新型農(nóng)村合作醫(yī)療對江西省農(nóng)村地區(qū)住院服務(wù)利用的影響

鄒嬌嬌，袁兆康，鄭輝烈，張連軍

（南昌大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室，南昌 330006）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。

自2003年開始實施，各級財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年補助籌資水平隨政策調(diào)整逐年增加。隨著新農(nóng)合政策的不斷完善，籌資及補償力度的增加，農(nóng)村地區(qū)居民參合率的逐漸上升，農(nóng)民看病難、看病貴的問題得到了初步的解決，釋放了農(nóng)民的住院需求，減少了提前出院及應(yīng)住院未住院情況的發(fā)生，農(nóng)民受益程度逐步增加。

為了解新農(nóng)合在中國大陸的實施對農(nóng)民的住院服務(wù)需求利用的實際影響，自2003年起江西省衛(wèi)生廳委托南昌大學公共衛(wèi)生學院在江西省內(nèi)實施了新農(nóng)合的5次入戶調(diào)查。本研究分析5次調(diào)查的農(nóng)民年住院率、提前出院率及應(yīng)住院未住院率的動態(tài)變化及其影響因素。為評價新農(nóng)合的實施效果，進一步改進工作提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于中國江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療2003年、2004年的基線調(diào)查及2006年、2008年、2010年和2012年的4次追蹤調(diào)查。在中國大陸采用多階段分層隨機抽樣方法，抽取江西省的蘆溪縣、婺源縣及修水縣3個縣，每個縣又分別抽取其中的3個鄉(xiāng)共9個鄉(xiāng)，每個鄉(xiāng)分別抽取3個行政村共27個行政村，每個行政村隨機抽取70戶居民作為調(diào)查對象。5次調(diào)查選取相同的行政村，保證資料可比。

1.2 指標介紹

住院率是指至調(diào)查時為止過去的12個月內(nèi)因病住院的人數(shù)與調(diào)查的總?cè)藬?shù)之比（百分比）。提前出院率是指調(diào)查時過去的12個月內(nèi)提前出院人數(shù)與12個月內(nèi)住院人數(shù)之比（百分比）。應(yīng)住院未住院率是指需住院未住院人數(shù)占已住院及需住院未住院人數(shù)之和的比例（百分比）。

采用χ2檢驗進行假設(shè)檢驗，檢驗水準取α=0.05。用住院率、提前出院率及應(yīng)住院未住院率進行描述性分析，用Logistic回歸進行多因素分析。用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，SPSS18.0進行統(tǒng)計描述和分析。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)質(zhì)量與代表性的檢驗與評價

本研究基線調(diào)查和4次追蹤調(diào)查調(diào)查總?cè)藬?shù)分別為7 792、8 082、8 015、7 524、7 857，男女性別比分別為 1.06、1.05、1.05、1.12、1.07，平均年齡分別為33.64、34.24、34.85、35.54、35.46歲。5次調(diào)查年齡構(gòu)成經(jīng)χ2檢驗差異無統(tǒng)計學意義（χ2=6.22，P=0.18），年齡分布經(jīng)秩和檢驗差異有統(tǒng)計學意義（χ2=69.17，P＆lt;0.05）。

本研究5次調(diào)查的瑪葉指數(shù)（Myer’s index）分別為7.78、9.81、12.02、8.52和3.54，說明研究調(diào)查資料質(zhì)量良好。5次調(diào)查人口年齡構(gòu)成與江西省總?cè)丝诘臄M合度檢驗（test of goodness for fit）χ2值分別為3.17、4.99、7.48、5.63和6.44，性別構(gòu)成擬合度檢驗χ2值分別為0.001 445、0.000 196、0.000 484、0.110 294、0.002 118，P均＆gt;0.05，調(diào)查數(shù)據(jù)代表性好。

2.2 住院服務(wù)需求利用的動態(tài)變化

調(diào)查結(jié)果顯示：住院率由基線的4.00%上升到2012年的7.93%（P＆lt;0.05）；提前出院率由2006年的11.73%下降到2012的5.30%（P＆lt;0.05）；應(yīng)住院未住院率由基線的32.90%下降到2012年的3.56%（P＆lt;0.05）。3個指標線性趨勢檢驗差異均有統(tǒng)計學意義，說明均呈線性變化。見表1。

表1 江西省農(nóng)村地區(qū)住院服務(wù)需求利用的動態(tài)變化Tab.1 Dynamic change of in hospital service in rural areas of Jiangxi province

2.3 住院服務(wù)需求利用的Logistic回歸分析

2.3.1 變量賦值：首先進行變量的賦值，分析時將職業(yè)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、鄉(xiāng)村醫(yī)生、村干部、教師、商業(yè)服務(wù)業(yè)及外出務(wù)工合并為非農(nóng)組。見表2。

2.3.2 Logistic分析：利用SPSS軟件進行逐步Logistic回歸分析，有統(tǒng)計學意義的變量見表3。減少住院率的因素為男性、學齡前兒童、學生、勞動力，增加住院率的因素為已婚、離婚、喪偶、農(nóng)民、慢性病及調(diào)查年份為2006年、2008年、2010年、2012年；減少提前出院率的因素為已婚、離婚、喪偶，增加提前出院率的因素為男性、農(nóng)民及慢性??；減少應(yīng)住院未住院率的因素為2008年、2010年、2012年、勞動力人口及高人均收入，增加應(yīng)住院未住院率的因素為農(nóng)民、非勞動力及慢性病患者。排除其他因素后，調(diào)查年份對增加住院率、減少應(yīng)住院未住院率有顯著影響（P＆lt;0.01）。

