提高中醫(yī)藥內(nèi)治之臨床療效

關(guān)鍵詞：中醫(yī)藥內(nèi)治；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；張震

中圖分類號(hào)：R24文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2014）10-0001-07

內(nèi)服中藥治療疾病，獲取預(yù)期的療效是醫(yī)患雙方共同的期盼，同時(shí)也彰顯著祖國醫(yī)學(xué)固有的生命力。臨床診療工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿在于明辨病證，優(yōu)化治療，協(xié)助病體早日康復(fù)。而進(jìn)一步提高中醫(yī)藥內(nèi)服之療效，形成切實(shí)可行的關(guān)于具體病證的治療方案，逐步闡明其癒病之機(jī)理，繼而推廣運(yùn)用。這關(guān)系到中醫(yī)在社會(huì)醫(yī)療服務(wù)工作中的實(shí)際地位及參與的層次，是中醫(yī)藥工作者面臨的重要任務(wù)和追逐的目標(biāo)，有利于弘揚(yáng)中醫(yī)學(xué)術(shù)之優(yōu)勢與特色，創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，更好地造福于民。然而療效受諸多因素之影響與制約，良好的療效并非唾手可得或信手便能拈來。前人云：“千方易得，一效難求”道出了其中的艱辛。

筆者以耄耋之軀，積60年之臨床診療實(shí)踐體驗(yàn)與研究心得，不揣冒昧，擬就中醫(yī)藥療效之梗概，指引取效之向?qū)В３指咝е?，增?qiáng)療效之方法，以及影響治療效果的各種因素等，呈一己之管見，就正于同道諸君。

1關(guān)于中醫(yī)藥療效的大體內(nèi)涵與外延

中醫(yī)藥的治療功效或效應(yīng)，簡稱療效，其涵蓋面較廣。從形式看：有傳統(tǒng)的本草學(xué)法象功效，炮制功效，延伸功效，配伍功效，以及現(xiàn)代藥理學(xué)、藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)功效等。從實(shí)際治療的角度看，其核心當(dāng)屬于經(jīng)得起重復(fù)檢驗(yàn)的臨床療效，或嚴(yán)格按照EBM和GCP要求，精心設(shè)計(jì)、規(guī)范操作，大樣本、多中心、隨機(jī)化盲法對照，再經(jīng)薈萃分析系統(tǒng)評價(jià)以及終點(diǎn)循證等最佳臨床試驗(yàn)研究獲得的較確切之療效。

法象藥理功效：是古代醫(yī)家通過循象思維，根據(jù)天然藥材的形、色、氣味等，經(jīng)揣測和治療實(shí)踐而得的關(guān)于中藥功效的特殊觀念。是最早的本草藥理的淵源和臨床應(yīng)用的傳統(tǒng)依據(jù)。

炮制功效：是中藥材經(jīng)過依法炮炙加工處理后，其飲片的性能發(fā)生了某些相應(yīng)改變的功效。

延伸功效：是根據(jù)五行生克等中醫(yī)理論或?qū)嵺`經(jīng)驗(yàn)，對某些中藥功效的推衍、擴(kuò)展和補(bǔ)充。

配伍功效：是由多種藥物共同組成復(fù)方，聯(lián)合運(yùn)用，經(jīng)過有序配伍，使作用“單行專攻之品”，獲得“合群之妙”。從而發(fā)揮協(xié)同、拮抗、監(jiān)制等綜合效應(yīng)。

實(shí)驗(yàn)功效：是經(jīng)過現(xiàn)代藥理學(xué)或藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)研究再次證實(shí)了的有關(guān)中藥的固有功效或新發(fā)現(xiàn)的效用。

實(shí)際療效則是在臨床治療實(shí)踐中能夠不斷得以重復(fù)實(shí)現(xiàn)的可靠療效，具有社會(huì)公認(rèn)性和治療之首選性。

對于各種常用的中藥而言，上述數(shù)種療效往往或多或少兼而有之，尤以復(fù)方使用為然。但其中仍以實(shí)際療效為臨床遣藥時(shí)之主要選擇依據(jù)。中藥方劑之療效，即是通過多味藥物功效之有規(guī)律地依法配伍，從而發(fā)揮多靶點(diǎn)、多方面、多層次的綜合效應(yīng)的結(jié)果。

至于臨床實(shí)際療效之作用性質(zhì)，若從起效的時(shí)限看尚有速效與緩效之別；從其后續(xù)效應(yīng)之強(qiáng)弱看還有近期療效與遠(yuǎn)期療效之分。按循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine EBM）評價(jià)療效之劃分指標(biāo)，則中醫(yī)藥對于難治性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤，艾滋病，某些腦血管意外等）的療效，同樣也存在著替代終點(diǎn)（surrogate end point）療效，與包括生命質(zhì)量、日常生活能力、并發(fā)癥、致殘率與死亡率等在內(nèi)的最終療效（end point curative effect）。

