硬膜外預(yù)先注射消炎鎮(zhèn)痛液聯(lián)合膠原酶治療頸椎間盤(pán)突出癥臨床觀察

鄭新華，胡春華，吳和平，戴燚，張維義，孫銀銀

（1.湖北省武漢市中醫(yī)院麻醉科，430014；2.湖北省中醫(yī)院疼痛科，湖北 武漢 430074）

頸椎間盤(pán)突出癥通常由頸神經(jīng)根受壓、牽拉或炎性刺激引發(fā)相應(yīng)的神經(jīng)支配區(qū)疼痛或功能障礙。其中炎性刺激在根性疼痛機(jī)制中起重要作用[1，2]。目前微創(chuàng)手術(shù)是治療頸椎間盤(pán)突出癥重要發(fā)展方向，我們采用在膠原酶治療前一周先行頸椎硬膜外注射復(fù)合液進(jìn)行消炎、止痛治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)明顯改善了膠原酶盤(pán)外溶盤(pán)術(shù)所存在的問(wèn)題，解決了穿刺時(shí)置管困難或出血，也解決了頸椎間盤(pán)神經(jīng)根粘連，抑制局部多種致炎化學(xué)物質(zhì)，保證了穿刺和置管的穩(wěn)定性和精確性，提高了膠原酶到達(dá)靶點(diǎn)的有效性，取得了良好的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組80例，男31例，女49例，年齡在34～78歲之間，平均55歲；病程最短一年。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)過(guò)針灸、按摩、牽引、理療等保守治療無(wú)效或癥狀反復(fù)發(fā)作，均行MRI和CT檢查，提示頸椎生理曲度變直或反弓，骨質(zhì)增生，椎間隙變窄及椎間盤(pán)退變突出，診斷為頸椎間盤(pán)突出。其癥狀、體征與影像學(xué)改變相符合。隨機(jī)分為A、B二組，A組40例，B組40例。排除突出椎間盤(pán)組織無(wú)鈣化，髓核無(wú)游離，無(wú)顯著性椎管狹窄，無(wú)嚴(yán)重心腦肺疾病，無(wú)凝血功能異常和嚴(yán)重過(guò)敏者。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者住院后完善常規(guī)術(shù)前檢查，術(shù)前對(duì)疼痛和麻木、上肢肌力、神經(jīng)電生理進(jìn)行評(píng)估和檢查，與病人和家屬談話簽同意書(shū)，練習(xí)俯臥位。隨機(jī)將患者分為A、B兩組。A組：對(duì)照組單純C臂下頸硬膜外腔側(cè)隱窩進(jìn)路前間隙注射膠原酶，B組：實(shí)驗(yàn)組在膠原酶治療前一周先進(jìn)行頸硬膜外腔注射復(fù)合液（2%利多卡因2 ml+復(fù)方倍他米松1 ml+維生素B121 ml+0.9%NaCL 6 ml，共10 ml），再在C臂下頸硬膜外腔側(cè)隱窩進(jìn)路前間隙注射膠原酶。

1.2.2 治療方法 患者側(cè)臥位，用16 G硬膜外穿刺針，經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)垂直皮面進(jìn)針，直到C7左側(cè)椎板及其上緣滑入小關(guān)節(jié)內(nèi)緣遇到韌帶，退出針芯，接裝有2 ml生理鹽水的5 ml注射器進(jìn)針，阻力消失，有落空感，為突破黃韌帶進(jìn)入側(cè)隱窩?；爻闊o(wú)血無(wú)液，推生理鹽水無(wú)阻力，則可向頭端置入硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外前間隙或側(cè)隱窩，C7-T1至最高病變椎間隙的距離，注入碘海醇2-3 ml造影，CT/C臂下證實(shí)造影劑位于病變部位前間隙。對(duì)多盤(pán)突出或膨出者，采用向下退管的方法。經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因2 ml，地塞米松1 ml，0.9%氯化鈉2 ml，共計(jì)5 ml。每5 min針刺皮膚感覺(jué)，測(cè)量血壓，脈搏，呼吸，肢體活動(dòng)情況，30 min后未出現(xiàn)脊麻現(xiàn)象，麻醉平面符合管端所在位置。將膠原酶1200單位用0.9%氯化鈉稀釋至8 ml，分別均分地緩慢（15-20 min）注入頸硬膜外前間隙。注射完畢拔出導(dǎo)管，俯臥6 h。注射膠原酶10 min前靜脈注射地塞米松5 mg。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性抗炎，脫水（甘露醇）3 d，同時(shí)以頸托固定頸部，口服中藥頸康復(fù)10 g/次，一日2次飯后服用，3周為一個(gè)療程，服用2個(gè)療程，出院后頸圍固定3個(gè)月。

