我國(guó)醫(yī)療保障制度改革走向的論證

■趙大海

近十多年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保障制度改革取得了重大進(jìn)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的先后建立，使我國(guó)醫(yī)療保障的覆蓋率由2001年的25%迅速增長(zhǎng)到2011年的90%以上。到目前為止，我國(guó)已基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)療保障。而對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步改革與發(fā)展方向，國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界出現(xiàn)了較大分歧，主要觀點(diǎn)有:在維系現(xiàn)行的各類醫(yī)療保障制度基礎(chǔ)上進(jìn)行內(nèi)部調(diào)整;將各類醫(yī)療保險(xiǎn)合并以建立城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的醫(yī)療保障制度;實(shí)行類似英國(guó)的國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的免費(fèi)醫(yī)療模式。Light[1]、Zapert[2]、Hussey[3]、Roszak[4]等通過(guò)對(duì)科學(xué)與合理的醫(yī)療保障制度進(jìn)行界定后指出:只有同時(shí)具備公平、效率、可持續(xù) (控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng))這三個(gè)必要條件和原則的醫(yī)療保障制度，才是科學(xué)和可持續(xù)的制度。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外學(xué)者和實(shí)踐工作者也普遍認(rèn)同上述觀點(diǎn)。本文根據(jù)合理醫(yī)療保障制度的基本原則，在對(duì)世界各類醫(yī)療保障模式現(xiàn)存主要問(wèn)題進(jìn)行梳理和歸納的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療保障制度當(dāng)前面臨亟待解決的問(wèn)題，提出我國(guó)醫(yī)療保障制度未來(lái)改革的方向。

一、世界各國(guó)醫(yī)療保障制度概述

世界各國(guó)的醫(yī)療保障制度主要分為:以德國(guó)為代表的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，以英國(guó)為代表的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)(免費(fèi)醫(yī)療)模式，以美國(guó)為代表的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。

德國(guó)在全球首次建立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，包括中國(guó)、日本在內(nèi)的超過(guò)一百多個(gè)國(guó)家效仿該制度建立起了以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的醫(yī)療保障制度[5]。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度當(dāng)前面臨的主要問(wèn)題，是醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)上漲。對(duì)于現(xiàn)收現(xiàn)付的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)而言，醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)快速增長(zhǎng)必然要求不斷增長(zhǎng)籌資水平。對(duì)于德國(guó)等國(guó)家而言，目前個(gè)人、企業(yè)和政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納已達(dá)到了各自籌資的極限。醫(yī)療費(fèi)用超速增長(zhǎng)的核心原因，在于個(gè)人只參與繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)而不承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相關(guān)聯(lián)等這種醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的不合理[6]。

英國(guó)在第二次世界大戰(zhàn)后建立起了以免費(fèi)醫(yī)療為特征的國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系，加拿大、澳大利亞、北歐等國(guó)家效仿該制度，也建立起了以免費(fèi)醫(yī)療為主體的醫(yī)療保障制度[7]。免費(fèi)醫(yī)療保障制度面臨的最大問(wèn)題，是醫(yī)療服務(wù)提供的質(zhì)量和效率低下，主要表現(xiàn)為候診、住院和手術(shù)的等待時(shí)間極長(zhǎng)。由于免費(fèi)醫(yī)療的效率極端低下，英國(guó)的私立醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)模近年來(lái)得到極大提升[8]。免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)體系效率低下的主要原因，在于過(guò)分依賴于行政計(jì)劃手段調(diào)配醫(yī)療衛(wèi)生資源。英國(guó)等國(guó)家當(dāng)前的醫(yī)療保障制度改革正著手引入市場(chǎng)機(jī)制，以試圖打破原先的單純計(jì)劃?rùn)C(jī)制調(diào)配資源的方式。

美國(guó)是發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一實(shí)行以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為醫(yī)療保障主體的國(guó)家。由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)逆向選擇的本質(zhì)特征，美國(guó)聯(lián)邦政府于20世紀(jì)60年代開(kāi)始實(shí)施老人醫(yī)療法案(Medicare)和窮人醫(yī)療法案(Medicaid)，以保障老人和窮人這兩類弱勢(shì)群體。但截止到2010年，15%的美國(guó)人口仍然沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的保障。美國(guó)醫(yī)療保障制度近期改革的核心是實(shí)行全民醫(yī)保政策，使尚未有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)民擁有醫(yī)療保障。