2精辟的中醫(yī)理論是指引治療獲效的向?qū)?/p>

中醫(yī)學(xué)理論之精華，凝聚我國往昔醫(yī)家們的集體智慧和卓越的認(rèn)識(shí)成果。這些原創(chuàng)性的理論體系和診療成果，是中醫(yī)臨床工作的指路明燈和有力的思想武器。如認(rèn)為人與自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境密不可分，體內(nèi)陰陽雙方保持著動(dòng)態(tài)平衡，臟腑氣機(jī)的有序正常運(yùn)行等是維護(hù)生理狀態(tài)、使體內(nèi)正氣得以充沛的必要條件和基礎(chǔ)。疾病則是由于正氣不足邪氣入侵，或人體內(nèi)部氣機(jī)失調(diào)，致正邪交爭、陰陽失衡、氣機(jī)逆亂的病理狀態(tài)。治療法則是根據(jù)患者之實(shí)際病證分清標(biāo)本緩急，因勢利導(dǎo)，矯枉糾偏，通過扶正培本，攻逐病邪，疏調(diào)氣血，和諧陰陽等措施，促使病人康復(fù)。

為此我國原創(chuàng)性治療學(xué)理論提出了一系列應(yīng)遵循的規(guī)律與原則?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》在各篇的有關(guān)論述中指出“論言治……不能廢繩墨而更其道也”，認(rèn)為治療措施應(yīng)順應(yīng)自然“無逆天時(shí)”，“必先歲氣，勿伐天和”。對于欲治之患者要考慮到其“饑飽勞逸”及“膏梁藜藿”等之不同?！安恢祟悾阋宰詠y，不足以自明”。應(yīng)明白“病為本，工為標(biāo)。標(biāo)本不得，邪氣不服”，所以要融洽醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)者的治療想法和措施必須與病人的實(shí)際情況吻合。擬訂治療方案時(shí)“知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)。不知標(biāo)本，是為妄行”，能夠“察本與標(biāo)，氣可令調(diào)”。具體治療時(shí)應(yīng)“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，“謹(jǐn)察陰陽之所在調(diào)之，以平為期”。然而“調(diào)氣之方必別陰陽……寒熱溫涼，衰之以屬”，“勿使過之，傷其正也”?！盎蚴栈蛏?，或緩或急，或燥或潤，或軟或堅(jiān)。以所利而行之，調(diào)其氣使平”。用藥的分寸與火候在于“適事為度”與“平治于權(quán)衡”，從而“雜合以治，各得其所。故治所以異而病皆癒者，得病之情，知病之大體也”等，均是《內(nèi)經(jīng)》所載有關(guān)于臨證治療的精辟之論，始終卓有成效地指引著歷代中醫(yī)的治療工作。

后世醫(yī)家也有不少關(guān)于治療學(xué)方面的卓越見解和精辟論述。如明代李中梓《醫(yī)宗必讀》云“病不辨則無以治，治不辨則無以痊。辨治之法……標(biāo)本先后、虛實(shí)緩急……然后縱橫跌宕，惟變所適”。明代張景岳《景岳全書》對于治療作用的評價(jià)比較客觀，認(rèn)為治療“先探病本，然后用藥……亦不過幫助之，導(dǎo)引之”，對于具體治法則認(rèn)為“凡施治之要必須精一不雜……故用補(bǔ)之法，貴乎先輕后重，務(wù)在成功；用攻之法，必須先緩后峻，及病而已。若用治不精，則補(bǔ)不可以治虛，攻不可以去實(shí)”，對于一般情況下的治療用藥亦有參考價(jià)值。清代徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》認(rèn)為“古人用藥，惟病是求。藥所以治病，有一病則有一藥以制之”。并要求醫(yī)者“無一病不窮究其因，無一方不洞求其理，無一藥不精通其性，庶幾可以自信”，而遣藥組方，必須“無一味虛投之藥，無一分不得斟酌之分兩也”。關(guān)于理論與實(shí)踐的關(guān)系，也曾舉例說：“有因經(jīng)絡(luò)臟腑之說而拘泥附會(huì)，又或誤認(rèn)穿鑿……故以某藥治某經(jīng)之病則可，以某藥為獨(dú)治某經(jīng)之病則不可……不知經(jīng)絡(luò)而用藥，其失也泛，必?zé)o捷效；執(zhí)經(jīng)絡(luò)而用藥，其失也泥，反能致害”。又如攻病逐邪法的運(yùn)用，清代周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》認(rèn)為“凡治病，總宜使邪有出路，宜下者不瀉之、不得下也；宜外出者不散之、不得外也”亦是常理。清·吳鞠通《溫病條辨》對于醫(yī)者的用藥情況做過形象的比喻云“治外感如將（兵貴神速，機(jī)園法活，去邪務(wù)盡，善后務(wù)細(xì)。蓋早平一日，則人少受一日之害）；治內(nèi)傷如相（坐鎮(zhèn)從容，神機(jī)默運(yùn)，無功可言，無德可見，而人登壽域）。治上焦如羽（非輕不舉）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如權(quán)（非重不沉）”。至于方藥與病證的相互關(guān)系，清·趙晴初《存存齋醫(yī)話稿》謂“古人隨證以立方，非立方以待病。熟察病情，詳審用藥，味味與病針鋒相對……活潑園機(jī)……豈有呆板之病證，待呆板之方藥耶”。清·羅浩生在其《醫(yī)經(jīng)余論》中也認(rèn)為“醫(yī)者精于四診，審察病機(jī)，毫無疑誤，于是立論以用藥，因藥以配方。藥不中病，方為合法，其失在藥；藥竟中病而立方不善，其失在方。此二者不能兼善，病終不起”。所以用古方必須恰當(dāng)加減化裁，清·馮兆張《錦囊秘錄》云：“方不可泥，亦不可遺，合今病而變通，既詳古論之病情，復(fù)揣立方之奧旨，病同藥異，病異藥同。證端蜂起而線索井然；變證多危而執(zhí)持不亂。誠為良矣”。關(guān)于用藥應(yīng)防太過以免傷及人體之正氣，清代懷抱奇《醫(yī)徹》舉例云“熱者清之，及半而止，繼以益陰；寒者熱之，大半即安，繼以調(diào)和，此機(jī)之權(quán)也……千變而出之以萬慮。有能遁其情者無之”等等。上述諸家之論俱可對于臨床治療獲取較佳療效有一定之指導(dǎo)意義。