1.3 療效評(píng)定

兩組均通過(guò)門(mén)診或者電話隨訪，時(shí)間為最短2周，最長(zhǎng)3個(gè)月。根據(jù)改良的Macndb療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)臨床：優(yōu)：疼痛消失、無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙，恢復(fù)正常工作和運(yùn)動(dòng)；良：偶有疼痛，能做輕微工作；可；有些改善，仍有疼痛，能堅(jiān)持輕工作；差：有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，需進(jìn)一步治療。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

療效采用視覺(jué)模擬（Visualanaloguescale，VAS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0～1分為無(wú)痛；2～4分為輕度疼痛；5～7分為中度疼痛；8～10分為重度疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用spss 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（”表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方（x2）檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后AB兩組病例術(shù)后2周、1月、2月、3月VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0．05），復(fù)合液＋膠原酶治療組較單純膠原酶組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0．05）（見(jiàn)表1）。A組：一次穿刺置管成功率82%，B組：一次穿刺置管成功率100%，兩組均采用CT/C臂機(jī)造影顯示導(dǎo)管位置和造影劑分布。A、B兩組優(yōu)良率分別為68%和87%（見(jiàn)表2）。所有患者無(wú)一例并發(fā)癥發(fā)生。

表1兩組患者治療前后V A S評(píng)分

表2術(shù)后Macnab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)（n%）

3 討論

頸椎間盤(pán)突出是機(jī)械壓迫和無(wú)菌性炎癥刺激，使神經(jīng)根產(chǎn)生水腫，滲出及炎性反應(yīng)，長(zhǎng)期壓迫和刺激就可導(dǎo)致頸硬膜外腔及神經(jīng)根發(fā)生粘連。引發(fā)硬膜外靜脈血流和淋巴的回流障礙，進(jìn)一步加重對(duì)受累神經(jīng)根的壓迫，誘發(fā)頸部疼痛因素之一[3]。炎性介質(zhì)和免疫物質(zhì)釋放對(duì)傷害性刺激感受器的惡性刺激，則是誘發(fā)頸病疼痛的另一重要機(jī)制[4]。本組研究頸部硬膜外腔預(yù)先1周直接注入利多卡因、復(fù)方倍他米松、維生素B12組成的復(fù)合液，使藥物擴(kuò)散到椎旁、椎間孔及臨近組織，直接作用脊神經(jīng)根和多處病變部位，解決病變部位的痙攣，減輕神經(jīng)根充血、水腫、炎性粘連，間接機(jī)械減壓，緩解疼痛，從而達(dá)到消炎的目的[5，6]。“擴(kuò)大”了神經(jīng)根間隙。為膠原酶治療創(chuàng)造了有利條件。膠原酶治療頸椎間盤(pán)突出有很多的報(bào)道，取得良好的療效[7，8]。頸椎間盤(pán)外膠原酶治療也有一部分患者注射以后出現(xiàn)疼痛加重，我們采用綜合階梯性的治療后，二組研究結(jié)果顯示：治療后2周、1月、2月、3月，B組比A組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明與預(yù)先1周注射消炎鎮(zhèn)痛藥有關(guān)，與Samtr[9]等研究結(jié)果相似，解決了膠原酶治療后的疼痛，同時(shí)也解決了在進(jìn)行側(cè)隱窩穿刺和置管過(guò)程中減少損傷血管和神經(jīng)，置管能順利到達(dá)硬膜囊前間隙，注射造影劑，CT/C臂充分證明導(dǎo)管位置的準(zhǔn)確性。經(jīng)置入側(cè)隱窩進(jìn)路前間隙的導(dǎo)管注射膠原酶，可使藥物集中作用在病變側(cè)隱窩和硬膜囊前間隙[10]。術(shù)后復(fù)查CT顯示：本組治療突出的椎間盤(pán)多數(shù)被溶解，溶解超過(guò)一半以上者占80%，A組優(yōu)良率68%，B組優(yōu)良率87%，B組明顯高于A組。A組穿刺成功率82%，B組穿刺成功率100%。提示：預(yù)先1周消炎治療，改善局部炎癥環(huán)境對(duì)提高膠原酶的療效有很重要的意義。證明綜合治療時(shí)間階梯性也很重要，消炎鎮(zhèn)痛藥作用時(shí)間短，預(yù)先1周頸硬膜外注射，再給予膠原酶治療，在作用時(shí)間上和藥理作用配伍都起到了合理的應(yīng)用。術(shù)后二組均聯(lián)合口服中藥頸復(fù)康，使兩組病人總有效率得到提高[11，12]，這種綜合性的治療值得推廣。

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