定。

學(xué)界及實(shí)踐中對(duì)醫(yī)療損害鑒定改革的看法不一、存在不足，其根本原因，是對(duì)醫(yī)療損害鑒定的基本原則尤其是基本原則間的關(guān)系認(rèn)識(shí)不足。醫(yī)療損害鑒定的訴訟功能主要是其證據(jù)法上的功能，具體包括人權(quán)保障功能、實(shí)現(xiàn)程序公正功能和發(fā)現(xiàn)案件真實(shí)功能。[5](P6－10)要確保這些訴訟功能的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療損害鑒定就必須以中立性原則、公正性原則與科學(xué)性原則為基本原則。

二、醫(yī)療損害鑒定的基本原則

(一)科學(xué)性原則

1．醫(yī)療損害鑒定科學(xué)性原則的內(nèi)涵

客觀性、科學(xué)性是醫(yī)療損害鑒定結(jié)論的立身之本。醫(yī)療損害鑒定的科學(xué)性原則是指，醫(yī)療損害鑒定制度既要合乎法自身的理念、規(guī)律、邏輯和技術(shù)的要求——符合法的理性，又要遵循醫(yī)療損害鑒定自身的學(xué)科規(guī)律——符合醫(yī)療損害鑒定的科學(xué)性。后者是醫(yī)療損害鑒定制度的起點(diǎn)和基礎(chǔ)，前者則通過(guò)法的理性保障其制度設(shè)計(jì)得以合理、協(xié)調(diào)、高效地運(yùn)作。

2．醫(yī)療損害鑒定的學(xué)科規(guī)律

首先，醫(yī)學(xué)及臨床診療的規(guī)律和特征是醫(yī)療損害鑒定的首要學(xué)科規(guī)律。醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)，有其自身的科學(xué)規(guī)律和內(nèi)在邏輯體系，以及自身的理論體系與操作標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療損害是在醫(yī)療實(shí)踐即臨床診療中發(fā)生的不利事件，但具備醫(yī)學(xué)知識(shí)的人不一定具備臨床診療知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。這就必然要求鑒定人必須以臨床專(zhuān)家為主。同時(shí)，醫(yī)療損害鑒定的學(xué)科規(guī)律決定了必須采取專(zhuān)家組 (無(wú)論其被冠以何種名稱(chēng))和合議制的形式。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，不斷細(xì)化，中華醫(yī)學(xué)會(huì)目前共有83個(gè)專(zhuān)科分會(huì)，學(xué)科間的知識(shí)差異巨大，同是臨床專(zhuān)家，卻是隔學(xué)科如隔山，而醫(yī)療損害鑒定通常涉及跨學(xué)科的問(wèn)題，不是單個(gè)鑒定人所能解決的，因此，要保證鑒定結(jié)論的科學(xué)性，必須采取專(zhuān)家組、合議制的形式。

其次，醫(yī)療損害鑒定作為司法過(guò)程中的一種鑒定，必然具備司法鑒定的學(xué)科規(guī)律和特征，也必然帶有司法鑒定缺陷的基因。如，司法鑒定中存在大量的統(tǒng)計(jì)規(guī)律，而不像真正意義上的科學(xué)需要大量的必然規(guī)律，而以多數(shù)存在的統(tǒng)計(jì)規(guī)律這一特征恰好是影響司法鑒定科學(xué)性的重要因素;又如，司法鑒定中常用的比較檢驗(yàn)方法過(guò)于依賴(lài)鑒定人的官感而缺乏精確性，綜合評(píng)斷方法中鑒定人很難對(duì)每一個(gè)差異點(diǎn)和符合點(diǎn)的原因都作出合理解釋。

