冠脈支架植入術(shù)后急性或亞急性支架內(nèi)血栓形成患者的護(hù)理體會(huì)

王京京，張曉春

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，沈陽(yáng) 110001）

冠脈支架現(xiàn)已經(jīng)成為急性心肌梗死后心肌再灌注重要手段，在臨床中應(yīng)用非常廣泛，支架作為置入血管內(nèi)緊貼血管壁的異物，可誘導(dǎo)血小板黏附、聚集，并激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，形成血栓；同時(shí)支架置入過(guò)程中的高壓擴(kuò)張可損傷血管內(nèi)膜，暴露內(nèi)膜下及中膜的易致血栓分子及斑塊成分，因此必須進(jìn)行充分的抗血小板治療［1］。冠脈支架創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快，已被廣大冠心病患者接受，但在臨床實(shí)踐中仍有一些術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生［2］。支架內(nèi)血栓（intrastent thrombosis，IST）是冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)（percutaneous coronary interve?tion，PCI）后的嚴(yán)重并發(fā)癥，支架內(nèi)血栓發(fā)生率雖然只有1%～3%，但后果卻很?chē)?yán)重，容易導(dǎo)致術(shù)后死亡事件的發(fā)生［3］。根據(jù)冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓發(fā)生時(shí)間分為3類(lèi)［4］：（1）急性支架內(nèi)血栓形成：發(fā)生于PCI術(shù)后24 h內(nèi)；（2）亞急性支架內(nèi)血栓形成：發(fā)生于PCI術(shù)后24～30 d；（3）晚期支架內(nèi)血栓形成：發(fā)生于PCI術(shù)后30 d～1年內(nèi)；（4）極晚期支架內(nèi)血栓形成：發(fā)生于PCI術(shù)后1年以后。30 d內(nèi)又稱(chēng)早期支架內(nèi)血栓形成。隨著PCI的廣泛應(yīng)用，雖然發(fā)生支架內(nèi)急性或亞急性血栓的概率很低，但是急性或亞急性支架內(nèi)血栓形成患者卻逐漸增多?，F(xiàn)回顧性分析我院2012年1月至2014年1月發(fā)生的PCI后急性或亞急性支架內(nèi)血栓形成5例患者的臨床護(hù)理資料，為以后護(hù)理工作提供參考和依據(jù)。

1 臨床資料

選取我院2012年1月至2014年1月PCI患者術(shù)后急性或亞急性支架內(nèi)血栓形成5例患者，治愈出院4例，放棄治療離院1例。5例患者在院期間均接受充分的抗血小板治療，5例患者臨床治療情況見(jiàn)表1。

表1 5例患者臨床治療情況

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察患者

嚴(yán)密觀察患者病情變化，給予心電血壓血氧監(jiān)護(hù)，低流量吸氧。持續(xù)低血壓狀態(tài)或休克、缺血性心肌病、心力衰竭、心胸比例＆gt;0.6，合并多發(fā)性腦梗死及腎功能衰竭和血液系統(tǒng)疾患等患者具有發(fā)生支架內(nèi)血栓的傾向，應(yīng)該引起高度重視［5］，盡可能提升血壓，糾正心力衰竭，改善低灌注狀態(tài)，要做到以下幾點(diǎn)：（1）勤觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心電血壓血氧的變化，是否有再灌注心率失常的發(fā)生。室性早搏的頻繁發(fā)生，往往提示有惡心心律失常發(fā)生的可能。第2例患者發(fā)生了室顫，通過(guò)護(hù)理觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即除顫，給予抗心律失常藥物治療，進(jìn)行再次冠脈造影，抽吸血栓，挽救了患者的生命。觀察術(shù)區(qū)有無(wú)滲血及皮下血腫，壓迫裝置是否充分壓迫，術(shù)側(cè)手部腫脹程度，橈動(dòng)脈搏動(dòng)狀況，指導(dǎo)術(shù)肢正確活動(dòng)，每1 h松解壓迫裝置，直至拆除壓迫裝置，拆除后根據(jù)患者凝血狀態(tài)繼續(xù)觀察1～2 h術(shù)區(qū)敷料是否滲血。（2）勤詢問(wèn)及勤宣教：詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶、心前區(qū)疼痛等不適主訴。術(shù)后回來(lái)的患者要給予術(shù)后宣教，向患者介紹再梗死的癥狀（如胸悶、疼痛等），并要求患者及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通，口服藥規(guī)律服用，不允許私自減量停用（尤其是抗凝藥物）。若患者心前區(qū)疼痛時(shí)，要安慰患者，減少患者的恐懼感，增加患者配合度，及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物。（3）勤做圖：每天監(jiān)測(cè)患者心電圖變化，患者一旦發(fā)生心前區(qū)不適，哪怕是輕微不適也要立即復(fù)查心電圖，與之前的做對(duì)比。（4）勤監(jiān)測(cè)：術(shù)后及時(shí)復(fù)查心肌酶及凝血3項(xiàng)，停用替羅非班治療后監(jiān)測(cè)查血小板聚集實(shí)驗(yàn)。第2例患者血小板聚集率沒(méi)有達(dá)到抗凝指標(biāo)，可能是支架內(nèi)血栓形成的重要危險(xiǎn)因素。硫酸氫氯吡格雷作為一線抗血小板藥物被廣泛應(yīng)用于支架置入術(shù)后的患者，部分患者在服用的過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)氯吡格雷抵抗，據(jù)文獻(xiàn)［6］報(bào)道，氯吡格雷抵抗發(fā)生率為21%，服用硫酸氫氯吡格雷的患者可以做基因檢測(cè)（CYP2C19基因），確定患者的CYP2C19基因型，預(yù)測(cè)抗凝藥物（硫酸氫氯吡格雷）代謝速度。檢測(cè)基因型異常的患者發(fā)生氯吡格雷抵抗的風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)提高關(guān)注度，或者更換為其他抗凝藥（如替格瑞洛）。有病情變化時(shí)（如疼痛）及時(shí)通知醫(yī)生復(fù)查血。做到隨時(shí)病情變化隨時(shí)關(guān)注酶學(xué)及凝血的改變。由于我院開(kāi)展基因檢測(cè)比較晚，這5例患者只有1例做了基因檢測(cè)，而且沒(méi)有基因型異常，在以后的治療中，我們會(huì)繼續(xù)探索研究來(lái)降低支架內(nèi)血栓形成事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.2 嚴(yán)格準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑

