社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)乳腺癌患者抑郁和焦慮情緒的影響*

周長萍，徐 力，鹿競文

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210029）

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，乳腺癌患者的生存期不斷延長，在經(jīng)過一定階段的臨床治療后將會(huì)回到社區(qū)和家庭生存很長時(shí)間。由社區(qū)為這些特定人群提供心身全面兼顧的連續(xù)性的全科醫(yī)療服務(wù)，即所謂的“無縫隙治療”，以最大限度地減少因腫瘤及其治療引起的功能、心理和情感上的缺陷，使病人盡可能地恢復(fù)正常人的生活[1]，無疑是十分必要的。為探討適合城市社區(qū)乳腺癌患者的最佳干預(yù)模式，我們通過前期的研究和現(xiàn)階段的優(yōu)化研究形成了一個(gè)集“生物-心理-社會(huì)”為一體的乳腺癌社區(qū)綜合干預(yù)方案。本研究分析了乳腺癌社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)患者抑郁和焦慮情緒的影響。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[2]。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

（1）經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查確診為乳腺癌患者；（2）對(duì)課題知情并同意參加課題者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）有精神疾病史者；（2）不能理解問卷內(nèi)容者。

1.4 病例來源

選擇2011年9月-2013年6月在南京市白下區(qū)止馬營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的乳腺癌患者112例。

1.5 一般資料

112例患者均為女性，采用隨機(jī)數(shù)字表法將112例乳腺癌患者隨機(jī)分為治療組56例和對(duì)照組56例。112例患者都接受過化療，兩組患者年齡、病程、臨床分期（按WHO標(biāo)準(zhǔn)分期）、手術(shù)方式、放療、內(nèi)分泌治療、婚況、文化程度、人均月收入、SDS標(biāo)準(zhǔn)分、SAS標(biāo)準(zhǔn)分分布，見表1。

2 方法

2.1 治療方法

綜合干預(yù)包括社會(huì)支持干預(yù)、心理干預(yù)和生物干預(yù)。其中，生物干預(yù)重點(diǎn)突出中醫(yī)中藥的干預(yù)，要求治療組患者在生物干預(yù)中必須有中醫(yī)中藥的干預(yù)，而對(duì)照組的生物干預(yù)中中醫(yī)中藥干預(yù)不做具體要求。同時(shí)具備“生物-心理-社會(huì)”三者干預(yù)因素的歸于治療組，不同時(shí)具備三者干預(yù)因素的歸于對(duì)照組，其中對(duì)照組56例患者中有社會(huì)支持干預(yù)者17例，有心理干預(yù)者5例，有中醫(yī)中藥干預(yù)者27例。

表1 兩組患者一般資料比較

2.1.1 社會(huì)支持干預(yù)

社會(huì)支持干預(yù)內(nèi)容包括專業(yè)支持，家庭支持和乳腺癌康復(fù)志愿者支持三方面，具體內(nèi)容及實(shí)施方式，見表2。

表2 綜合社會(huì)支持干預(yù)項(xiàng)目具體內(nèi)容及實(shí)施方式

2.1.2 心理干預(yù)

入組后對(duì)患者心理反應(yīng)的強(qiáng)度區(qū)分等級(jí)。對(duì)有嚴(yán)重心理危機(jī)的患者予以高度關(guān)注，予以個(gè)體心理咨詢，必要時(shí)聯(lián)系心理專家予以援助。一般性患者參加每月1次的集體心理干預(yù)，由醫(yī)務(wù)人員講課或請(qǐng)抗癌明星現(xiàn)身說法。隨時(shí)掌握患者疾病過程中的突發(fā)事件對(duì)患者的身心狀態(tài)影響，及時(shí)提高關(guān)注并予以干預(yù)。整個(gè)課題期間心理干預(yù)工作人員會(huì)為治療組患者一對(duì)一的提供信息、析疑解惑、忠告建議并接受心理咨詢。

2.1.3 生物干預(yù)