3重實(shí)踐勤思考深化認(rèn)識(shí)是提升療效的基石

“熟讀王叔和，不如臨證多”是中醫(yī)界長期以來十分重視臨床實(shí)踐的警語。然而理論與實(shí)踐之間并無矛盾，二者只需要緊密聯(lián)系、彼此結(jié)合則相得益彰。今若改稱：“讀經(jīng)典、重實(shí)踐，與時(shí)俱進(jìn)，敬業(yè)創(chuàng)新”似更合拍。

人類的認(rèn)識(shí)來自實(shí)踐，實(shí)踐是理論之源泉。任何人如果脫離了工作實(shí)踐，僅憑書本理論，或雖經(jīng)過有限的實(shí)踐取得點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)或某些認(rèn)識(shí)，若敬業(yè)意識(shí)不強(qiáng)，缺乏自覺之思維加工，認(rèn)識(shí)得不到深化則亦無濟(jì)于事。醫(yī)者若只重視理論，輕視實(shí)踐，又不勤于思索探尋，全面總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn)，則醫(yī)術(shù)難以精進(jìn)，治療自無卓效。

回顧客觀事物與人的認(rèn)識(shí)之間的關(guān)系，如臨床治療獲得較高相應(yīng)療效這樣的事物，本是醫(yī)生身外之事，也非全是醫(yī)者的功勞。但是職司人類認(rèn)識(shí)功能的醫(yī)師大腦卻可在不同程度上能動(dòng)地反映療效這一事物的情景和取效的某些環(huán)節(jié)或規(guī)律。通常由反復(fù)認(rèn)真的臨床實(shí)踐和正確的思維獲得的關(guān)于治療方面的較深刻的認(rèn)識(shí)，一般都可在醫(yī)者的腦海中浮現(xiàn)出有關(guān)所用中藥方劑之作用和功效等規(guī)律的大體“圖象”。當(dāng)此“圖象”再經(jīng)重復(fù)的實(shí)踐檢驗(yàn)和校正而更加清晰，一旦與病人的實(shí)際治療需求相融合，便可指引醫(yī)者使其所采取的治療措施與患者的病證情況相統(tǒng)一且吻合，結(jié)果自易獲得較佳之療效。

正確的深刻全面的關(guān)于治療規(guī)律的認(rèn)識(shí)，并非信手便可拈來，必須經(jīng)過實(shí)踐者在充分積累臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上勤于思考善于思索，盡力使認(rèn)識(shí)深化方可獲得。因?yàn)橐话阌蓪?shí)踐產(chǎn)生的印象或經(jīng)驗(yàn)，通常尚屬于感性的認(rèn)識(shí)，實(shí)際上還處于認(rèn)識(shí)的初級(jí)階段。只有經(jīng)過人腦的分析、綜合、推理、判斷等思維過程“將豐富的感覺材料加以去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里的改造制作功夫”（毛澤東《實(shí)踐論》）使認(rèn)識(shí)深化，從受治患者的有關(guān)表現(xiàn)中抽象出治療方藥的內(nèi)部聯(lián)系與作用規(guī)律，由個(gè)別中概括出普通，從特殊中概括出一般，形成理性認(rèn)識(shí)之“概念和理論系統(tǒng)”（見《實(shí)踐論》），再回到實(shí)踐去繼續(xù)經(jīng)受考驗(yàn)。如清代徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》所言“倘若不驗(yàn)，必求其所以不驗(yàn)之故而思必效之法；或所期之效不應(yīng)，反有他效，則必求其所以致他效之故；又或反增他癥，或病反重，則必求其所以致之故……如此自考，自然有過必知，加以潛心好學(xué)，其道日進(jìn)矣”。繼用成熟之認(rèn)識(shí)與精進(jìn)之醫(yī)術(shù)，結(jié)合患者實(shí)際情況靈活施治則療效自易滿意。足見重實(shí)踐勤思考深化認(rèn)識(shí)對于提高療效具有重要意義。