（1）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑：按醫(yī)囑準(zhǔn)確給予抗凝藥物，觀察抗凝藥物的效果及不良反應(yīng)，經(jīng)靜脈給藥要保證輸液通暢，尤其是每小時(shí)進(jìn)入較少的強(qiáng)效抗凝藥（替羅非班），經(jīng)口服給藥應(yīng)做到服藥到口，如果患者發(fā)生嘔吐，應(yīng)觀察嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色，嘔吐物內(nèi)是否含有未消化的藥物，若看不出，則需判斷服藥與嘔吐的間隔，正確判斷藥物是否嘔吐出來(lái)，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑是否加服抗凝藥物，一旦出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、皮下出血點(diǎn)、嘔吐物為深咖啡色或者血性、黑便應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確改變劑量，必要時(shí)停藥。（2）準(zhǔn)確記錄24 h出入液量。嚴(yán)密觀察出入是否平衡。必要時(shí)每4 h統(tǒng)計(jì)1次。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生，以便進(jìn)一步治療。避免由于脫水、大量嘔吐引起的血液黏度增加，特別是右心室梗死的患者更應(yīng)提高警惕，謹(jǐn)防此現(xiàn)象的發(fā)生。必要時(shí)可使用電子秤記錄出入水量。

綜上所述，對(duì)PCI患者加強(qiáng)術(shù)后針對(duì)性觀察，早期發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)急性或亞急性血栓形成，加強(qiáng)護(hù)理能夠提高亞急性支架內(nèi)血栓形成患者的存活率，降低患者再次行冠脈造影及PCI的顧慮，提升戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的依從性，為醫(yī)生進(jìn)一步治療提供寶貴時(shí)間。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南［J］.中華心血管病雜志，2009，37（1）：1-2.

［2］周翠香，閏海平，高永蓮.經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的防治和護(hù)理體會(huì)［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，17（24）：3143-3144.

［3］郭志福，鄭興，秦永文.藥物洗脫支架內(nèi)血栓形成研究進(jìn)展［J］.介入放射學(xué)雜志，2007，16（8）：568-570.

［4］Maun L，Hsieh WH，Massaro JM，et al.Stent thrombosis in random?ized clinical trials of drug?eluting stents［J」.N Engl J Med，2007，356（10）：1020-1029.

［5］呂安林.支架內(nèi)血栓的監(jiān)護(hù)、預(yù)測(cè)和防治體系研究［J］.國(guó)際內(nèi)科學(xué)雜志，2009，36（8）：484-486.

［6］Snoep JD，Hovens MM，Eikenboom JC，et al.Clopidogrel nrespon?siveness in patients undergoing percutaneous coronary intervention with stenting：a systematic review and eta?analysis［J］.Am Heart J，2007，154（2）：221-231.