昆明市城市社區(qū)衛(wèi)生服務利用現(xiàn)狀及影響因素研究

張麗芳 ， 姜潤生 ， 周 梅 ， 許 琳 ， 魏曉林

(1.昆明醫(yī)科大學，云南 昆明 650031；2.云南省疾病預防控制中心，云南 昆明 650022；3.香港中文大學基層醫(yī)療與公共衛(wèi)生學院，中國 香港 999077)

基層醫(yī)療是構(gòu)架合理衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)。為了解昆明市城市社區(qū)衛(wèi)生服務利用現(xiàn)狀，為提高昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務利用提供科學依據(jù)。本項調(diào)查于2011年9月至11月，使用美國約翰霍普金斯大學基層醫(yī)療與保健政策中心研發(fā)的基層醫(yī)療評價工具成年人版（Primary Care Assessment Tool-Adult Edition, PCAT-AE）簡化版（服務利用者問卷），在昆明市4個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的利用者中進行現(xiàn)場調(diào)查。PCAT系列量表作為基層醫(yī)療的評估工具,目前不僅在美國本土用于對基層醫(yī)療服務進行評價[1], 而且還在加拿大、巴西等國得到應用[2,3]，并于2000年引入中國臺灣地區(qū)[4]，在中國香港地區(qū)，PCAT-AE量表用于比較一般公立醫(yī)院門診和私人診所基層醫(yī)療服務的利用差異[5]。我國大陸，2009年該量表（服務提供者問卷）在全科醫(yī)生中調(diào)查，信度效度評價認為整體模型可靠[6]。PCAT-AE在本次調(diào)查中的使用權(quán)得到約翰霍普金斯大學基層醫(yī)療與保健政策中心同意，由香港中文大學公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療學院進行翻譯和回譯，并經(jīng)昆明醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院進行調(diào)適。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象

在昆明市4個主城區(qū)各隨機抽取1個社區(qū)衛(wèi)生中心，隨機抽取到社區(qū)衛(wèi)生中心就診或進行預防保健者進行調(diào)查。每個社區(qū)中心調(diào)查200人。共調(diào)查801人，回收有效問卷801份。

1.2 調(diào)查方法

使用PCAT-AE簡化版進行現(xiàn)場調(diào)查，調(diào)適后的問題數(shù)是74個，為Likert量表設(shè)計方式（計分方法由低到高為1～5分）。在昆明市進行預調(diào)查后正式調(diào)查，每份問卷采用面對面調(diào)查形式。使用多元線性回歸建立影響因素模型，以PCAT-AE量表總得分分別為因變量，社區(qū)訪問情況、被調(diào)查對象社會人口特征、醫(yī)療保險情況等17個特征為自變量。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

即PCAT-AE量表內(nèi)容，包括基層醫(yī)療五要素10個維度的相關(guān)問題[7,8]，各維度主題見表1。

1.4 統(tǒng)計方法

使用Epidata 3.0錄入，SPSS 16.0 進行分析, 統(tǒng)計方法包括：描述性分析法、均數(shù)比較、影響因素分析法。

2 研究結(jié)果

調(diào)查的801人中，平均年齡（50.81±18.8）歲，男性282人（35.2%），女性519人(64.8%)；本地及常住人口723人(90.3%)；受教育程度方面，初中文化水平者最多，占 31.3%，其次是小學及以下文化和高中文化水平者，分別占25.8%和22.9%；職業(yè)方面，離退休人員占比例最大，為44.0%。

表1 基層醫(yī)療五要素10個維度

2.1 PCAT-AE量表答案分布情況

PCAT-AE量表74個問題中，46個問題（62.16%）答案分布中位數(shù)大于3,28個問題中位數(shù)分布小于3。維度內(nèi)中位數(shù)大于3但條目所占比例比例小于60%的是：首診（可及）、協(xié)調(diào)性（轉(zhuǎn)診）、綜合服務（提供）、面向社區(qū)，見表2。

表2 PCAT-AE量表10個維度調(diào)查答案分布

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務利用影響因素多元線性回歸分析

主要篩選變量賦值見表3。模型顯示，入選模型的7個變量均為正向因素，分別是到該社區(qū)中心看病歷史、過去1年中到該社區(qū)就診次數(shù)、本次使用醫(yī)保、診斷出慢性病、女性性別、受教育程度高、過去1年看病有醫(yī)療保險支付，見表4。

3 討論

昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務利用人群以55歲以上、本地、女性為主。城市社區(qū)衛(wèi)生服務的利用有4個方面較欠缺：首診社區(qū)、社區(qū)與綜合醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診、對醫(yī)生提供的綜合保健信息的利用、聯(lián)系社區(qū)特點使用社區(qū)衛(wèi)生服務，應該針對各個方面制定有效措施和政策來全面提高昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務利用。