4有助于提高療效之具體途徑與方法

臨床治療，根據(jù)患者所罹病證遵循中醫(yī)治則、擬定治法，依法遣藥組方，因勢利導(dǎo)，順勢調(diào)攝。采用調(diào)量，替換，誘導(dǎo)，配伍，利用信息等綜合方法和措施，則可使療效得到不同程度之增強(qiáng)與提高。然而也只有在患者所罹病證既已確診，醫(yī)者所擬之治法恰當(dāng)且針對性特強(qiáng)，方藥之組合亦較合理的基礎(chǔ)上才有可能借助以下方法達(dá)到增效之目的。

41調(diào)量增效調(diào)量增效包括加量與減量，均與所用藥物自身的固有效應(yīng)或與它藥之具體配伍，以及該藥所含有效成分之滲出率等有關(guān)。有的中藥，按常規(guī)用量往往療效平平，而在加大用量后方顯療效。這便涉及到藥物作用的量效關(guān)系，在一定用量范圍或閾限內(nèi)，藥物之量與效一般呈正相關(guān)的線性關(guān)系；反之則不然，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)或中毒現(xiàn)象。如常用中藥川芎，具有活血行氣，祛風(fēng)止痛等作用，是治療頭痛首選之品，一般用量10克左右便可。但對于頑固性頭痛之實(shí)證患者，有時(shí)須加大用量至20至30克方可提高療效。但是對于非頭痛之病人，大劑量用川芎反會(huì)引發(fā)劇烈頭痛等不良反應(yīng)。故任何中藥均非用量越大療效愈佳，必須掌握分寸，令其恰到好處。對于有一定毒性之藥物則應(yīng)分清用量之等級(jí)，按一般劃分：通常為無效劑量、常用劑量、極量、中毒劑量、致死劑量五個(gè)等級(jí)。中藥飲片的常用劑量湯劑內(nèi)服，一般每藥每日約予5-10克（舊制3-5錢）。低于常用劑量者或?qū)儆跓o效劑量，極量或較大劑量約為15-30克，超過極量者則接近或達(dá)到中毒劑量，大于中毒劑量者則屬于致死劑量，然而上述劑量亦非絕對如此，如食藥兩用之無毒飲片，劑量還可放寬。對于有毒之藥通過可靠的制備方法令其毒性減弱或消除、而仍保存其正性藥理作用和重要的治療效應(yīng)者，如制附片等，則自屬例外。如薏苡仁，對于大筋拘攣之證一般需用至150克左右方可獲效，用于營養(yǎng)頭皮毛囊，美容消除痤疣等亦須加大劑量，才能達(dá)到增效之目的。盡管苡仁內(nèi)脂尚有抗癌作用，但苡仁油則不宜多服，否則對呼吸與心臟可有抑制作用。再如前述之川芎，雖有鎮(zhèn)靜止疼，改善微循環(huán)及血液灌流等作用，但其有效成分川芎嗪含有四甲基吡嗪（tetramethylpyrazine）為小分子半抗原物質(zhì)，能與人體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合成為全抗原，形成免疫復(fù)合物，可能導(dǎo)致Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，引起神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)，因此亦不宜盲目加大用量。

減量增效一般是指某些中藥在組方配伍時(shí)減少用量作為“反佐藥”等使用而令該方之療效更加全面或有所增強(qiáng)。如肉桂其性味辛甘大熱，能補(bǔ)火助陽，散寒止痛，溫經(jīng)通脈，引火歸源等，適用于陽虛寒證。但對于氣血不足之人使用八珍湯等治療時(shí)適當(dāng)加入少許肉桂（1-3克），則亦有促進(jìn)陽生陰長促進(jìn)氣血雙補(bǔ)之效。又如治療干燥綜合證（Sjogren Syndrome）之處方，于滋陰養(yǎng)液之同時(shí)略加少許肉桂（1克左右）作為反佐之品對于部分患者亦有不同程度之增效作用。