最后，必須厘清的是，司法鑒定盡管與真正意義上的科學(xué)存在不少共性，但他們之間的差異不容忽視:(1)兩者在社會(huì)活動(dòng)特點(diǎn)上存在差異。如，后者的目的是追求科學(xué)真理，而前者的目的是既要追求科學(xué)真理又要幫助人們解決糾紛從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)正義;后者不受訴訟程序的制約，而前者則要受到訴訟程序制約;科學(xué)家與鑒定人在是否直接收集事實(shí)材料的態(tài)度、同行復(fù)核對(duì)他們的意義等工作方式存在重大差異。(2)兩者在知識(shí)特點(diǎn)上存在差異。如:后者發(fā)現(xiàn)的是帶有普遍性的規(guī)律及可重復(fù)的事實(shí)，而前者卻是對(duì)不可重復(fù)的特定歷史事實(shí)的推測(cè);科學(xué)需要大量的必然規(guī)律，而司法鑒定科學(xué)卻存在大量的統(tǒng)計(jì)規(guī)律;檢驗(yàn)科學(xué)發(fā)現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)不同于檢驗(yàn)鑒定結(jié)論的標(biāo)準(zhǔn)。這些差異決定了司法鑒定與真正意義上的科學(xué)在對(duì)事實(shí)判斷的真實(shí)性的程度上不可同日而語(yǔ)。[6]

3．醫(yī)療損害鑒定必須符合法的理性

醫(yī)療損害鑒定作為司法活動(dòng)的一部分，必須符合法的理念、規(guī)律、邏輯和技術(shù)的要求——即符合法的理性。法的理性要求醫(yī)療損害鑒定制度必須具備普遍性、明確性、統(tǒng)一性、穩(wěn)定性、先在性、可行性和公開(kāi)性;注意公權(quán)力和私權(quán)利的界限劃分 (如，當(dāng)事人一方可否啟動(dòng)鑒定);合理分配當(dāng)事人的權(quán)利、義務(wù)，并設(shè)置合理得當(dāng)?shù)姆韶?zé)任;平衡當(dāng)事人權(quán)利保障與訴訟效率的關(guān)系 (如重新鑒定的情形和啟動(dòng)權(quán)的分配);銜接好各個(gè)機(jī)制以使得醫(yī)療損害鑒定制度有效、高效的運(yùn)行。

(二)中立性原則

“裁判者中立是當(dāng)事人對(duì)司法信任的精神支柱”[7](P13)，同理，鑒定人中立也是當(dāng)事人對(duì)醫(yī)療損害鑒定信任的精神支柱。中立性要求鑒定主體不屬于被鑒定方中的任何一方，與被鑒定雙方之間不存在利害關(guān)系。[8]其強(qiáng)調(diào)利益的超然和態(tài)度的不偏不倚，要求鑒定主體居中而立、中立于訴訟參與主體，獨(dú)立對(duì)專(zhuān)業(yè)性問(wèn)題進(jìn)行分析、檢驗(yàn)并作出判斷，可見(jiàn)，獨(dú)立性是中立性中的一個(gè)方面。醫(yī)療損害鑒定必須遵循中立性原則，具體包括:(1)鑒定人產(chǎn)生的隨機(jī)性;(2)嚴(yán)格遵守民事訴訟法規(guī)定的回避制度并構(gòu)建符合自身的科學(xué)合理的回避制度;(3)鑒定主體不得單獨(dú)接觸當(dāng)事人，并要嚴(yán)格限定鑒定人與當(dāng)事人的接觸，因?yàn)檫^(guò)多接觸容易使鑒定人產(chǎn)生傾向性從而影響其鑒定行為和鑒定結(jié)論的公正性;(4)鑒定人了解案情只能限于與被鑒定問(wèn)題直接相關(guān)的情況，即了解案情要適度以避免產(chǎn)生傾向;(5)鑒定人不得介入訴訟活動(dòng);(6)確立鑒定人負(fù)責(zé)制，鑒定人獨(dú)立進(jìn)行鑒定，不受其他鑒定人意見(jiàn)的左右，規(guī)定鑒定人必須在鑒定書(shū)上簽名或蓋章，對(duì)鑒定行為和鑒定結(jié)論承擔(dān)法律責(zé)任;(7)多人鑒定時(shí)，對(duì)鑒定結(jié)論意見(jiàn)不一致的，持有不同意見(jiàn)的鑒定人有權(quán)并應(yīng)當(dāng)注明其觀點(diǎn)和理由;(8)鑒定人的鑒定活動(dòng)不受任何機(jī)關(guān)、團(tuán)體、社會(huì)組織和個(gè)人的非法干預(yù);(9)專(zhuān)家進(jìn)行鑒定時(shí)，訴訟參與人、司法人員不得在場(chǎng)。

