某醫(yī)院運行病歷缺陷分析與改進措施

■ 施 瓊 張紅英 呂裕霞 張 健

醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容， 是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本，而運行病歷作為醫(yī)療質(zhì)量中環(huán)節(jié)質(zhì)量的真實體現(xiàn)， 其意義更是不言而喻[1]。

1 方法

按照國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局[2]和軍隊及某醫(yī)院編寫的《病歷書寫基本規(guī)范》要求， 由質(zhì)量管理科質(zhì)控人員通過應用軍衛(wèi)一號病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)對某醫(yī)院2013年8月-10月的運行病歷隨機抽取3613份進行檢查評價。

2 結(jié)果

2.1 運行病歷缺陷的統(tǒng)計情況

運行病歷缺陷主要存在于以下7個方面（見表1）。其中缺陷率=該項缺陷頻次/缺陷總數(shù)，缺陷出現(xiàn)率=該項缺陷頻次/病歷總數(shù)。

表1 3613份運行電子病歷缺陷統(tǒng)計表

2.2 運行病歷缺陷率減少

通過網(wǎng)上實時監(jiān)控、及時反饋和督促整改，某醫(yī)院運行病歷缺陷率逐月降低。從2013年8月-10月，共檢查病歷3613份， 缺陷病歷205份， 平均缺陷率5.67%。其中，每月檢查病歷數(shù)分別為1212份、1191份和1210份；病歷缺陷數(shù)分別為102份、58份和45份，其缺陷率分別為8.4%、4.9%和3.7%。

2.3 運行病歷缺陷的主要表現(xiàn)

2.3.1 上級醫(yī)生查房記錄中出現(xiàn)的問題。表現(xiàn)為：（1）上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成；（2）危重患者上級醫(yī)生查房未按規(guī)定時限記錄；（3）每周一次科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務的任職資格醫(yī)師的查房記錄未按規(guī)定完成。

2.3.2 手術(shù)相關記錄中的問題。表現(xiàn)為：（1）術(shù)前缺少第一術(shù)者看病人的記錄；（2）缺少術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)；（3）缺少手術(shù)前一天的病程記錄；（4）24小時內(nèi)未完成手術(shù)記錄（或無手術(shù)記錄）；（5）缺少術(shù)后連續(xù)3天的病程記錄；（6）手術(shù)當天病程記錄缺返回病房時間、患者蘇醒程度及生命體征等相關記錄。

2.3.3 病程記錄中發(fā)現(xiàn)的問題。表現(xiàn)為：（1）患者入院8小時內(nèi)未完成首次病程記錄；（2）患者入院24小時內(nèi)未完成入院記錄，以上這兩點主要是復制他人病歷未及時根據(jù)患者情況進行修改造成的，復制他人病歷造成病歷失實，即使按時完成了病歷的粘貼，仍等同于未按時完成病歷，按丙級病歷對待，這也是該院丙級病歷產(chǎn)生最主要的原因；（3）不按規(guī)定時間記錄病程記錄；（4）缺少交（接）班記錄、階段小結(jié)等；（5）未按規(guī)定書寫轉(zhuǎn)入記錄；（6）缺少打印簽名；（7）24小時內(nèi)未完成出院小結(jié)。

2.3.4 版面格式中的問題。主要表現(xiàn)在字體、字號、頁面設置等不按規(guī)定設定。

2.3.5 一般項目中出現(xiàn)的問題。主要是指姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、出生地、入院日期、記錄日期及病史陳述者10項，表現(xiàn)為：（1）出生地沒有具體到省市（或縣），或者出生地與個人史中記錄的不一致；（2）患者年齡與出生日期不符；（3）性別前后不一，如入院一般項目記錄為男性，既往史卻記錄“子宮肌瘤術(shù)后”，首程記錄又為女性等；（4）入院日期、首程日期、時間錯誤；（5）患者職業(yè)書寫錯誤，如職業(yè)填寫“地方”等。

