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    一種治療髖臼骨折的新方法

    2014-11-29 00:49:06李世芳周道政
    頸腰痛雜志 2014年5期
    關(guān)鍵詞:髂骨髖臼入路

    李世芳,周道政

    (重慶市開縣人民醫(yī)院骨科一病區(qū),重慶 開縣405400)

    累及前柱的髖臼骨折手術(shù)多采用前方髂腹股溝入路[1,2]。為改變髂腹股溝入路對髖臼前方暴露的局限性,2010-05-2012-03,我科采用改良髂腹股溝下入路或聯(lián)合Kocher-Langenbeck(K-L)入路行切開復(fù)位內(nèi)固定治療累及髖臼前方、內(nèi)側(cè)壁或合并髖關(guān)節(jié)前方損傷的髖臼骨折47例,其中34例獲隨訪,現(xiàn)報告如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組男28例,女6例;年齡20~64歲,平均31.1歲。致傷原因:交通事故傷18例,高處墜落傷12例,重物砸傷4例。左側(cè)21例,右側(cè)13例。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果行Letournel-Judet分類:前壁和/或前柱骨折15例,前壁或前柱骨折加后半橫形骨折8例,雙柱骨折7例,T形骨折4例。合并同側(cè)股骨頸骨折2例,同側(cè)股骨干骨折2例,同側(cè)脛腓骨骨折2例,上肢骨折2例,脊柱骨折1例。受傷至手術(shù)時間5~16 d,平均7.4 d。

    1.2 手術(shù)方法

    采用單一改良髂腹股溝下入路15例,改良髂腹股溝下入路聯(lián)合K-L入路19例。單一改良髂腹股溝下入路患者采用平臥位;聯(lián)合入路患者術(shù)中根據(jù)骨折復(fù)位情況變換成側(cè)臥位或仰臥位。

    手術(shù)切口外側(cè)部分沿髂骨嵴,在髂、腹肌和臀肌間打開并剝離腹肌髂骨嵴附著。沿髂骨內(nèi)板骨膜下鈍性剝離顯露髂骨窩,骨蠟止血。髂前上棘內(nèi)側(cè)注意分離保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)或銳性切斷,然后直接銳性分離髂前上棘處腹股溝韌帶和髂腰肌的聯(lián)合止點(diǎn)。切口內(nèi)側(cè)暴露并保護(hù)腹股溝管皮下環(huán)和精索或圓韌帶,然后沿腹股溝韌帶遠(yuǎn)側(cè)0.5~1.0 cm處平行韌帶銳性切開大腿深筋膜,保留完整的腹股溝韌帶;為避免損傷深層血管、神經(jīng),以組織剪分離。沿腹股溝韌帶深層向近端稍作鈍性分離后,用3個橡膠皮條保護(hù)髂腰肌及股神經(jīng)鞘、股動靜脈鞘、精索或圓韌帶3部分結(jié)構(gòu),與經(jīng)典髂腹股溝切口相同暴露3個手術(shù)窗,將腹股溝韌帶連同髂、腹肌向內(nèi)上側(cè)牽拉,沿髂腰肌外側(cè)向下分離,屈曲髖關(guān)節(jié)可顯著增加髂腰肌活動度,擴(kuò)大第1、2手術(shù)窗的暴露范圍。在第1手術(shù)窗中顯露髂前下棘、髂恥隆起、髖臼前柱、前壁、恥骨上支和髖臼的四邊形區(qū);此時還可由第2手術(shù)窗充分暴露髖臼的四邊形區(qū),使股骨頭中央脫位可以很容易地直視下暴露。沿第1手術(shù)窗間隙髂腰肌外側(cè)向下分離,暴露并牽開股直肌,較易暴露髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊,可對股骨頸骨折或關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎骨片進(jìn)行處理。

    切口關(guān)閉時可在髂前上嵴用2.0 mm克氏針鉆孔,以1-0微喬線將腹股溝韌帶和髂腰肌聯(lián)合止點(diǎn)縫合固定于髂前上棘上;也可直接將腹股溝韌帶止點(diǎn)和髂、腹肌的髂嵴附著與外側(cè)臀肌止點(diǎn)的筋膜間斷堅(jiān)強(qiáng)縫合,內(nèi)側(cè)間斷縫合大腿深筋膜。然后常規(guī)關(guān)閉切口。采用前后聯(lián)合入路時,常規(guī)行髖關(guān)節(jié)后側(cè)K-L入路,完成對髖臼后壁、后柱骨折的復(fù)位和重建鋼板內(nèi)固定。本組髖臼骨折內(nèi)固定采用重建鋼板34例。2例合并股骨頸骨折者,經(jīng)前路骨折復(fù)位后常規(guī)使用3枚直徑6.5 mm半螺紋加壓釘固定。關(guān)閉切口前用3000 m l以上無菌生理鹽水沖洗傷口。