(三)公正性原則

公正是法內(nèi)在的價(jià)值。醫(yī)療損害鑒定必然要遵循公正性原則，包括實(shí)體公正和程序公正。醫(yī)療損害鑒定的實(shí)體公正就是要確保鑒定結(jié)構(gòu)的客觀性、準(zhǔn)確性和真實(shí)性，最主要的就是規(guī)范鑒定的步驟、方法和標(biāo)準(zhǔn)。

程序公正是實(shí)體公正和司法公正得以實(shí)現(xiàn)的基石。程序公正性理論認(rèn)為，人們根據(jù)決策結(jié)果的產(chǎn)生程序即決策過(guò)程，而對(duì)決策結(jié)果做出反應(yīng)，并且人們認(rèn)為程序公正比決策結(jié)果公正更為重要，因?yàn)樵谌藗儫o(wú)法直接操控某項(xiàng)決策時(shí)，公正的程序就是一種間接的控制工具。[9]錫博特和華爾克的研究發(fā)現(xiàn)，即使決策結(jié)果不利于自身，但如果決策過(guò)程是公正的，人們也較容易接受該決策結(jié)果。[10]在判斷一個(gè)法律程序是否公正時(shí)，人們認(rèn)為以下四個(gè)問(wèn)題尤為重要:(1)參與的機(jī)會(huì)和發(fā)言權(quán)的享有;(2)程序不偏不倚，程序設(shè)計(jì)中立，以事實(shí)為根據(jù)，應(yīng)用的規(guī)則始終如一;(3)受到尊重，權(quán)利得到承認(rèn);(4)裁決者考慮自己的需求并誠(chéng)實(shí)地與自己交流。[11](P23－26)

醫(yī)療損害鑒定公正性原則在程序上要求，為當(dāng)事人提供平等的參與機(jī)會(huì)，當(dāng)事人對(duì)鑒定的開(kāi)展享有平等的發(fā)言權(quán)，當(dāng)事人的權(quán)利受到侵害時(shí)對(duì)其進(jìn)行救濟(jì)，鑒定標(biāo)準(zhǔn)、鑒定技術(shù)和手段、鑒定過(guò)程和鑒定結(jié)論要公開(kāi)，還有就是要設(shè)置鑒定過(guò)程的監(jiān)督制度。這些要求可具體化為:(1)鑒定提請(qǐng)、鑒定決定與委托、鑒定受理、鑒定實(shí)施、補(bǔ)充鑒定、重新鑒定、專(zhuān)家共同鑒定、鑒定結(jié)論的質(zhì)證等各環(huán)節(jié)，在立法和司法的層面都要遵循平等原則;[7](2)設(shè)置當(dāng)事人陳述意見(jiàn)的環(huán)節(jié);(3)當(dāng)事人有提出異議的權(quán)利;(4)確立鑒定標(biāo)準(zhǔn)、鑒定技術(shù)和手段、鑒定過(guò)程和鑒定結(jié)論的公開(kāi)制度;(5)構(gòu)建鑒定過(guò)程的監(jiān)督制度。醫(yī)療損害鑒定專(zhuān)家盡管不是糾紛裁決者，但是對(duì)于當(dāng)事人而言，在雙方對(duì)醫(yī)療損害事實(shí)的認(rèn)識(shí)有沖突的情況下，他們往往是將鑒定專(zhuān)家的作用視作裁決者，起碼是對(duì)事實(shí)的裁決者。作為司法制度的一部分，醫(yī)療損害鑒定的程序必然要遵循司法程序的公正性原則。