2.3.6 查體術(shù)語問題。主要表現(xiàn)為：體征失實，描述為心律齊，卻記錄脈率和心率不一致。

2.3.7 輔助檢查問題。表現(xiàn)為：缺輔助檢查，或者缺與疾病密切相關的輔助檢查內(nèi)容，各個輔助檢查沒有按項分行記錄，把所有檢查結(jié)果都寫在一個段落里。

2.3.8 其他情況。病歷中出現(xiàn)錯別字等。

3 討論

3.1 運行病歷缺陷產(chǎn)生的主要原因

3.1.1 醫(yī)師對書寫規(guī)范掌握不夠熟練。部分住院醫(yī)師的基本功不扎實，新入職的醫(yī)師沒有經(jīng)過嚴格的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，對病歷書寫基本規(guī)范、病歷記錄時效性和所規(guī)范的內(nèi)容生疏。

3.1.2 醫(yī)師對法律法規(guī)、醫(yī)療制度不熟悉。運行病歷實時監(jiān)控的結(jié)果中一般項目和查體術(shù)語存在問題的主要原因是醫(yī)師對這些簡單的問題不夠重視，對法律制度不夠熟悉。部分醫(yī)師的責任心和法律意識不夠強，沒有深刻認識到病案作為法律文件的重要性，自我保護意識不強，不能合理利用法律法規(guī)來維護自己的正當權(quán)益，對病歷在醫(yī)療、保險、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故鑒定中所起的重要作用認識不足。

3.1.3 醫(yī)師對于病歷書寫的責任心不強?；颊呷朐?小時內(nèi)未能完成首次病程記錄，患者入院24小時內(nèi)未能完成入院記錄等病程記錄的問題位于缺陷統(tǒng)計的第3位。24小時內(nèi)未完成手術(shù)記錄（或無手術(shù)記錄），缺少術(shù)后連續(xù)3天的病程記錄等手術(shù)相關記錄的問題缺陷位于第4位，這些問題主要體現(xiàn)了醫(yī)師責任心的不足。每天入院和出院的住院患者很多，醫(yī)院質(zhì)控部門對病歷是否按規(guī)定書寫的情況難以進行全面的檢查，一般只能實行抽查制。而許多住院醫(yī)師常常抱以僥幸的心理，不能按照規(guī)定時限規(guī)范書寫病歷，常常存在部分醫(yī)師利用值班、假日等時間來突擊完成病歷書寫，有的醫(yī)師甚至在患者出院以后才開始補充寫病歷，這樣會給醫(yī)療質(zhì)量安全帶來很大的隱患。其次，由于時間間隔較長，住院醫(yī)師對患者具體情況已記憶不清， 病歷書寫套話多或前后不符，影響了病歷的真實性。

3.1.4 缺乏上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的有效管理。上級醫(yī)生查房記錄中出現(xiàn)的問題雖然在檢查中不是病歷缺陷的主要問題，但此類問題直接影響科室的整體水平和病歷的綜合質(zhì)量。上級醫(yī)師對下級醫(yī)師既要進行臨床知識的教學，還應督導下級醫(yī)師及時書寫病歷，并進行審核、修改， 這才是真正帶教的行為，更是一種管理行為。上級醫(yī)師不能嚴把病歷質(zhì)量檢查，對下級醫(yī)師不嚴格要求，帶教指導也不夠，病歷質(zhì)量就無法保證。同時，下級醫(yī)師將過多的精力用于對臨床手術(shù)及操作的學習，對病歷書寫情緒倦怠，積極性差，有時還存在輪轉(zhuǎn)醫(yī)師已經(jīng)到其他病房， 而其在上一科室書寫的病歷還未完成的情況。