    1.3 術(shù)后處理

    髖臼切口內(nèi)常規(guī)放置負(fù)壓引流24~48 h,患側(cè)下肢置于功能位。術(shù)后第2天主動行雙下肢肌肉舒縮運(yùn)動,合并股骨干、脛腓骨骨折患者2~4周后扶雙拐下地不負(fù)重行走,8周后部分負(fù)重,3~4個月復(fù)查骨折愈合后下地負(fù)重行走;合并股骨頸骨折患者不負(fù)重行走時間延長至3個月;合并上肢及脊柱骨折患者8~12周后逐步負(fù)重行走。

    1.4 解剖研究

    1.4.1 標(biāo)本來源

    選取成年防腐尸體標(biāo)本14具,男女各7具,年齡28~65歲。

    1.4.2 方法及觀測指標(biāo)

    恥骨聯(lián)合上方1 cm處作橫形切口,自腹股溝韌帶下方0.5~1.0 cm處輕微凸向遠(yuǎn)端,在髂前上棘外方沿髂骨嵴偏下方平行髂嵴向外側(cè)近端延長5~7 cm達(dá)髂骨嵴中后2/3處,切口外側(cè)髂骨嵴部分與標(biāo)準(zhǔn)髂腹股溝切口相同。深層內(nèi)側(cè)沿腹股溝韌帶遠(yuǎn)側(cè)0.5~1.0 cm處平行韌帶切開大腿深筋膜,保留完整的腹股溝韌帶;中間直接分離髂前上棘腹股溝韌帶止點(diǎn),保留腹肌腱膜的完整和延續(xù)性,保留腹股溝韌帶與腹肌、髂腰肌在髂嵴聯(lián)合附著結(jié)構(gòu)的完整性;外側(cè)沿髂骨嵴,在髂、腹肌和臀肌間打開并剝離腹肌髂骨嵴附著。沿髂骨內(nèi)板推開髂肌,暴露髂窩和髖臼前方。

    觀測指標(biāo):(1)觀測腹股溝韌帶長度,與周邊肌肉筋膜組織的連接。(2)觀察腹股溝韌帶在髂前上棘上附著點(diǎn)的結(jié)構(gòu),測量其直徑。(3)觀察髂腹股溝下入路暴露范圍。(4)沿切口遠(yuǎn)側(cè)暴露大隱靜脈,測量大隱靜脈匯入股靜脈的入口距腹股溝韌帶的垂直距離。

    切口閉合:在髂前上嵴用2.0 mm克氏針鉆孔后,將腹股溝韌帶和髂腰肌聯(lián)合止點(diǎn)縫合固定于髂前上棘上;切口外側(cè)將髂嵴內(nèi)側(cè)髂、腹肌與外側(cè)臀肌止點(diǎn)的筋膜間斷堅(jiān)強(qiáng)縫合;切口內(nèi)側(cè)將腹股溝韌帶遠(yuǎn)側(cè)大腿深筋膜之間間斷縫合。淺層常規(guī)閉合切口。

    1.4.3 觀測結(jié)果

    切開皮膚后,可觀察到較細(xì)的腹股溝區(qū)淺表血管:旋髂淺血管和腹壁淺血管的分支;分離皮下組織后,髂前上棘內(nèi)側(cè)可觀察到腹股溝韌帶的白色橫形纖維及其向下延伸連續(xù)為一體的大腿深筋膜。腹股溝韌帶長度為(11.09±0.24)cm。