(四)三項(xiàng)基本原則的關(guān)系

醫(yī)療損害鑒定的三項(xiàng)基本原則中，科學(xué)性原則是基礎(chǔ)和核心，中立性原則和公正性原則是保障，而三者間又可相互促進(jìn)，并構(gòu)成有機(jī)的統(tǒng)一體，確保醫(yī)療損害鑒定制度目的的實(shí)現(xiàn)?？陀^、專(zhuān)業(yè)、科學(xué)的鑒定結(jié)論是醫(yī)療損害鑒定制度存在的根本意義，這就決定了科學(xué)性原則的基礎(chǔ)和核心地位。同時(shí)，科學(xué)性原則所追求的客觀、專(zhuān)業(yè)、科學(xué)的鑒定結(jié)論，以及作為司法程序組成部分的醫(yī)療損害鑒定制度所要實(shí)現(xiàn)的正義，離不開(kāi)中立性原則和公正性原則的保障。

醫(yī)療損害鑒定二元化的出現(xiàn)和演變已充分證明:離開(kāi)了中立性原則，科學(xué)性原則的目的能否實(shí)現(xiàn)、醫(yī)療損害鑒定制度的正當(dāng)性不僅會(huì)受到極大質(zhì)疑，而且科學(xué)性原則的基礎(chǔ)和核心地位也會(huì)動(dòng)搖。僅就鑒定主體資格的層面而言，醫(yī)學(xué)會(huì)組織的鑒定，其鑒定人都來(lái)自于臨床專(zhuān)家，尊重了醫(yī)療損害鑒定的本質(zhì)和學(xué)科規(guī)律要求，比司法鑒定機(jī)構(gòu)組織的鑒定更能保證鑒定結(jié)論的科學(xué)、客觀。然而，實(shí)踐中被醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為醫(yī)療事故的比例極低，加之人們對(duì)同行鑒定可能導(dǎo)致的“醫(yī)醫(yī)相護(hù)”的擔(dān)心，使醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的中立性備受質(zhì)疑，由此，人們也不相信其出具的鑒定結(jié)論具備科學(xué)性和客觀性。因而，基于中立性的考量，立法者、司法者和公眾選擇了司法鑒定機(jī)構(gòu)。但司法鑒定機(jī)構(gòu)中的鑒定人由于不是臨床專(zhuān)家，其從事醫(yī)療損害鑒定存在先天不足，無(wú)論其如何中立，也無(wú)法帶來(lái)客觀、科學(xué)的醫(yī)療損害鑒定結(jié)論。但盡管如此，公眾還是執(zhí)意如此，且部分地方也傾向于此種選擇或?qū)⑵渑c醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定一視同仁。可見(jiàn)，失去了中立性時(shí)，人們寧愿選擇外行人——司法鑒定機(jī)構(gòu)?？梢?jiàn)，中立性是醫(yī)療損害鑒定制度公信力的基石。這也提示我們，在堅(jiān)持科學(xué)性原則為根本的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定的模式下，必須充分保障其中立性，否則，這種堅(jiān)持仍將被人們所唾棄，進(jìn)而危及司法尊嚴(yán)。

作為基礎(chǔ)和核心的科學(xué)性原則又可以促進(jìn)和保障中立性原則。如，根據(jù)科學(xué)性原則，醫(yī)療損害鑒定結(jié)論必須經(jīng)過(guò)質(zhì)證，而合理、科學(xué)的質(zhì)證會(huì)讓鑒定結(jié)論中不合理的誤差、不中立的偏見(jiàn)乃至違背科學(xué)的結(jié)論無(wú)處藏身，而這樣的鑒定結(jié)論也必將被法庭排除于定案根據(jù)之外，只有客觀、科學(xué)的結(jié)論法庭才給予認(rèn)可。那么，不中立的鑒定會(huì)以這種形式得到糾正?？梢?jiàn)，從某種程度上而言，具備了科學(xué)性就基本具備了中立性。[12]