表2 住院服務(wù)需求利用可能影響因素指標賦值Tab.2 Variable assignment of the possible influence factors of in hospital service

2.4 住院服務(wù)利用水平與新農(nóng)合籌資水平及實際補償比的線性關(guān)系

人均籌資金額的變化與住院率的變化成正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)0.960（P＆lt;0.05）；人均籌資金額與應(yīng)住院未住院率呈負相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)-0.900（P＆lt;0.05）。見表4。

2.5 提前出院原因及應(yīng)住院未住院原因分析

提前出院和應(yīng)住院未住院病人中因經(jīng)濟困難所占比例仍然為第一位，但呈顯著下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P＆lt;0.05）。見表5。

3 討論

根據(jù)全國第6次人口普查，中國農(nóng)村人口占全國總?cè)丝诘?0.32%，農(nóng)村人口在人口構(gòu)成中占一半以上。自2003年實施新農(nóng)合以來，全國農(nóng)民的參合率在2012年已經(jīng)達到了98.1%。農(nóng)民的住院服務(wù)利用是評價我國衛(wèi)生工作，特別是新農(nóng)合開展成效的一個重要指標。

本研究的主要目的在于分析新農(nóng)合的實施對農(nóng)村居民住院服務(wù)利用的影響。動態(tài)觀察了自2003年來江西省農(nóng)村居民住院率、提前出院率及應(yīng)住院未住院率的變化，發(fā)現(xiàn)江西省農(nóng)村居民住院率成逐漸上升的狀態(tài)，提前出院率呈下降趨勢，應(yīng)住院未住院率顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＆lt;0.05）；多因素分析排除相關(guān)影響因素后結(jié)果顯示調(diào)查年份對增加住院率、減少應(yīng)住院未住院率有顯著影響（P＆lt;0.01）；人均籌資金額與住院率呈正相關(guān)關(guān)系，人均籌資金額與應(yīng)住院未住院率呈負相關(guān)關(guān)系。這些結(jié)果提示隨著新農(nóng)合的實施，新農(nóng)合的各項制度的完善、籌資水平及報銷比例的提高，釋放了農(nóng)民的住院需求，提高了農(nóng)民的住院服務(wù)利用水平［1～6］。2008年第 4次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查［7］全國居民的住院率為6.80%，本研究為6.04%，應(yīng)住院未住院率為24.7%，本研究為14.72%；2012年全國居民的住院率為8.84%［8］，本研究為7.93%。住院率一直呈上升趨勢，應(yīng)住院未住院率一直呈下降趨勢且本研究情況更為明顯。提示新農(nóng)合在目前的籌資水平下，盡管農(nóng)民的住院服務(wù)利用情況一直在好轉(zhuǎn)，但是還沒有完全釋放農(nóng)民的住院服務(wù)需求，住院服務(wù)利用水平仍有上升空間。

表3 3個率的影響因素Logistic回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of influence factors of the three indexes

表4 住院服務(wù)利用水平與新農(nóng)合籌資水平及實際補償比的線性關(guān)系Tab.4 The liner relationship between the level of utilization of in hospital service and the financing level of NRCMS and actual compensationratio

2012年新農(nóng)合的人均籌資金額為300元，2013年已提高至340元，其中中央和地方政府籌資280元。目前補償模式為門診統(tǒng)籌加大病統(tǒng)籌，本研究結(jié)果顯示2012年人均住院費用為456.84元，按照理想的80%的報銷比例，應(yīng)需人均住院籌資365.5元，可見目前的籌資水平是不夠的，如果政府籌資部分全部用于住院統(tǒng)籌，至少還需要繼續(xù)增加85.5元的人均籌資金額才基本能滿足農(nóng)民住院服務(wù)的需求。因此，在目前的籌資水平下，仍有部分農(nóng)民住院有困難，其住院需求沒有完全釋放。另外，經(jīng)濟困難對提前出院及應(yīng)住院未住院的影響仍占第一位，但比例已大大降低，絕對數(shù)已經(jīng)很?。?，10］，可以看出，雖然籌資力度不夠，但是新農(nóng)合已經(jīng)基本上解決了大部分農(nóng)民住院難、住院貴的問題。

表5 提前出院及應(yīng)住院未住院原因分析［n（%）］Tab.5 Analysis of the reason of early discharge and not in hospital［n（%）］

二元Logistic回歸多因素分析結(jié)果提示住院率、提前出院率及應(yīng)住院未住院率均受多種其他因素影響，已婚、離婚、喪偶、農(nóng)民、慢性病為增加住院率的危險因素，男性、農(nóng)民及慢性病為增加提前出院的危險因素，農(nóng)民、非勞動力及慢性病患者為增加應(yīng)住院未住院的危險因素，應(yīng)該重點關(guān)注這些人群的住院服務(wù)需求，提高其住院服務(wù)利用水平。

總而言之，本研究結(jié)果顯示新農(nóng)合雖然顯著提高了住院服務(wù)利用率，但是仍有上升空間。經(jīng)濟因素仍為主要制約因素，但對農(nóng)民看病的制約能力已大大減弱。應(yīng)繼續(xù)加強其籌資力度，關(guān)注重點人群的衛(wèi)生服務(wù)需求。

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