    髂前上棘外側(cè)可觀察到髂骨嵴上全長有髂肌和腹壁的腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌聯(lián)合附著并覆蓋髂骨嵴,與之相對應(yīng)的髂骨嵴遠(yuǎn)側(cè)緣全長有臀肌附著,縫匠肌附著于髂前上棘外遠(yuǎn)側(cè)緣,與臀肌一體。髂骨嵴內(nèi)外兩組肌肉間有明確界限且有致密筋膜延續(xù)。內(nèi)側(cè)沿腹股溝韌帶遠(yuǎn)側(cè)0.5~1.0 cm處平行韌帶切開大腿深筋膜,外側(cè)沿髂骨嵴內(nèi)外兩組肌肉間打開并剝離腹肌髂骨嵴附著后,可觀察到腹股溝韌帶是腹外斜肌腱膜的反折和延續(xù),與腹壁肌是完整的一體結(jié)構(gòu);腹股溝韌帶在髂前上棘上附著點(diǎn)不是孤立的,而與髂腰肌在髂前上棘上附著為一體,呈近似圓形。附著點(diǎn)直徑為(0.69±0.08)cm,此附著點(diǎn)與髂肌和腹肌在髂骨嵴上附著結(jié)構(gòu)相連續(xù)。

    屈曲髖關(guān)節(jié),松弛髂腰肌,將髂腰肌從其骨床向內(nèi)側(cè)牽拉抬起,可暴露髂恥隆起、大部分前壁,得到較腹股溝入路更大的第1手術(shù)窗。牽開股直肌反折頭或自髖關(guān)節(jié)囊剝離,進(jìn)入遠(yuǎn)端,可暴露髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊;將腹股溝韌帶連同腹肌、髂肌向內(nèi)上方分離,可較容易向外側(cè)將股神經(jīng)和髂腰肌從搏動的股動脈分離和解剖,在髂腰肌的內(nèi)側(cè)和髂股血管外側(cè)之間,向下分離髂恥弓至骨盆緣,暴露第2手術(shù)窗;暴露內(nèi)側(cè)第3手術(shù)窗的步驟與髂腹股溝入路相同。

    大隱靜脈匯入股靜脈入口處距腹股溝韌帶的垂直距離為(3.58±0.49)cm,髂腹股溝下切口距此尚有約2 cm距離,該入路不會傷及大隱靜脈。

    2 結(jié)果

    單一改良髂腹股溝下入路患者手術(shù)時間80~180 min,平均128 min;出血量300~1000 m l,平均490 m l。聯(lián)合入路患者手術(shù)時間180~480 min,平均248 min;出血量500~5 200 m l,平均1180 ml。術(shù)后1周內(nèi)影像學(xué)檢查,根據(jù)Matta髖臼骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[3],解剖復(fù)位21例,滿意復(fù)位10例,不滿意復(fù)位3例。34例均獲隨訪,隨訪時間4~24個月,平均14.6個月。無切口感染,內(nèi)固定物松動、斷裂,以及醫(yī)源性坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。骨折愈合時間12~16周,平均14周。末次隨訪時按Matta改良的D'Aubigne和Postel標(biāo)準(zhǔn)評分[3]評價髖關(guān)節(jié)功能:優(yōu)25例,良4例,可3例,差2例。8例發(fā)生BrookerⅠ級髖關(guān)節(jié)異位骨化,臨床無癥狀。

    3 討論

    手術(shù)入路的選擇是髖臼骨折治療關(guān)鍵,良好的治療結(jié)果基于良好暴露。傳統(tǒng)髂腹股溝入路異位骨化、感染、神經(jīng)或血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高,其顯露較復(fù)雜,從髂前上棘至腹股溝管外環(huán)上方1~2 mm處切開腹外斜肌腱膜,由于腹外斜肌腱膜較薄弱,關(guān)閉切口時易撕裂腱膜,有時為了獲得更充分的暴露以滿足復(fù)位和固定需要,不得不從中間橫斷腹股溝韌帶遠(yuǎn)側(cè)半,會損傷腹股溝韌帶并降低修復(fù)后強(qiáng)度;腹股溝管的暴露和修復(fù)不良不僅增加了腹股溝疝可能,也增加了手術(shù)時間和創(chuàng)傷;腹股溝韌帶的限制了腹股溝韌帶下方的髖骨,如髂前下棘、髖臼前壁等部位暴露不充分[1-6],更無法暴露髖關(guān)節(jié),無法處理髖關(guān)節(jié)內(nèi)的碎骨塊或股骨頭頸部骨折;由于暴露不滿意,對骨折復(fù)位和固定操作空間有限,造成某些骨折復(fù)位欠佳。增加暴露時髂腰肌和髂外血管反復(fù)牽扯,易損傷閉孔動脈的交通支致出血。