程序公正性效果(procedura1 justice effects)的研究證明，程序公正性的差異會(huì)影響到個(gè)人對(duì)于某一項(xiàng)程序的態(tài)度與行為，增加程序公正性有助于產(chǎn)生可以提高結(jié)果的態(tài)度與行為。[13]因此，公正性原則不僅是法自身的內(nèi)在要求，也是法為人們所接受、認(rèn)可的重要保證。無(wú)論是醫(yī)療損害訴訟的三個(gè)“二元化”時(shí)期，還是《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，部分地方已經(jīng)進(jìn)行了改革的現(xiàn)今，體現(xiàn)公正性原則的當(dāng)事人單方啟動(dòng)鑒定程序的艱難、當(dāng)事人權(quán)利救濟(jì)的不足等制度設(shè)計(jì)，尤其是鑒定過(guò)程的監(jiān)督制度的缺失、鑒定專(zhuān)家實(shí)名制的不徹底、鑒定標(biāo)準(zhǔn)、鑒定技術(shù)和手段、鑒定過(guò)程和鑒定結(jié)論等公開(kāi)制度的不健全，不僅讓公眾質(zhì)疑醫(yī)療損害鑒定的公正性，也使得人們質(zhì)疑:這些制度設(shè)計(jì)的缺失是否能保證鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人的中立性，從而保證鑒定結(jié)論的客觀、科學(xué)?可見(jiàn)，公正性原則有利于促進(jìn)和保證中立性原則和科學(xué)性原則。

三、醫(yī)療損害鑒定改革的建議

目前，學(xué)界和立法者對(duì)醫(yī)療損害鑒定主體的改革意見(jiàn)分歧較大，該部分改革涉及問(wèn)題既多且艱，短時(shí)間內(nèi)很難取得突破。②筆者認(rèn)為目前對(duì)兩種模式下的程序進(jìn)行改革，尤其是注重科學(xué)性保障的程序改革更為重要和迫切，也更易實(shí)現(xiàn)。

(一)以科學(xué)性原則為根本，以中立性原則和公正性原則為保障

醫(yī)療損害鑒定的學(xué)科規(guī)律決定了其必須以科學(xué)性原則為根本，以中立性原則和公正性原則為保障。醫(yī)療損害鑒定人必須是內(nèi)行，這是各國(guó)的共識(shí)。其他國(guó)家在堅(jiān)持科學(xué)性原則的前提下，對(duì)于同行評(píng)價(jià)的先天不足——中立性和公正性易受影響，均通過(guò)各種法律設(shè)計(jì)加以克服，尤其注重通過(guò)程序的公正以達(dá)到實(shí)質(zhì)公正。[2]

司法鑒定機(jī)構(gòu)組織的鑒定應(yīng)當(dāng)更多地從鑒定人資格上遵循和體現(xiàn)科學(xué)性原則。廣東和北京對(duì)司法鑒定機(jī)構(gòu)組織下鑒定人的資格條件提出了較高的要求，并且設(shè)置了通過(guò)咨詢(xún)具有相當(dāng)水平的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的方式來(lái)彌補(bǔ)司法鑒定機(jī)構(gòu)中鑒定人醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床知識(shí)的不足。如廣東規(guī)定，鑒定人如果“具備相應(yīng)臨床專(zhuān)業(yè)高級(jí)以上技術(shù)職稱(chēng)的，則應(yīng)當(dāng)咨詢(xún)二名以上具有相應(yīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家”，北京規(guī)定應(yīng)“指派2名以上司法鑒定人進(jìn)行鑒定，其中1名司法鑒定人須連續(xù)從事司法鑒定或相關(guān)臨床專(zhuān)業(yè)工作10年以上”，并且“在必要時(shí)可舉行專(zhuān)家咨詢(xún)會(huì)“，司法鑒定人“可以邀請(qǐng)相關(guān)臨床專(zhuān)業(yè)高級(jí)技術(shù)職稱(chēng)的專(zhuān)家，共同參與醫(yī)療過(guò)失的技術(shù)判斷”。建議借鑒這兩地的做法，規(guī)定在司法鑒定機(jī)構(gòu)組織鑒定的方式中，鑒定人中必須有高級(jí)職稱(chēng)的臨床專(zhuān)家，且人數(shù)不得少于鑒定人的二分之一;考慮到有些地方的實(shí)際無(wú)法做到的，建議規(guī)定在此情況下必須咨詢(xún)2名以上具高級(jí)職稱(chēng)的臨床專(zhuān)家，并要求司法鑒定人對(duì)所采納的臨床專(zhuān)家的意見(jiàn)負(fù)責(zé)，同時(shí)，臨床專(zhuān)家也要署名存檔。