由上可知，世界各國(guó)的醫(yī)療保障制度均非盡善盡美，各類醫(yī)療保障制度都存在一系列問(wèn)題，而各種醫(yī)療保障制度改革的核心內(nèi)容，均是圍繞著改善醫(yī)療保障制度的公平、效率和控制醫(yī)療費(fèi)用這三項(xiàng)基本原則的至少一個(gè)方面進(jìn)行展開(kāi)。具體而言，以德國(guó)為代表的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革側(cè)重于控制醫(yī)療費(fèi)用，以英國(guó)為代表的免費(fèi)醫(yī)療保障制度改革側(cè)重于打破過(guò)度的公平和提高效率，而以美國(guó)為代表的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的改革重點(diǎn)，則是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度的全民覆蓋從而提高公平性。醫(yī)療保障制度改革的三項(xiàng)基本原則，正是世界各國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)的原則和目標(biāo)，我國(guó)醫(yī)療保障制度的評(píng)估及其未來(lái)的發(fā)展方向也必然需要以此三項(xiàng)基本原則為指導(dǎo)。

二、對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障制度的評(píng)估

我國(guó)近十年醫(yī)療保障制度的改革成就，尤其是新型農(nóng)村合作醫(yī)療及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的建立，使我國(guó)醫(yī)療保障的覆蓋人口比例由不足20%迅速上升到了90%以上，而且當(dāng)前醫(yī)療保障制度的公平性和效率遠(yuǎn)超過(guò)之前的醫(yī)療保障制度。學(xué)術(shù)界對(duì)當(dāng)前醫(yī)療保障制度的評(píng)估，基本上是按照公平性和效率這兩個(gè)方面來(lái)進(jìn)行的。不同群體居民的醫(yī)療保障參加和利用的不公平表現(xiàn)在:政府機(jī)關(guān)工作人員享受公費(fèi)醫(yī)療;在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平、報(bào)銷比例等遠(yuǎn)高于其他兩類醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，尚存在沒(méi)有任何醫(yī)療保障者[9]，城市農(nóng)民工群體[10]和老年人群體[11]等社會(huì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障利用，受到較大制約。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理效率不高表現(xiàn)在:醫(yī)療保險(xiǎn)的多頭管理，各項(xiàng)制度之間相互割裂、管理和人力的重復(fù)投資與覆蓋重疊;醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次不高，各地醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資、支付和管理的政策均有較大差異，醫(yī)療保險(xiǎn)的跨地區(qū)轉(zhuǎn)移和異地結(jié)算存在較大困難[12]。

學(xué)術(shù)界對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障的未來(lái)發(fā)展方向進(jìn)行過(guò)規(guī)劃與預(yù)測(cè)，但存在較大爭(zhēng)議。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化，是當(dāng)前學(xué)術(shù)界對(duì)醫(yī)療保障制度發(fā)展走向的主流觀點(diǎn)。王祿生對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩類醫(yī)療保障制度合并的必要性、可行性進(jìn)行了闡述，并提出了將二者合并建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的構(gòu)想[13]。李玲、雷海潮認(rèn)為，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)首先合并的基礎(chǔ)上，再同城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并，最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的完全一體化[14]。第二種觀點(diǎn)，維系現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度。李珍對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的合并持反對(duì)意見(jiàn)，其認(rèn)為把兩個(gè)收入水平不同、消費(fèi)水平不同、醫(yī)療服務(wù)需求不同、醫(yī)療服務(wù)效用不同的人群捆綁在一個(gè)制度內(nèi)，在籌資和保障水平上就高就低都不妥當(dāng)[15]。王東進(jìn)在醫(yī)療保障制度建設(shè)的2020年規(guī)劃中，也提到要維系現(xiàn)行的各類醫(yī)療保障模式[16]。實(shí)行全民健康保險(xiǎn)，即類似英國(guó)的國(guó)家醫(yī)療模式是第三種觀點(diǎn)。顧昕指出，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照職工工資比例繳費(fèi)的制度應(yīng)被廢除，實(shí)現(xiàn)三類醫(yī)療保險(xiǎn)的合并，并以公共財(cái)政投入為主，要求所有個(gè)人繳納等額的保險(xiǎn)費(fèi)用，經(jīng)其測(cè)算為每人每年繳納200元，政府財(cái)政出500元，以此建立全民免費(fèi)醫(yī)療保障[17]。