    2002年Kloen等[1]提出的改良髂腹股溝入路的切口對低位前柱和前壁骨折及髖關(guān)節(jié)的暴露較為充分。2009年Lefaivre等[4]提出的改良髂腹股溝入路,其本質(zhì)為髂腹股溝入路+Smith-Peterson入路的遠(yuǎn)端部分,可從前方直視下切開關(guān)節(jié)囊,必要時還可前脫位股骨頭,但手術(shù)創(chuàng)傷較大,髂嵴截骨范圍大,僅擴(kuò)大外側(cè)窗口的暴露,無法暴露中間窗和內(nèi)側(cè)窗,此入路與Kloen等提出的改良髂腹股溝入路相比并無太多優(yōu)勢。Farid[7]在Kloen改良髂腹股溝入路基礎(chǔ)上提出并完善經(jīng)腹膜外的髂腹股溝下入路,首先應(yīng)用于曾行疝修補(bǔ)術(shù)的髖臼骨折患者,隨后應(yīng)用于髖臼中心脫位等患者也取得滿意療效。Seyyed等[8]于2010年也報道采用Farid描述的髂腹股溝下入路治療17例T型、橫形髖臼骨折、Tile C1型骨盆骨折、骨盆畸形愈合和髖臼發(fā)育不良患者,取得較滿意效果。

    我科使用髂腹股溝下該入路時發(fā)現(xiàn)Farid描述的髂骨截骨術(shù)在大部分前柱骨折患者中有加重前柱骨折移位的缺陷,不僅給復(fù)位增加困難,還需要額外鋼板固定。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腹股溝韌帶與髂骨嵴上髂肌和腹壁肌聯(lián)合附著為一體,腹股溝韌帶與腹肌、髂肌在髂嵴上聯(lián)合附著部分有良好的連續(xù)性。若直接分離髂前上棘腹股溝韌帶起點(diǎn),從腹股溝韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣的大腿前方深筋膜分離,可保留完整的腹股溝韌帶,對腹股溝韌帶損傷最小,減少了手術(shù)步驟,避免髂骨截骨,明顯縮短了手術(shù)時間,減少損傷。此改良入路保留了髂腹股溝下入路的優(yōu)點(diǎn),在髂窩部位擴(kuò)大暴露了第一手術(shù)窗,第一手術(shù)窗向遠(yuǎn)端可延伸至髂前下棘和髂恥隆起間的腰大肌溝。隨著髖關(guān)節(jié)屈曲及髂腰肌松弛,沿髂腰肌外側(cè)向下分離,可顯著增加髂腰肌活動度,可將髂腰肌從其骨床向內(nèi)側(cè)牽拉抬起,以進(jìn)入遠(yuǎn)端。牽開股直肌反折頭或自髖關(guān)節(jié)囊剝離,可暴露髂恥隆起、大部分前壁、鄰近的前方髖關(guān)節(jié)囊,以修復(fù)臼唇損傷,固定前方的股骨頭骨折,去除嵌壓在關(guān)節(jié)內(nèi)的骨碎片,關(guān)節(jié)內(nèi)確實(shí)復(fù)位,對低位和內(nèi)側(cè)的前柱前壁骨折獲得了比較滿意的暴露和復(fù)位。該入路結(jié)合了其他髂腹股溝改良入路的優(yōu)點(diǎn),盡管擴(kuò)大暴露,但因腹股溝管底無需修補(bǔ),傷口縫合比經(jīng)典入路更簡單和符合解剖;同時由于切口遠(yuǎn)端大腿前方深筋膜具有良好的韌性及強(qiáng)度,非常有利于切口的關(guān)閉[9]。通過對大隱靜脈匯入口距腹股溝韌帶的垂直距離測量,雖然是在腹股溝韌帶下手術(shù),但損傷大隱靜脈可能性極小[10]。

    該改良入路局限性是處理髂外血管與腹股溝韌帶間筋膜時較經(jīng)典髂腹股溝入路復(fù)雜,且需時較長,有潛在增加血管損傷的風(fēng)險;另外,此入路對腹股溝下淋巴循環(huán)的影響尚無法確定,可能導(dǎo)致淋巴水腫。該入路相關(guān)并發(fā)癥和實(shí)際效果尚待臨床驗(yàn)證。

    髖臼骨折前骨折情況

    術(shù)后骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況

    骨盆骨折術(shù)前X光

    術(shù)后骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況

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