腦外傷合并多發(fā)傷患者高額費用發(fā)生分析

■ 李 蕊 湯 可 林濟南 柴 琳

近年來，顱腦外傷合并多發(fā)傷的發(fā)生率呈上升趨勢[1]。根據(jù)基本醫(yī)療保險“以收定支，收支平衡”的原則，此類患者一旦出現(xiàn)大量巨額醫(yī)療費用，將給醫(yī)?；鸨Ｕ象w系造成超支風險。本研究通過總結我院2008年1月—2011年12月收治的屬于醫(yī)療保險保障范圍的顱腦外傷合并多發(fā)傷患者255例，分析出院時發(fā)生高額費用的危險因素，并且探討相應對策。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性收集2008年1月—2011年12月急診收治的顱腦外傷合并多發(fā)傷住院患者共255例，其中，男145例、女110例，年齡20-43歲，平均27.62歲。住院期間均合并持續(xù)意識障礙（入院時GCS評分≤8分），受傷至來院急診時間為30min—3h。入院時創(chuàng)傷嚴重程度分級的AIS-ISS評分首先采用AIS-2005版編碼手冊[2]進行損傷器官編碼和嚴重程度分級，根據(jù)分級結果計算ISS分值，采用GCS評分[3]進行顱腦損傷昏迷程度評分。

1.2 住院費用查詢

出院時查閱住院總費用。根據(jù)北京市醫(yī)療保險標準，費用數(shù)值大于7.0萬元定為巨額費用，統(tǒng)計發(fā)生巨額住院費用患者。

1.3 統(tǒng)計學分析

將性別、入院時AIS-ISS創(chuàng)傷評分、GCS評分、全身麻醉手術治療、機械通氣、肺部感染、泌尿系感染、腹瀉、糖尿病、吸煙史、飲酒史等列為影響因素，利用統(tǒng)計學軟件SPSS16.0統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以相對數(shù)構成比（%）表示，通過Pearson卡方檢驗比較分析上述影響因素對患者住院費用的影響，采用非條件Logistic回歸多因素分析進一步確定出院時發(fā)生高額費用的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 住院費用情況

出院時發(fā)生高額費用90例（35.29%），費用（12.23±3.11）萬元，最小值7.29萬元，最大值18.57萬元。未發(fā)生高額費用165（64.71%）例，費用(3.54±1.01)萬元，最小值2.03萬元，最大值5.45萬元。

表1 顱腦外傷合并多發(fā)傷患者發(fā)生住院高額費用單影響因素分析

2.2 發(fā)生高額費用危險因素分析

經(jīng)Pearson卡方檢驗，入院時AIS-ISS創(chuàng)傷評分、GCS評分、全身麻醉手術治療、機械通氣、肺部感染、泌尿系感染、腹瀉、吸煙史等因素對發(fā)生高額費用的影響差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結果見表1；性別（P=0.455）、糖尿?。≒=0.274），飲酒史（P=0.599）等因素差異無統(tǒng)計學意義。非條件Logistic回歸多因素分析顯示，入院時AISISS創(chuàng)傷評分、全身麻醉手術治療、肺部感染、泌尿系感染、吸煙史等為發(fā)生高額醫(yī)療費用的獨立危險因素（P＜0.05），結果見表2。

表2 發(fā)生高額住院費用Logistic多因素回歸分析結果

3 討論

顱腦外傷合并多發(fā)傷往往傷情重而復雜，易導致高額費用發(fā)生。本研究通過總結我院顱腦外傷合并多發(fā)傷患者的臨床資料，分析影響住院巨額費用發(fā)生的臨床因素，所得結果有助于制定降低此類患者發(fā)生高額醫(yī)療費用風險的有效措施。

簡明創(chuàng)傷評分量表通過對損傷進行編碼和嚴重程度評估有效判斷傷情，將傷情由輕到重依次評為1—6分。在此基礎上，損傷嚴重度評分（ISS）是身體3個最嚴重損傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和，分值范圍為1—75分，有3個AIS分值為5的損傷或者任何一個損傷AIS分值為6時，ISS分值確定為75分。AIS-ISS評分在反映患者傷情方面具有全面性。GCS評分是評估顱腦外傷患者意識狀況的傳統(tǒng)方法，通過患者的睜眼、語言和肢體反應情況判斷意識障礙程度，分值范圍3—15分，意識障礙嚴重程度一般按照3—8分、9—12分、13—15分劃分；以往研究顯示，GCS評分是影響顱腦外傷患者預后的重要因素[4]。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩種評分對顱腦外傷合并多發(fā)傷患者發(fā)生高額住院費用的影響差異有統(tǒng)計學意義，但多因素分析將AIS-ISS評分確定為獨立危險因素，是考慮到AIS-ISS評分比GCS評分更能體現(xiàn)創(chuàng)傷范圍，而創(chuàng)傷范圍將直接影響到傷愈過程和醫(yī)療花費。此結果提示針對AIS-ISS高分值的患者采取個體化的醫(yī)療保障措施具有重要研究意義。