42替換增效替換增效，是將所用古方或時(shí)方中某種有關(guān)藥物用另一種功效相近，但作用略有不同，或功用完全不同之品互相替換，以圖增強(qiáng)某方面療效的措施。如蒼術(shù)與白術(shù)，在宋代以前本無區(qū)別。李時(shí)珍《本草綱目》云“自宋以來，始言蒼術(shù)苦辛氣烈，白術(shù)苦甘氣和，各自施用”如補(bǔ)中益氣湯為升陽益氣調(diào)補(bǔ)脾胃之劑，方內(nèi)之白術(shù)益氣健脾、固表安胎，而燥濕之力不如蒼術(shù)。蒼術(shù)芳香溫燥，可外散肌腠經(jīng)絡(luò)之濕邪，內(nèi)除上中下之濕濁，功能助脾運(yùn)化，疏解濕、痰、氣之郁積。當(dāng)歸無助于脾胃，木香芳香走竄，可升可降，能行三焦之滯氣，暢胃醒脾可助中焦之運(yùn)化。故以蒼術(shù)與木香替換原方中之白術(shù)當(dāng)歸，改名“調(diào)中益氣湯”可提高醒脾祛濕之功效。又如逍遙湯中之白術(shù)用蒼術(shù)取代，則散郁之作用可以增強(qiáng)。七味白術(shù)散以蒼術(shù)易白術(shù)則可強(qiáng)化運(yùn)化中焦及止泄之功效。六味地黃湯之藥味組成，素有“三補(bǔ)”與“三消”之說，清吳儀洛謂“治肝腎不足、真陰虧損……腎中水虛不能制火者”認(rèn)為“澤瀉瀉膀胱水邪，茯苓滲脾中之濕熱而通腎交心，丹皮瀉君相之火涼血退蒸”可理解為“三消”；熟地、山茱萸、山藥自屬于“三補(bǔ)”之品。而以枸杞子、炙甘草易丹皮、澤瀉，則滋腎陰之功效增強(qiáng)，張景岳稱之為“左歸飲”；以附片、肉桂、杜仲、枸杞代替三消之澤瀉、茯苓、丹皮則補(bǔ)命門真火的療效提高，名為“右歸飲”。可見古方中之藥物組分，若經(jīng)合理之替換，便可獲相應(yīng)的增效或易效之作用。

43誘導(dǎo)增效按中醫(yī)本草學(xué)理論，藥物進(jìn)入人體之后皆有類似靶向作用趨勢的歸經(jīng)入臟之傾向性。不同的藥對于相關(guān)的臟腑經(jīng)絡(luò)具有親和力或選擇性治療效應(yīng)。其中傾向特強(qiáng)之品可成為“引經(jīng)藥”，利用此類藥物的靶向作用，可誘導(dǎo)他藥共同作用于相應(yīng)之靶器官。組方時(shí)適當(dāng)配用引經(jīng)之藥，可以不同程度地提高療效。如柴胡歸肝膽經(jīng)之傾向較強(qiáng)，又具有升散疏泄之性，能解表升陽舒郁，用于治療少陽（顳部）頭痛之方中，對于肝郁不舒清陽不升等有關(guān)之證可以提高療效。白芷歸足陽明胃經(jīng)之趨勢明顯，其性味辛溫芳香，辛能解表散風(fēng)，溫可散寒除濕，芳香又可上達(dá)頭面且能通竅，配用于合理之方中可以提高治陽明（前額部）頭痛等之療效。

除引經(jīng)之藥外，尚有非引經(jīng)而具誘導(dǎo)作用者。如牛膝能活血通絡(luò)，舒筋蠲痹，且可引他藥之作用下行，配伍于相應(yīng)之方中亦能增強(qiáng)引熱、引火、引血下行之潛降療效。與此相反，桔梗則素有“舟楫之劑”的稱號(hào)，“能載他藥上行”使其配方中之藥效易作用于人體之上部而增效，且還可起到類似“提壺揭蓋”樣的作用而使大小便通利的功效。牛膝主降桔梗主升，若論治療之策略，欲降者有時(shí)宜先升，欲降者或許當(dāng)先降，俾方中諸藥作用之升降互動(dòng)更為協(xié)調(diào)得體。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》之血府逐瘀湯由桃仁四物湯加柴胡、枳殼、甘草組成，再加桔梗、牛膝，立意深邃，故療效甚佳。

須知某藥雖為某經(jīng)之引經(jīng)藥，但并非專治某經(jīng)或獨(dú)治該經(jīng)病證之品。所有處方也不是非用引經(jīng)藥不可，確有須要者亦當(dāng)選用與既定治法相適應(yīng)之品，才有利于靶向作用之發(fā)揮而提高療效。其次一般引經(jīng)誘導(dǎo)之藥，用量不必太大，以免喧賓奪主。