3.1.5 科室質(zhì)控醫(yī)師對病歷書寫的監(jiān)管不到位?？剖屹|(zhì)控醫(yī)師沒有認真履行職責，對病歷書寫的質(zhì)量管理不夠重視，管理不到位，常是待患者出院歸檔前才審修簽名，這種回顧性的簽名難以保證對當時病情或手術(shù)記錄的內(nèi)容準確完整和真實[3]。

3.2 措施

某醫(yī)院在完成運行病歷時效性檢查的同時，通過病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)對運行病歷是否按規(guī)定書寫進行了仔細審查。對每位醫(yī)師書寫的病歷都要進行監(jiān)控，對部分問題突出的醫(yī)師進行重點跟蹤，重點指導。為提高病案整體質(zhì)量，把缺陷杜絕在病案形成的過程中，加強網(wǎng)上實時監(jiān)控。通過網(wǎng)上實時監(jiān)控，將運行病歷中存在的問題第一時間反饋到醫(yī)師工作站，使醫(yī)師可以及時進行修改，有異議的地方相關醫(yī)師可以通過電話等形式與質(zhì)控人員進行有效溝通。

督導醫(yī)師執(zhí)行國家和軍隊有關政策和醫(yī)院各項規(guī)定，并將意見通過院內(nèi)網(wǎng)立即反饋給醫(yī)師。質(zhì)控人員將運行病歷缺陷于每月月底進行總結(jié)分析，并及時在院內(nèi)網(wǎng)上公布，針對問題突出的科室和醫(yī)師進行專項培訓，以不斷提高醫(yī)務人員的思想認識和知識水平。鼓勵科室開展運行病歷內(nèi)部互查活動，相互監(jiān)督學習，不斷提高病歷質(zhì)量。每季度進行病案質(zhì)量講評，每年進行病案質(zhì)量評比， 扣分與獎金掛鉤，并將成績記入年終績效考核，與年終科室及個人評優(yōu)掛鉤，與個人晉升晉職掛鉤等[4]。

3.3 需要改進的問題

首先，實現(xiàn)運行病歷的實時監(jiān)控需要計算機網(wǎng)絡建設的完善，醫(yī)院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的研發(fā)在一定程度上還制約著病案質(zhì)控工作的發(fā)展速度。某醫(yī)院質(zhì)量管理科質(zhì)控人員在運用軍衛(wèi)一號病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)進行病歷質(zhì)控的過程中，不斷對軟件提出新的改進要求，與軟件公司技術(shù)人員一起研究，爭取盡快開發(fā)出能與該系統(tǒng)相對應的電子病歷自動監(jiān)控系統(tǒng)，這樣既能督促醫(yī)師及時整改，又能將質(zhì)控工作重點放在病歷的內(nèi)涵質(zhì)控上。

其次，為加強科室對病歷質(zhì)量的管理，質(zhì)量管理科質(zhì)控人員向某醫(yī)院計算機中心技術(shù)人員提出建立臨床科室領導病歷質(zhì)控系統(tǒng)的要求，并與計算機中心一起協(xié)力完善某醫(yī)院的病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)。這樣就可以使科室領導能隨時了解質(zhì)量管理科對本科病歷檢查發(fā)現(xiàn)的問題，使問題能得到及時糾正。實踐證明，對運行電子病歷進行實時質(zhì)控，是提高運行病歷質(zhì)控效率、提高病歷質(zhì)量的有效方法，對保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進和發(fā)展具有舉足輕重的作用。

[1]戴林,沙震宇.運行病歷質(zhì)量持續(xù)改進的實踐和體會[J].中國病案,2010,11(2): 12-13.

[2]國家衛(wèi)生部醫(yī)政司.病歷書寫基本規(guī)范[M].北京:科學出版社,2010:18-46.

[3]楊成,李曉晴,王建華,等.3963份運行電子病歷質(zhì)量分析[J].中國病案,2012,13(5): 23-24.

[4]王曉陽.1600 份病案質(zhì)控管理前后對比分析[J].中國病案,2011,12(5):25.