本組研究未顯示性別與發(fā)生高額醫(yī)療費用顯著相關，提示本組不同性別患者在其他各項影響因素方面具有同質(zhì)性，而性別本身對顱腦外傷合并多發(fā)傷患者發(fā)生高額費用的影響不顯著。重傷患者傷情復雜，救治過程中需要的醫(yī)療手段和措施增多，相應費用增加，因此傷情與住院費用呈正相關[5]。諸如開顱血腫清除去骨瓣減壓術等全身麻醉手術是搶救患者生命的重要手段，但手術本身將帶來額外損傷，同時需要全身麻醉手術治療的患者往往傷情更重，因此本組研究結果顯示該因素為發(fā)生高額住院費用的獨立危險因素。肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染是重癥外傷患者的常見并發(fā)癥[6]，由于使用抗生素控制感染，同時需要檢驗和影像等相關檢查明確治療效果從而增加相應費用。本組單因素和多因素分析均顯示這兩項因素與發(fā)生高額醫(yī)療費用顯著相關，與文獻報道一致，因此顱腦外傷合并多發(fā)傷患者積極預防和控制感染有助于避免高額醫(yī)療費用發(fā)生。

器械通氣用于全身麻醉手術，同時也通過通氣相關肺部感染增加感染率，單因素分析顯示該因素與高額醫(yī)療費用發(fā)生顯著相關，但多因素分析未將其列為獨立危險因素，提示在有效改善傷情和防治感染的情況下，機械通氣未對發(fā)生高額醫(yī)療費用起主導作用。糖尿病患者感染率往往也會增加[7]，進而可能影響醫(yī)療費用，本組未顯示糖尿病與發(fā)生高額醫(yī)療費用顯著相關，因為本組病例在有效控制血糖的情況下，成功避免了該因素對發(fā)生高額醫(yī)療費用產(chǎn)生的影響。常常由于抗生素在控制感染過程中導致腸道內(nèi)正常菌群失調(diào)引起外傷后腹瀉，本組研究單因素分析顯示其與高額住院費用相關性具有統(tǒng)計學意義，但多因素分析未將其列為獨立危險因素，考慮到該因素并未直接影響到患者免疫功能，通過及時有效的治療能夠消除該因素對發(fā)生高額醫(yī)療費用的影響。

研究[8]顯示高齡和吸煙與感染發(fā)生率密切相關，相應影響醫(yī)療費用。本組研究無高齡患者，因此未對年齡因素造成的影響進行分析；但吸煙明確為發(fā)生高額醫(yī)療費用的獨立危險因素與文獻報道一致，提示吸煙對傷后機體代謝具有重要影響，增加感染發(fā)生率和相應治療費用。文獻[9]報道飲酒對外傷痊愈產(chǎn)生不良影響，導致醫(yī)療費用增加。本組研究未顯示該因素與高額醫(yī)療費用顯著相關，可能因為本組合并飲酒史患者（17例）所占比例（6.67%）較小，未能顯示統(tǒng)計學顯著差異。

綜上所述，對于顱腦外傷合并多發(fā)傷患者，應在全面評估傷情的基礎上合理治療，促進傷愈，并且積極預防感染，防止高額醫(yī)療費用發(fā)生。本研究屬于單中心的回顧性研究，存在樣本量的影響和一定程度的偏倚，因此在預防顱腦外傷合并多發(fā)傷患者發(fā)生高額醫(yī)療費用方面需要進一步開展前瞻性、多中心的隨機對照研究，以期在新醫(yī)改背景下有效控制醫(yī)療費用，降低醫(yī)?；鸪эL險，控制醫(yī)院成本，促進醫(yī)保基金良性運行，構建可持續(xù)的醫(yī)院發(fā)展模式。

[1]湯可,周敬安,趙亞群,等.AIS-ISS和GCS評分預測顱腦外傷合并多發(fā)傷預后比較研究[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志,2013,8（7）:599-602.

[2]Barnes J, Hassan A, Cuerden R, at al.Comparison of injury severity between AIS 2005 and AIS 1990 in a large injury database[J].Ann Adv Automot Med, 2009(53):83-89.

[3]Watts HF, Kerem Y, Kulstad EB.Evaluation of the revised trauma and injury severity scores in elderly trauma patients[J].Emerg Trauma Shock,2012,5(2):131-134.

[4]Clusmann H, Schaller C, Schramm J, et al.Fixed and dilated pupils after trauma, stroke, and previous intracranial surgery: manage and outcome[J].J Neurol Neurosurg Phychiatry, 2011, 71(4):175-181.

[5]趙云.醫(yī)療保險預付費方式下醫(yī)療質(zhì)量風險的治理機制[J].中國醫(yī)院,2014,18(1):66-69.

[6]Lowes DA, Almawash AM, Webster NR, et al.Melatonin and structurally similar compounds have differing effects on inflammation and mitochondrial function in endothelial cells under conditions mimicking sepsis[J].Br J Anaesth,2011,107(2):193-201.

[7]趙昕昱,王曉京,王滌非.公立醫(yī)院醫(yī)療保險費用監(jiān)管的問題及對策研究[J].中國醫(yī)院,2013,17(12):57-59.

[8]趙云.醫(yī)療保險供方付費方式的功能比較和改革路徑[J].中國醫(yī)院,2013,17（10）:60-63.

[9]Clugston RD, Blaner WS.The adverse effects of alcohol on vitamin A metabolism[J].Nutrients,2012,4(5):356-371.