醫(yī)學(xué)會(huì)組織的鑒定更多地應(yīng)當(dāng)從程序的設(shè)置上保證鑒定專(zhuān)家的中立性，如重視回避制度并增強(qiáng)可操作性、對(duì)鑒定專(zhuān)家課以必須接受質(zhì)證的義務(wù)、確立專(zhuān)家實(shí)名制、完善錯(cuò)鑒誤鑒的責(zé)任制度等。還必須看到，醫(yī)學(xué)會(huì)和司法鑒定機(jī)構(gòu)組織的鑒定程序存在不少共同缺陷，對(duì)其程序的改革都是必要的。

(二)規(guī)定鑒定人必須署名

建議在醫(yī)學(xué)會(huì)組織的鑒定中，鑒定人必須署名。而在司法鑒定機(jī)構(gòu)組織的鑒定中，建議借鑒廣東的做法，規(guī)定如果咨詢(xún)臨床專(zhuān)家，必須在鑒定書(shū)中載明專(zhuān)家的姓名、職稱(chēng)和工作單位。實(shí)名制既是促使鑒定人保持中立性的制度要求，也是當(dāng)事人知情權(quán)的必然要求。

(三)規(guī)定寫(xiě)明不同的鑒定意見(jiàn)是鑒定人的權(quán)利與義務(wù)

鑒定人應(yīng)當(dāng)獨(dú)立進(jìn)行鑒定，不受其他觀點(diǎn)、因素的干擾，形成自己的意見(jiàn)。而同一領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)人士對(duì)同一問(wèn)題有不同的判斷實(shí)乃正常。要求鑒定人為自己所出具的鑒定結(jié)論負(fù)責(zé)，則必須賦予鑒定人寫(xiě)明不同鑒定意見(jiàn)的權(quán)利。而鑒定制度的目的、司法的目的則課以鑒定人有寫(xiě)明自己的不同意見(jiàn)的義務(wù)。因此，建議規(guī)定鑒定人有權(quán)利且有義務(wù)寫(xiě)明不同的鑒定意見(jiàn)。

(四)必須舉行鑒定會(huì)

對(duì)雙方當(dāng)事人而言，鑒定會(huì)是行使發(fā)言權(quán)的重要一環(huán)，也是其參與醫(yī)療損害鑒定過(guò)程的重要一環(huán)。在鑒定會(huì)上雙方當(dāng)事人可以陳述各自意見(jiàn)，一是表達(dá)自身觀點(diǎn)，二是與專(zhuān)家面對(duì)面接觸，三是其對(duì)鑒定程序的最直觀的體驗(yàn)。因此鑒定會(huì)是當(dāng)事人對(duì)醫(yī)療損害鑒定程序公正判斷的重要環(huán)節(jié)。對(duì)鑒定人而言，鑒定會(huì)使得鑒定不僅僅是對(duì)一堆資料文件作出分析，使得鑒定人可以從多角度了解事件，與當(dāng)事人面對(duì)面的交流、提問(wèn)，也可增加獲取信息的渠道和效率。因此，鑒定機(jī)構(gòu)在鑒定過(guò)程中必須舉行鑒定會(huì)。