目前在一線城市及其他部分發(fā)達城市，社區(qū)衛(wèi)生中心電話預約、24小時電話咨詢及24小時應急醫(yī)療服務已普及實施[9]，而昆明市大部分社區(qū)衛(wèi)生中心僅有日間咨詢電話，且未在網(wǎng)站公布或大力宣傳，社區(qū)中心信息向外界人群傳導不夠，可以通過網(wǎng)絡(luò)和媒體等向外界提供社區(qū)衛(wèi)生的服務時間、電話等信息，提高人群對社區(qū)衛(wèi)生服務和咨詢電話的知曉率和利用率。社區(qū)與醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診也不盡人意。原因可能包括：在推行雙向轉(zhuǎn)診制度的過程中，除了具體轉(zhuǎn)診標準難以確定、轉(zhuǎn)診程序不明確和渠道不通暢，隨訪細則不統(tǒng)一外，更重要的是各級醫(yī)療機構(gòu)考慮到自身的經(jīng)濟利益，缺乏可行的工作實施方案和有效的制約機制[10]；上級醫(yī)院醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生之間缺乏交流，雙方的技術(shù)和服務領(lǐng)域互不了解，制約著昆明市雙向轉(zhuǎn)診的實施。

表3 主要篩選變量賦值表

表4 社區(qū)衛(wèi)生服務影響因素多元線性回歸分析結(jié)果

另外，昆明市的社區(qū)中心還沒有完全進入醫(yī)療保險，也沒有建立起完整有效的監(jiān)督機制，這同時制約著醫(yī)保人群首診到社區(qū)和雙向轉(zhuǎn)診的發(fā)展。在珠江三角洲一些城市，由于實施社區(qū)首診醫(yī)保報銷比例最高制度，并將轉(zhuǎn)診與首診大醫(yī)院明顯拉開保險報銷比例差距，社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診制度都得到了保證[11]。

促進昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務利用的因素可分類為：(1)與社區(qū)中心的長期聯(lián)系；(2)擁有和使用醫(yī)保；(3)慢性病患??；(4)社會人口學方面，受教育程度高者和女性。調(diào)查結(jié)果表明：建立長期的醫(yī)患關(guān)系能夠促進社區(qū)衛(wèi)生服務利用的提高，主要應該體現(xiàn)在服務的持續(xù)性方面。健康保險與社區(qū)衛(wèi)生服務是相互依存的關(guān)系，健康保險制度的實施，需要結(jié)構(gòu)合理、管理嚴密、功能完善的衛(wèi)生服務系統(tǒng)。社區(qū)衛(wèi)生服務又有利于節(jié)約衛(wèi)生費用，降低保險的補償額度[12]。應該鼓勵參保者利用社區(qū)衛(wèi)生服務，堅持目前社區(qū)管理慢性病的模式[13]，加大慢性病宣傳教育，在方便慢性病居民的同時，促進昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務利用提高。

[1]STARFIELD B, CASSADY C, NANDA J, et al. Consumer experiences and provider perceptions of the quality of primary care: implications for managed care[J].J Fam Pract,1998,46(3):216-226.

[2]ROWAN M S, LAWSON B, MACLEAN C, et al. Upholding the principles of primary care in preceptors'practices[J].Fam Med,2002,34(10):744-749.

[3]PASARIN M I,BERRA S,RAJMIL L,et al.An instrument to evaluate primary health care from the population perspective[J].Aten Primaria,2007,39(8):395-401.

[4]林正介,李采娟,劉秋松,等.中文版成人基本醫(yī)療照護品質(zhì)評估量表之信效度評估[J].全科醫(yī)學雜志,2002,7(3):189.

[5]WONG S Y, KUNG K, GRIFFITHS S M. Comparison of primary care experiences among adults in general outpatient clinics and private general practice clinics in Hong Kong[J].BMC Public Health,2010,6(10):397-407.

[6]杜 娟,王慧麗,路孝琴,等. 基層醫(yī)療供方評價工具(簡化版)的信度和效度評價[J].中國全科醫(yī)學,2009,12(7):567-570.

[7]The Johns Hopkins Primary Care Policy Center. Primary Care Assessment Tools［EB/OL］.(1998-10-01)[ 2014-05-20].http://www.jhsph.edu/pcpc/pca_tools.html.

[8]STARFIELD B. Primary Care: Balancing Health Needs,Services, and Technology [M].New York: Oxford University Press,1998.

[9]胡 睿,周柳斯.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開展 24小時服務 Yes or No？[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2010,(31):26-27.

[10]馬 翔,李寧秀,任曉暉,等.某區(qū)雙向轉(zhuǎn)診實施機構(gòu)人員認知行為調(diào)查[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2005,(5):543-545.

[11]張麗芳,姜潤生,魏曉林,等. 珠江三角洲六城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心 3年門診量及影響因素調(diào)查[J].昆明醫(yī)學院學報,2011,32(12):52-56.

[12]盧祖洵,孫 奕,等.國外社區(qū)衛(wèi)生服務焦點分析[J].中國全科醫(yī)學,2002,5(3):209-210.

[13]林 中,林惠玲,曾念彬,等.社區(qū)健康促進在預防慢性病中的作用探討[J].實用預防醫(yī)學,2011,18(4):67-68.