三、我國(guó)醫(yī)療保障未來(lái)發(fā)展展望

(一)堅(jiān)定走以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的醫(yī)療保障制度之路

如前所述，我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療保障制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，各種醫(yī)療保險(xiǎn)均要求個(gè)人參與繳費(fèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由個(gè)人和企業(yè)承擔(dān)繳費(fèi)，其余兩項(xiàng)制度均為政府和個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用，而且個(gè)人均須承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用支出。因而，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的屬性。我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)借鑒了德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人和企業(yè)承擔(dān)籌資的原則，但同德國(guó)的法定醫(yī)療保險(xiǎn)相比，我國(guó)的各種醫(yī)療保險(xiǎn)均設(shè)定了共付機(jī)制，以有利于醫(yī)療費(fèi)用的控制。德國(guó)的法定醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)職工的家屬實(shí)行聯(lián)保政策，即職工個(gè)人繳費(fèi)全家享用，類似于我國(guó)之前的勞保醫(yī)療政策，這必然對(duì)法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支均衡以及企業(yè)的發(fā)展帶來(lái)很大的壓力。我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的存在，實(shí)則正是解決了德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡壓力過(guò)大的問(wèn)題，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的分開(kāi)是對(duì)德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改良，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡以及對(duì)企業(yè)發(fā)展壓力的減輕均具有積極的意義。因而，我國(guó)現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在總體制度設(shè)計(jì)上優(yōu)于德國(guó)的法定醫(yī)療保險(xiǎn)。

英國(guó)的免費(fèi)醫(yī)療模式的假設(shè)前提，是國(guó)家經(jīng)濟(jì)和財(cái)政收入的持續(xù)增長(zhǎng)，而且其增長(zhǎng)速度一定不能小于醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，而人口老齡化、醫(yī)療科技的更新均是歷史發(fā)展的必然，二者必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的急劇增長(zhǎng)。但是，經(jīng)濟(jì)和財(cái)政收入的增長(zhǎng)不可能一直平緩地延續(xù)下去，因而，公費(fèi)醫(yī)療模式不符合歷史發(fā)展的規(guī)律。在英國(guó)免費(fèi)醫(yī)療制度中，雖然個(gè)人不需要繳納保費(fèi)也無(wú)須承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，但其是以極低效率和質(zhì)量為代價(jià)的，這種制度在保證絕對(duì)公平的同時(shí)必然是絕對(duì)的低效率，因而，英國(guó)的免費(fèi)醫(yī)療模式存在設(shè)計(jì)上的缺陷，不符合醫(yī)療保障制度發(fā)展的規(guī)律。因而，英國(guó)的免費(fèi)醫(yī)療模式不可能是我國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展的方向。

對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)而言，美國(guó)的實(shí)踐已充分證明，如果僅依靠商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，其逆向選擇的原則必然會(huì)導(dǎo)致弱勢(shì)群體沒(méi)有醫(yī)療保障，而這些弱勢(shì)群體，尤其是老年人又是醫(yī)療保障需要程度最高、醫(yī)療費(fèi)用支出最大的人群。而且，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)度發(fā)展所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)，也是難以避免的。因而，無(wú)論從商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)本身的特征，還是從當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的進(jìn)程和現(xiàn)狀來(lái)看，將剛剛建立了十年的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度推倒，來(lái)重新建立商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是不可能更是不可行的。