(五)積極探索遠(yuǎn)程質(zhì)證方式，細(xì)化鑒定人出庭質(zhì)證程序的可操作性

對(duì)鑒定結(jié)論進(jìn)行質(zhì)證是醫(yī)療損害鑒定三項(xiàng)基本原則的共同要求。鑒定人直接面對(duì)質(zhì)證者的反駁和質(zhì)疑，使作為醫(yī)學(xué)和臨床診療外行的法官有機(jī)會(huì)從這一過(guò)程中發(fā)現(xiàn)和糾正鑒定結(jié)論可能存在的錯(cuò)誤。而鑒定結(jié)論作為鑒定人的產(chǎn)品，通過(guò)質(zhì)證被當(dāng)事人、法官進(jìn)行驗(yàn)收，不客觀、科學(xué)的鑒定結(jié)論將被排除，這樣也可以促使鑒定人更加勤勉、謹(jǐn)慎和保持中立。而在質(zhì)證中，當(dāng)事人可以充分參與和陳述意見(jiàn)，也有助于實(shí)現(xiàn)程序公正。正如學(xué)者倡導(dǎo)的，“對(duì)方當(dāng)事人通過(guò)對(duì)鑒定結(jié)論及其推理的系統(tǒng)性審視而進(jìn)行的質(zhì)證，是法官據(jù)以審查證據(jù)的極為有效的形式之一。如果雙方的鑒定結(jié)論存在重大分歧，交叉詢(xún)問(wèn)就是最為有效的審查方法”。[14](P86)“辯護(hù)的機(jī)制不是對(duì)人性弱點(diǎn)的讓步，而是人們?cè)O(shè)計(jì)最充分地實(shí)現(xiàn)公正裁判社會(huì)架構(gòu)的內(nèi)心愿望的明確表達(dá)”。[15]

鑒定人出庭率低，原因之一是能成為鑒定人的專(zhuān)家，尤其是臨床專(zhuān)家，一般都工作繁重，因此不愿花時(shí)間出庭。而目前醫(yī)患關(guān)系緊張，惡性醫(yī)患事件頻發(fā)，醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定人一般也不愿到法庭直接面對(duì)患者，加之目前鑒定勞務(wù)費(fèi)不高，因而，從法經(jīng)濟(jì)學(xué)的家督考量，如果僅對(duì)鑒定人課以過(guò)多的義務(wù)和要求，只能挫傷臨床醫(yī)生擔(dān)任鑒定人的積極性，進(jìn)而加大社會(huì)整體成本。因此，必須綜合考慮，采取靈活的質(zhì)證方式，如上海規(guī)定“當(dāng)事人不服鑒定結(jié)論并申請(qǐng)鑒定專(zhuān)家出庭質(zhì)證的，經(jīng)書(shū)面質(zhì)證不能解釋清楚的，法院應(yīng)通知醫(yī)學(xué)會(huì)指派鑒定專(zhuān)家出庭質(zhì)證”，即先進(jìn)行書(shū)面質(zhì)證，而后再考慮出庭質(zhì)證，值得借鑒。此外，建議考慮探索遠(yuǎn)程質(zhì)證的方式，通過(guò)節(jié)約鑒定人時(shí)間的方式來(lái)提高鑒定人接受質(zhì)證的積極性和可能性，可考慮的方式包括視頻通話(huà)在線(xiàn)質(zhì)證、通過(guò)QQ等工具在線(xiàn)質(zhì)證。

如果必須到法院現(xiàn)場(chǎng)接受質(zhì)證的，原則上專(zhuān)家鑒定組組長(zhǎng)必須出庭或由專(zhuān)家鑒定組共同協(xié)商確定出庭人選;如上述方法仍無(wú)法確定，則法官有權(quán)指定至少一名鑒定人出庭。[2]