（1）生物治療：根據(jù)患者具體病情選擇手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌、分子靶向、生物免疫治療等相應(yīng)治療方式；（2）中醫(yī)中藥：治療組患者在課題期間都有服用以疏肝解郁清熱為主進(jìn)行隨癥加減的中藥治療，基本方：柴胡 10g，當(dāng)歸 10g，白芍 10g，白術(shù) 10g，茯苓 10g，半夏 10g，陳皮10g，雞內(nèi)金10g，焦三仙各10g，半枝蓮 10g，白花蛇舌草 15g，山慈菇 10g，王不留行10g。并采用徐力教授的特色口服給藥時(shí)間模式，“9159”給藥，即每日上午9時(shí)、下午1時(shí)、下午5時(shí)、晚上9時(shí)4次服藥；（3）姑息治療：對(duì)晚期乳癌患者進(jìn)行規(guī)范的三階梯疼痛治療，維持營養(yǎng)，防治并發(fā)癥，指導(dǎo)家庭護(hù)理，臨終照顧等。幫助患者達(dá)到和維持其軀體、情感、精神、職業(yè)和社會(huì)行為能力的最佳狀態(tài)，獲得盡可能好的生活質(zhì)量；（4）根據(jù)患者具體情況制定復(fù)查計(jì)劃，督促患者定期復(fù)查。

2.2 觀察指標(biāo)

對(duì)患者在干預(yù)前，干預(yù)6、12月末分別采用Zung抑郁自評(píng)量表（SDS）（見表3）和焦慮自評(píng)量表（SAS）[3]（見表4）進(jìn)行SDS、SAS評(píng)分，量表由患者本人親自或口授直接照顧者填寫。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 兩組干預(yù)前后SDS標(biāo)準(zhǔn)分分值測定結(jié)果比較

兩組SDS結(jié)果比較，見表3。

表3 兩組SDS結(jié)果比較（x±s）

表3示：干預(yù)前兩組SDS分值比較差異均無顯著性（P＞0.01），干預(yù)6個(gè)月后治療組SDS分值低于對(duì)照組，差異無顯著性（P＞0.01），干預(yù)12個(gè)月后治療組SDS分值明顯低于對(duì)照組，差異有顯著性（t=-4.093，P＜0.01）。治療組干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后SDS分值比較差異無顯著性（P＞0.01），干預(yù)前、干預(yù)12個(gè)月后SDS分值比較差異有顯著性（t=4.055，P＜0.01）。對(duì)照組干預(yù)前后SDS分值比較均無差異性（P＞0.05）。結(jié)論：社區(qū)綜合干預(yù)能明顯改善乳腺癌患者的抑郁情緒，且改善程度與時(shí)間成正比。

3.2 兩組治療前后SAS標(biāo)準(zhǔn)分分值測定結(jié)果比較

兩組SAS結(jié)果比較，見表4

表4 兩組SAS結(jié)果比較（x±s）

表4示：干預(yù)前兩組SAS分值比較差異均無顯著性（P＞0.01），干預(yù)6個(gè)月后治療組SAS分值低于對(duì)照組，差異無顯著性（P＞0.01），干預(yù)12個(gè)月后治療組SAS分值明顯低于對(duì)照組，差異有顯著性（t=-4.836，P＜0.01）。治療組干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后SAS分值比較差異無顯著性（P＞0.01），干預(yù)前、干預(yù)12個(gè)月后SAS分值比較差異有顯著性（t=5.540，P＜0.01）。對(duì)照組干預(yù)前后SAS分值比較均無差異性（P＞0.05）。結(jié)論：社區(qū)綜合干預(yù)能明顯改善乳腺癌患者的焦慮情緒，且改善程度與時(shí)間成正比。

4 討論

國內(nèi)外研究[4-6]顯示，乳腺癌患者大多有不同程度的緊張、恐懼、焦慮、抑郁、悲觀、絕望等一系列的心理問題，有的甚至出現(xiàn)明顯的精神癥狀，又以抑郁和焦慮最為明顯。本研究對(duì)112例乳腺癌患者干預(yù)前進(jìn)行SDS、SAS評(píng)分，結(jié)果表明，乳腺癌患者確實(shí)存在不同程度的抑郁、焦慮情緒。而且我們發(fā)現(xiàn)，病程越短，臨床分期越晚，患者年齡越輕，文化水平越高，生活條件越優(yōu)越，其抑郁、焦慮情緒越明顯。心理問題的出現(xiàn)嚴(yán)重?cái)_亂了乳腺癌患者的生活質(zhì)量，并可能持續(xù)存在而影響患者的后續(xù)治療。本研究的結(jié)果表明，社區(qū)綜合干預(yù)能夠明顯改善乳腺癌患者抑郁、焦慮情緒，焦慮情緒改善更明顯，且改善程度與時(shí)間成正比，干預(yù)時(shí)間以12個(gè)月左右為佳。干預(yù)6個(gè)月后，治療組兩量表評(píng)分低于干預(yù)前及對(duì)照組，差異無顯著性。干預(yù)12個(gè)月后，治療組兩量表分值明顯低于干預(yù)前及對(duì)照組，差異有顯著性。