從世界各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行所面臨的困難以及我國(guó)醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀來(lái)看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度適合我國(guó)的國(guó)情，是我國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展的必然選擇。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式是介于免費(fèi)醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的中間模式，不過(guò)多地依賴于政府的財(cái)政投入，同時(shí)全體國(guó)民均共同參與籌資和支付，以及未來(lái)共同參與控制醫(yī)療費(fèi)用，將公平、效率和控制費(fèi)用三項(xiàng)醫(yī)療保障制度的基本原則充分融合在一起，因而，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度相比較于免費(fèi)醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)而言，具有更強(qiáng)大的生命力和持續(xù)力，也必然代表著世界醫(yī)療保障發(fā)展的潮流和趨勢(shì)。

(二)明確我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度系統(tǒng)內(nèi)部改革的發(fā)展方向

從現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看，影響我國(guó)醫(yī)療保障制度公平性的最大問(wèn)題，是公費(fèi)醫(yī)療和無(wú)任何醫(yī)療保障兩類群體的存在。1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)始實(shí)施時(shí)，國(guó)家已確定了取消公費(fèi)醫(yī)療的原則，近幾年來(lái)公費(fèi)醫(yī)療的覆蓋人口大幅降低。《2012年中國(guó)統(tǒng)計(jì)衛(wèi)生提要》顯示:我國(guó)仍有5.2%的人口沒(méi)有任何醫(yī)療保障。王延中研究指出:部分參保者存在重復(fù)參保的問(wèn)題，而除去這些重復(fù)參保者之后，我國(guó)至少有10%的人口仍沒(méi)有任何醫(yī)療保障[18]。實(shí)現(xiàn)所有居民的醫(yī)療保障覆蓋，首先應(yīng)當(dāng)取消當(dāng)前新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的自愿參加原則，在此基礎(chǔ)上杜絕重復(fù)參保的存在。對(duì)醫(yī)療保障制度效率改善的主要舉措是:提升各類醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，同時(shí)實(shí)現(xiàn)以信息化為基礎(chǔ)的省內(nèi)各類醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)、省外同類醫(yī)療保險(xiǎn)的異地結(jié)算和實(shí)時(shí)報(bào)銷平臺(tái)，徹底解決醫(yī)療保險(xiǎn)的制度銜接和異地結(jié)算等問(wèn)題。

對(duì)于未來(lái)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展，本文認(rèn)為應(yīng)首先在宏觀上對(duì)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資、支付與管理進(jìn)行設(shè)計(jì)。世界衛(wèi)生組織與各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的實(shí)踐均已證明，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或國(guó)家財(cái)政投入為主的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支出的合理標(biāo)準(zhǔn)是30%。因此，我國(guó)未來(lái)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)設(shè)定為個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的30%，并且個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用的30%。對(duì)于如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全、保值、增值和高效率利用等問(wèn)題，目前尚未有標(biāo)準(zhǔn)的答案，但國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐均已證明，應(yīng)盡可能將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理交付非市場(chǎng)非政府的第三方機(jī)構(gòu)運(yùn)作，政府實(shí)施嚴(yán)格的監(jiān)督，所有經(jīng)費(fèi)的收支采取透明化的操作，以使得所有國(guó)民均清晰了解基金的實(shí)時(shí)動(dòng)向，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理管理。

而對(duì)于國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為的主流社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展方向，即城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化，本文認(rèn)為該醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一需遵循以下原則:對(duì)于從業(yè)者，繼續(xù)維系現(xiàn)行的企業(yè)和個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)而且政府不參與籌資和支付的原則;對(duì)于其余兩類醫(yī)療保險(xiǎn)，盡可能不增加政府財(cái)政投入。由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資和支付水平均高于其余兩類保險(xiǎn)，如要實(shí)現(xiàn)全體國(guó)民一致的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平，對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)而言應(yīng)取消個(gè)人賬戶。由于個(gè)人賬戶是由個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的全部與企業(yè)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的30%組成，主要是解決城鎮(zhèn)職工的門診服務(wù)，不符合我國(guó)當(dāng)前以大病醫(yī)療保險(xiǎn)為主的基本醫(yī)療保障制度的宗旨，也不符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則。個(gè)人賬戶的取消，可在一定程度上降低企業(yè)的繳納負(fù)擔(dān)和籌資水平;對(duì)于其余兩類保險(xiǎn)，應(yīng)在個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用支付30%的前提下，逐步按比例提高政府財(cái)政的投入總量，以使其與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和支付標(biāo)準(zhǔn)一致。