44信息增效信息（information）通常是由指令、數(shù)據(jù)、符號(hào)和文字等思想載體傳遞出來的，對于接受者而言屬于未曾知悉的有關(guān)事物之消息。當(dāng)今是信息社會(huì)同時(shí)是知識(shí)經(jīng)濟(jì)社會(huì)，新信息量與日俱增已成為社會(huì)公共資源。因此及時(shí)掌握利用可靠的關(guān)于中醫(yī)藥治療方面的有用信息，也是提高臨床療效的途徑之一。

中醫(yī)藥治療領(lǐng)域里的信息不僅限于現(xiàn)代信息，還應(yīng)包括可供回采的歷代文獻(xiàn)中有用的歷史信息之未經(jīng)發(fā)掘和采集者。充分利用現(xiàn)代中醫(yī)藥理學(xué)、藥效學(xué)與臨床治療研究新成果的詳細(xì)確實(shí)的信息，可以開闊眼界、拓展思路，擴(kuò)大原有中藥的治療范圍，提高有關(guān)病證的療效。如常用的中藥葛根，傳統(tǒng)的本草學(xué)理論僅謂能解表退熱，生津止渴，透疹升陽止瀉等。通常用于外感發(fā)熱、項(xiàng)背強(qiáng)痛、熱病津傷口渴或消渴，疹出不暢，泄瀉或濕熱下痢，其花解酒毒等。近年來研究之信息提示葛根有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，提高心肌耐缺氧能力，抗心律失常，改善顱腦循環(huán)，降壓，降糖，解痙，增強(qiáng)記憶、抗氧化以及類似雌激素樣作用等功效。同時(shí)還能誘導(dǎo)增殖的血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）凋亡、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，且對神經(jīng)細(xì)胞亦有保護(hù)作用。由于其所含成分中之異黃酮（Formononetin）含量較高，因而能滋養(yǎng)肌膚使之白皙光潤，促進(jìn)乳房組織之重構(gòu)，故尚有美容豐胸的作用。對心腦血管病，血管神經(jīng)性頭痛，高脂血癥，糖尿病，突發(fā)性耳聾等疾病配用葛根均可不同程度地提高臨床治療效果。

再如薏苡仁，本為食藥兩用之品，本草學(xué)一般將其列入利水滲濕藥物。該品無毒，性味甘淡微寒。甘可補(bǔ)虛健脾，淡可利水滲濕，微寒略可清熱。明代劉若金《本草述》對其評價(jià)頗高，認(rèn)為苡仁可“上清肺熱，中除脾濕，下清大腸……除濕不如二術(shù)之助燥，清熱不似岑連之損陰，益氣不如參術(shù)輩優(yōu)滋濕熱”且有“寒而不泄，甘而不燥，補(bǔ)而不滯，利而不伐”之特點(diǎn)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》早已發(fā)現(xiàn)苡仁“主筋急拘攣，不可屈伸”等?，F(xiàn)在研究信息提示苡仁中所含之飽和脂酸可作用于人體橫紋肌纖維，抑制肌肉之收縮，降低疲勞曲線，重用至100-150克則療效可以增強(qiáng)，對手足抽搐癥（tetany）等之治療有效。此外苡仁所含之內(nèi)脂（coixenolide）中之α-單油酸甘油脂具有抗癌及拮抗腫瘤促發(fā)物的作用。故治癌方中適量配伍薏苡仁亦可使療效有所提升。此外尚有信息稱苡仁可防治脫發(fā)，美白，其所含成分阿魏酰豆甾醇（feruloyl stigmasterol）與阿魏酰萊子甾醇（feruloyl compesterol）能促進(jìn)婦女排卵，頑固性無排卵之患者服適量苡仁為主之方藥，可以改善下丘腦之功能而提高相關(guān)治療的效果。

至于歷史信息的利用，如青蒿素的抗瘧作用，其衍化物之優(yōu)良的治療瘧疾的效果即是回采中醫(yī)藥歷史信息并充分利用的成功范例。因?yàn)樵谥嗅t(yī)古典醫(yī)籍中，晉代葛洪《肘后備急方》卷之三便載有“治寒熱諸瘧方第十六”中之第二方“青蒿一握，以水二升漬，絞取汁，盡服之”。上述例子已從不同角度透露出信息與療效之間的相互關(guān)系。

45配伍增效合理遣藥，依法配伍，組成復(fù)方煎劑內(nèi)服，是中醫(yī)藥治療病證的傳統(tǒng)方式。將數(shù)種相關(guān)的中藥，有根據(jù)、有目的、有規(guī)律地集中在一塊，通過相互間的協(xié)同、拮抗、監(jiān)制等作用，對患者體內(nèi)失調(diào)之陰陽和紊亂的氣血進(jìn)行矯治調(diào)節(jié)，多層次多靶點(diǎn)地作用于效應(yīng)器官或組織，適應(yīng)于復(fù)雜多變、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)互見、部位不一的病證之治療。是中藥應(yīng)用的高級(jí)形式，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的固有特色。