集“生物-心理-社會(huì)”為一體的乳腺癌社區(qū)綜合干預(yù)模式為乳腺癌患者提供了心身全面兼顧的連續(xù)性的全科醫(yī)療服務(wù)。社會(huì)支持干預(yù)通過提供乳腺癌治療知識(shí)介紹、術(shù)后康復(fù)、飲食指導(dǎo)等提升了患者對(duì)疾病認(rèn)知水平、增強(qiáng)了患者康復(fù)的自信，達(dá)到緩解抑郁、焦慮情緒的目的；通過家屬陪同參加各種活動(dòng)使家庭間交流增多，雙方互相理解與支持增進(jìn)，家屬的心理狀況得到明顯改善，社會(huì)功能逐漸恢復(fù)，活力上升，心情好轉(zhuǎn)；通過癌友們的互相交流、共同參加活動(dòng)等使樂觀情緒和信念在乳腺癌患者間相互感染、互相激勵(lì)、相互支持，化解了她們的孤獨(dú)和無助，她們可以毫無顧忌地談?wù)?、相互分享恐懼和克服恐懼的體驗(yàn)，共同面對(duì)疾病對(duì)生命的威脅，緩解情緒。

近年來的一些文獻(xiàn)[7-8]顯示，心理干預(yù)可以明顯降低乳腺癌患者各種心理障礙的發(fā)生率及反應(yīng)程度，我們的綜合干預(yù)通過個(gè)體、集體、家庭等心理干預(yù)無疑能夠緩解患者的抑郁、焦慮情緒。生物干預(yù)使患者的軀體癥狀得到明顯改善，身體不適減輕了，抑郁、焦慮情緒也會(huì)得到改善。

生物干預(yù)中我們強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)中藥的干預(yù)，中醫(yī)中藥在乳腺癌的治療中有自己的特色和優(yōu)勢。情志為病是中醫(yī)學(xué)對(duì)腫瘤病因認(rèn)識(shí)的一個(gè)方面，早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就非常重視情志致病。中醫(yī)認(rèn)為，乳腺癌的發(fā)病機(jī)制多因情志抑郁，憂思惱怒；在病機(jī)上為肝郁氣滯。肝主疏泄，郁氣橫逆，或克制脾胃，或走竄腸間，擾亂臟腑功能，臨床則見精神抑郁、對(duì)日常生活諸事無興趣、運(yùn)動(dòng)減少或遲緩、自罪自責(zé)或厭世輕生、舌紅苔白、脈弦等主要癥狀；肝郁化熱，熱毒熾盛，內(nèi)擾心神，則有心神不安、煩躁、性情急躁、面色紅赤、口苦咽干、胸悶脅脹、大便秘結(jié)、舌紅苔薄黃、脈弦數(shù)等。我們的基本方以逍遙散為主方加減，通過疏肝理氣、疏肝解郁緩解抑郁情緒，疏肝清熱改善心神不安、煩躁等情緒。另外，中醫(yī)中藥通過改善患者便秘、失眠、食欲減退、疼痛等臨床癥狀以及發(fā)揮其抗轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的作用延長無病生存期，也在一定程度上改善了患者的抑郁、焦慮情緒。

總生存期及無病生存期是中醫(yī)腫瘤臨床療效評(píng)價(jià)的主要終點(diǎn)指標(biāo)，但是本研究觀察時(shí)間僅為12個(gè)月，時(shí)間短，無法證實(shí)社區(qū)綜合干預(yù)方案對(duì)乳腺癌患者生存獲益的影響。另外，本研究中入組的112例乳腺癌患者都來自同一個(gè)社區(qū)，應(yīng)該進(jìn)行大樣本量的多中心研究進(jìn)一步明確社區(qū)綜合干預(yù)方案對(duì)乳腺癌患者的影響。

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