(三)發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等其他醫(yī)療保障制度的優(yōu)勢(shì)

我國(guó)當(dāng)前幾乎沒(méi)有任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，而即便實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療的英國(guó)，參加商業(yè)(私立)醫(yī)療保險(xiǎn)者也已占據(jù)了全國(guó)人口的15%。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然具有與生俱來(lái)的缺陷即逆向選擇原則，但也有其與生俱來(lái)的優(yōu)勢(shì)，那就是完全按照市場(chǎng)機(jī)制原則來(lái)運(yùn)行，其具有免費(fèi)醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。首先，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)較其他兩類保險(xiǎn)對(duì)基金的管理和運(yùn)作具有更高的效率，而對(duì)于基金支付的監(jiān)督以及成本的控制，更具備一切企業(yè)所擁有的天然優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，又可根據(jù)不同層次國(guó)民的需求，提供社會(huì)醫(yī)療和免費(fèi)醫(yī)療不可能提供的多樣化醫(yī)療服務(wù)。因而，在任何一個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)均應(yīng)該占據(jù)比較重要的地位。這樣，可以一方面刺激社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)等其他保險(xiǎn)的發(fā)展和競(jìng)爭(zhēng)，另一方面也是滿足不同層次國(guó)民醫(yī)療服務(wù)需求的必然要求。由于我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于基本醫(yī)療保障制度范疇，且對(duì)于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)已被政府明確為主要由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)免費(fèi)或近于成本價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)提供，因而，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面確實(shí)難以有生存和發(fā)展的空間。但是，未來(lái)我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不可能走免費(fèi)醫(yī)療的道路，也就是說(shuō)不可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的全部報(bào)銷，這就為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的生存和發(fā)展提供了契機(jī)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)生存的主要依據(jù)是疾病發(fā)生的大數(shù)法則，因而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可為國(guó)民的重大疾病提供額外商業(yè)保險(xiǎn)，即大病患者在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上，再被商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)而二次報(bào)銷。由于重大疾病的發(fā)生概率較小，且一旦發(fā)生往往費(fèi)用較高，這一方面為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的存在提供了基礎(chǔ)，另一方面又切實(shí)解決了患者的大病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因而，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展不僅是對(duì)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要補(bǔ)充，更對(duì)醫(yī)療保障制度公平和效率的提高具有重要的意義。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的逆向選擇，必然導(dǎo)致老年人、窮人等弱勢(shì)群體不會(huì)被其覆蓋。因而，醫(yī)療救助制度對(duì)于社會(huì)的弱勢(shì)群體而言就尤為重要了，甚至可以說(shuō)，醫(yī)療救助制度建設(shè)的好壞才是真正決定一個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障制度是否公平的核心。醫(yī)療救助的內(nèi)容不僅包括代為繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，還包括幫助償付其無(wú)力承擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的自付部分。據(jù)美國(guó)的Medicare和Medicaid的運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，醫(yī)療救助的支出將會(huì)對(duì)政府財(cái)政和醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來(lái)重大壓力。我國(guó)在醫(yī)療救助制度建設(shè)的過(guò)程中，應(yīng)必須堅(jiān)持救助對(duì)象的嚴(yán)格篩選和救助內(nèi)容適宜的原則。在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)免費(fèi)或成本價(jià)格提供的前提下，醫(yī)療救助的對(duì)象應(yīng)首先考慮利用基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在此基礎(chǔ)上再根據(jù)嚴(yán)格的醫(yī)療救助條件的篩選獲得適宜的較高級(jí)別的醫(yī)療救助，否則，醫(yī)療救助的壓力會(huì)越來(lái)越大，不利于其長(zhǎng)久發(fā)展。同時(shí)，通過(guò)各種渠道，尤其是慈善募捐等各種方式為醫(yī)療救助盡可能提供更多的資金，以保證醫(yī)療救助的健康運(yùn)行。

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