兩種中藥合用的“對子藥”又稱“藥對”，是最常用也最成熟的配伍方式，也是最基本的配伍單元，兩兩相配，蘊(yùn)含著深義。如荊芥配防風(fēng)，可增強(qiáng)祛風(fēng)解表之功效，且有止癢、止痙、止血、止痛等作用。金銀花配連翹則清解毒之療效可以提高，并能疏散風(fēng)熱，表里氣血兩清，抗菌譜增寬，效應(yīng)加強(qiáng)。砂仁配白蔻仁便可醒脾、化濕濁，宣暢中焦，使脾胃之運(yùn)化功能增強(qiáng)。這都是兩種中藥配伍后發(fā)揮協(xié)同增效的范例。又如桂枝配白芍，前者能溫陽通脈，后者可益陰斂陰，“營行脈中，衛(wèi)行脈外”，桂枝與白芍互相配伍便可增強(qiáng)調(diào)和營衛(wèi)之作用。石菖蒲配遠(yuǎn)志，能宣竅啟閉，前者可開心竅使心火下降于腎，后者能開腎竅令腎水上溉于心，于是水火相濟(jì)，心腎相交，便可促進(jìn)睡眠，并使健腦益智等作用增強(qiáng)。香附配郁金，前者入氣分善于疏肝行氣，調(diào)經(jīng)止痛；后者入血分，能行滯、活血、涼血。二者合用可以增強(qiáng)行氣活血疏肝解郁之療效。菊花配伍蟬蛻能使疏散風(fēng)熱、利咽喉、清頭目之療效增強(qiáng)。夏枯草配茺蔚子則清肝瀉火，明目潛陽，降血壓之效果更佳。麥芽、神曲與山楂共同配伍，經(jīng)炒制后稱“焦三仙”。因麥芽含豐富之淀粉酶，神曲含酵母及vitB族，山楂可加強(qiáng)胃分泌脂肪酸及蛋白酶之活性，并可拮抗十二指腸平滑肌之痙攣，所以焦三仙可具有較強(qiáng)的消食導(dǎo)滯、和胃除脹，消化谷、肉、脂積滯的作用。又如金錢草，海金砂，雞內(nèi)金共同配伍能增強(qiáng)除濕熱，利尿，化結(jié)石之療效。類似這樣的配伍增效的例子不勝枚舉。

近年來從一些實(shí)驗(yàn)研究報(bào)導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)中藥的合理配伍可以起到減毒增效，且在共同煎煮的過程中還有可能生成某些新的具有藥理活性的復(fù)合物，如配位絡(luò)合物、分子絡(luò)合物以及某些單味藥物成分的衍化物。附片與甘草配伍同煎，可產(chǎn)生沉淀而降低附片之毒性，且烏頭堿能與甘草次酸形成復(fù)合鹽，進(jìn)入人體后逐漸緩慢分解，緩解烏頭堿迅速產(chǎn)生之毒性反應(yīng)。草決明與石決明配伍共煎，可使前者所含之蒽醌煎出率明顯提高，而令通便之效增強(qiáng)。另據(jù)嚴(yán)永清等的實(shí)驗(yàn)報(bào)告由人參、五味子、麥冬配伍組成之生脈湯在煎煮過程中經(jīng)糖解產(chǎn)生新的活性成分5-HME（5-甲基乙糖醛）具有抗氧化和抗心肌缺血之作用，且可使人參皂苷R9、Rh1、RH2等轉(zhuǎn)化為主要成分且含量明顯增加。這都表明正確的配伍確有深義。

此外中醫(yī)素有“怪病多痰”，“怪病多瘀”和“久病入絡(luò)”的關(guān)于病機(jī)方面的理念。所以對于某些“怪病”之治療亦可適當(dāng)配伍相應(yīng)的祛痰化瘀之品于組方之中，亦可增強(qiáng)療效。清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》曾創(chuàng)宣絡(luò)、通絡(luò)之法，喜用桂枝、桑枝、丹參、姜黃、通草、當(dāng)歸須、刺蒺藜、青蔥管等配伍于有關(guān)方劑中作為通絡(luò)之用以治療久病之痹癥患者，亦示其有增效之故。

歷經(jīng)千百年實(shí)踐發(fā)展形成的中醫(yī)中藥臨床治療方法，內(nèi)容十分豐富。若內(nèi)治尚難滿足要求，則可根據(jù)實(shí)際需要同時(shí)加用中醫(yī)藥外治，針灸、推拿按摩以及移情治療，易境治療，暗示治療等超出本文討論范圍之諸多方法，以達(dá)綜合增效之目的。