(六)構(gòu)建醫(yī)療損害鑒定的監(jiān)督制度

必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療損害鑒定的過(guò)程監(jiān)督和外部監(jiān)督。建議借鑒《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理審查辦法(試行)》的做法，規(guī)定至少有一名非臨床領(lǐng)域且非醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的人作為監(jiān)督人參與和監(jiān)督鑒定過(guò)程?？赏瑫r(shí)探索由公眾自行申請(qǐng)參與監(jiān)督和組建監(jiān)督人庫(kù)的方式。要求市衛(wèi)生部門(mén)和司法部門(mén)設(shè)立鑒定監(jiān)督組，該組織有權(quán)對(duì)鑒定全過(guò)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督，主要包括對(duì)鑒定專(zhuān)家組成員的學(xué)科比例合理性、鑒定過(guò)程的形式、鑒定結(jié)論的合理性進(jìn)行審查以及定期分析該鑒定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的醫(yī)療損害鑒定的工作情況并且配合執(zhí)行鑒定質(zhì)量考核，在對(duì)鑒定質(zhì)量考核時(shí)，充分征求人民法院在庭審采信方面的意見(jiàn)。

信息公開(kāi)也是監(jiān)督制度的必然要求，也是公正性原則的要求。建議構(gòu)建包括鑒定標(biāo)準(zhǔn)、鑒定技術(shù)和手段、鑒定過(guò)程和鑒定結(jié)論在內(nèi)的信息公開(kāi)制度，便于當(dāng)事人、同行和公眾的監(jiān)督。而信息公開(kāi)，也將促使鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人更加中立、勤勉、盡責(zé)，利于保障鑒定結(jié)論的客觀、科學(xué)。我國(guó)法院系統(tǒng)已將實(shí)現(xiàn)所有判決文書(shū)上網(wǎng)公開(kāi)，建議醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)順勢(shì)而為，構(gòu)建醫(yī)療損害鑒定的信息公開(kāi)機(jī)制。

注釋:

①參見(jiàn):《北京市高級(jí)人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)(試行)》、《上海法院關(guān)于委托醫(yī)療損害司法鑒定若干問(wèn)題的暫行規(guī)定》、江蘇省高級(jí)人民法院發(fā)布的《關(guān)于做好〈中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法〉實(shí)施后醫(yī)療損害鑒定工作的通知》、江蘇省高級(jí)人民法院、江蘇省衛(wèi)生廳聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于醫(yī)療損害鑒定工作的若干意見(jiàn)(試行)》、浙江省高級(jí)人民法院發(fā)布的《關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件若干問(wèn)題的意見(jiàn)(試行)》、《廣東省高級(jí)人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問(wèn)題的意見(jiàn)(試行)》、《安徽省高級(jí)人民法院關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》)、新疆維吾爾自治區(qū)高級(jí)人民法院發(fā)布的《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)(試行)》的意見(jiàn)》。本文論及該七地的改革，均引自或參考上述規(guī)范性文件。

②對(duì)于醫(yī)療損害鑒定主體的改革，學(xué)者們分歧很大。參見(jiàn)劉鑫、梁俊超:《論醫(yī)療損害技術(shù)鑒定危機(jī)與改革》，載《證據(jù)科學(xué)》2010第 4期，肖柳珍:《當(dāng)前醫(yī)療損害鑒定制度存在問(wèn)題與對(duì)策》，載《證據(jù)科學(xué)》2010年第3期，陳小嫦:《醫(yī)療損害鑒定主體改革芻議》，載《證據(jù)科學(xué)》2011年第2期，丁文、王洪禮:《完善我國(guó)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的法律思考》，載《山東審判》2006年第6期，胡家強(qiáng)、陶振華:《論醫(yī)療事故鑒定體制的改革》，載《中國(guó)衛(wèi)生法制》2009年第6期。

[1]肖柳珍．醫(yī)療損害鑒定研究:江蘇模式與北京模式比較——基于《侵權(quán)責(zé)任法》的視角分析[J]．證據(jù)科學(xué)，2011， (2)．

[2]陳小嫦．《侵權(quán)責(zé)任法》背景下的醫(yī)療損害鑒定程序改革研究[J]．證據(jù)科學(xué)，2013，(2)．

[3]謝青松．醫(yī)療損害鑒定制度“一元化”構(gòu)建探討[J]．經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，2011， (9)．

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