5勿忘能夠影響療效的有關(guān)因素

能夠不同程度地影響臨床治療效果的因素頗多，但從醫(yī)者的角度而言不外主觀因素與客觀因素。主觀方面常見的因素是形而上學(xué)思想的影響或干擾，易使醫(yī)者產(chǎn)生片面的單純藥物治療觀點(diǎn)，過高地估計(jì)了藥物的作用，以至忽視了必要的配套或輔助措施。或者在具體治療過程中不自覺的出現(xiàn)教條主義或經(jīng)驗(yàn)主義傾向，前者易從概念出發(fā)機(jī)械搬用書本理論，脫離患者實(shí)際，主觀施治；后者則誤將自己或他人之局部經(jīng)驗(yàn)當(dāng)成普遍規(guī)律而廣為運(yùn)用，因而難以擺脫狹隘觀點(diǎn)的束縛，無法用理性認(rèn)識(shí)指導(dǎo)治療?；虿荒茏杂X地用人性化的診療態(tài)度對待病人，未能從內(nèi)心深處遵循《千金方·大醫(yī)精誠》教導(dǎo)的“見彼苦惱，若己有之”，因而難以得到患者的足夠信賴和對治療措施的較高的依從性。另一個(gè)常見的影響療效難以提高的重要因素，則是當(dāng)療效并不理想時(shí)，只考慮客觀條件問題，不能按《孟子·離婁章》提出的“行有不得者，皆反求諸己”進(jìn)行認(rèn)真的反躬自省，總結(jié)正反經(jīng)驗(yàn)去深化認(rèn)識(shí)，提高療效。要自覺培養(yǎng)樹立全面而有重點(diǎn)的治療觀點(diǎn)和承認(rèn)有關(guān)事物間存在普遍聯(lián)系的正確思維方法，避免處理問題時(shí)絕對化、片面化。辨證論治固然是眾所公認(rèn)的中醫(yī)學(xué)術(shù)突出的特色和優(yōu)勢，治療運(yùn)作時(shí)強(qiáng)調(diào)“方證對應(yīng)”，但在以“治證”為中心的同時(shí)，也不應(yīng)忽視對疾病和對癥狀的統(tǒng)籌兼顧治療，從而在譴藥組方時(shí)有所側(cè)重和體現(xiàn)，以利療效之提高。這也就是筆者倡導(dǎo)的既以辨治證候?yàn)橹?，同時(shí)也兼治疾病，加強(qiáng)解除癥狀的“三對應(yīng)”靈活恰當(dāng)?shù)呐R床治療基本思想之一。

客觀因素主要是患者自身正氣之強(qiáng)弱，胃氣之有無以及精神意志的具體狀態(tài)等。因?yàn)榀熜У母叩秃脡牟⒉煌耆撬幬镒饔玫男?yīng)，在很大程度取決于癒病的內(nèi)因機(jī)體正氣之強(qiáng)弱?！秲?nèi)經(jīng)》早已指出“邪之所湊，其氣必虛”，“正氣存內(nèi)，邪不可干”；“平人之常氣稟于胃”，“人以胃氣為本，有胃氣則生，胃氣少則病”，“人無胃氣曰逆，逆者死”；“精神不進(jìn)，意志不治則病不癒”，甚至如李中梓所言，有的病人還可能出現(xiàn)“參術(shù)沾唇懼補(bǔ)，心先痞塞；硝黃入口畏攻，神即飄揚(yáng)”的現(xiàn)象。這些源于患者的因素，都會(huì)影響到治療效果。

至于其他方面的客觀因素，包括所用藥物的質(zhì)量，基源，有效成分之含量及溶出率，加工炮制和煎煮制備的方法，療程和服法以及飲食宜忌等等已是不言而喻之影響因素，亦須重視，以免出現(xiàn)“老醫(yī)迷舊疾，朽藥誤新方”之弊。

總之，欲從根本上提高中醫(yī)藥內(nèi)治的療效，驅(qū)動(dòng)力在于廣大的中醫(yī)藥工作者和精英們的踐行社會(huì)主義核心價(jià)值觀、愛國敬業(yè)的義務(wù)自覺性，能以提高中醫(yī)藥療效為目標(biāo)，戮力同心，排除行而上學(xué)的干擾，自覺堅(jiān)持以我國醫(yī)學(xué)卓越的臨床診療思維方法和精辟的治療學(xué)理論為向?qū)?，重視臨證實(shí)踐，全面總結(jié)正反經(jīng)驗(yàn)，深化對治療規(guī)律的認(rèn)識(shí)，反復(fù)實(shí)踐，不斷精進(jìn)，繼承創(chuàng)新，以提高中醫(yī)藥內(nèi)治之臨床療效為己任。

至于疑難病證療效之提高和中醫(yī)優(yōu)勢病種治療方案之完善，則有待更多的社會(huì)實(shí)踐信息之交流和有關(guān)中醫(yī)藥與方劑等現(xiàn)代藥理學(xué)藥效學(xué)研究之優(yōu)秀成果，為之提供充分條件或堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

（收稿日期：2014-08-10）