常態(tài)化的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理標(biāo)準(zhǔn)體系設(shè)計(jì)

■ 劉麗華 田 鷗 李書章

1 引言

解放軍總醫(yī)院自2011年起，歷時(shí)4年，分別開展了“標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)年”、“標(biāo)準(zhǔn)深化年”、“標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)年”和“標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)收年”主題年活動(dòng)。在此過程中，圍繞患者服務(wù)過程中常見多發(fā)的質(zhì)量與安全問題，學(xué)習(xí)借鑒ISO、美國(guó)、德國(guó)、英國(guó)和澳大利亞醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)[1-6]，參照我國(guó)國(guó)家、軍隊(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)療核心制度，創(chuàng)建了一套以病人為中心、以《四個(gè)指南》為內(nèi)容，從頂層到末端、從部門到崗位、從定量到定性、從運(yùn)行到考評(píng)的《301常態(tài)化醫(yī)院質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)體系》，包括常態(tài)化的標(biāo)準(zhǔn)框架體系、常態(tài)化的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容體系、常態(tài)化的標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行機(jī)制和常態(tài)化的標(biāo)準(zhǔn)考核體系；著重改進(jìn)了國(guó)內(nèi)外評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在的“突擊達(dá)標(biāo)”導(dǎo)向和管理模式與醫(yī)院日常質(zhì)量安全管理工作關(guān)聯(lián)不緊密問題，提升了標(biāo)準(zhǔn)化工作的效能，促進(jìn)了質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)落到實(shí)處。

2 常態(tài)化的標(biāo)準(zhǔn)體系框架設(shè)計(jì)

常態(tài)化的醫(yī)院質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)體系框架設(shè)計(jì)：在粒度上細(xì)化到“每事、每人、每時(shí)”，崗位上覆蓋“臨床醫(yī)技崗、醫(yī)療保障崗、醫(yī)療管理崗”，時(shí)序上關(guān)注“過程、節(jié)點(diǎn)、追溯”，將每一個(gè)操作片段與患者的整體質(zhì)量安全綁定在一起，即粒度最小化、崗位全覆蓋、時(shí)間連續(xù)性。結(jié)果見圖1。

如圖1所示，解放軍總醫(yī)院常態(tài)化的標(biāo)準(zhǔn)體系框架包括事件維、員工維、時(shí)間維3個(gè)維度。事件維主要通過梳理醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、保障、管理工作的所有業(yè)務(wù)事件，用《業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)指南》對(duì)業(yè)務(wù)操作進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)化要求；崗位維主要通過對(duì)崗類—崗系—崗群到每一個(gè)具體崗位的逐層分解，用《員工行為指南》對(duì)崗位操作進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)化約束；時(shí)間維主要對(duì)每一個(gè)事件的崗位行為規(guī)范用時(shí)間序列進(jìn)行關(guān)聯(lián)和再約束，并通過《標(biāo)準(zhǔn)考核指南》進(jìn)行效果檢驗(yàn)。

3 常態(tài)化的標(biāo)準(zhǔn)體系內(nèi)容設(shè)計(jì)

“常態(tài)化”的醫(yī)院質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)體系內(nèi)容設(shè)計(jì)：需要覆蓋“全員、全流程、全崗位”，即人人有標(biāo)準(zhǔn)，事事有標(biāo)準(zhǔn)，時(shí)時(shí)有標(biāo)準(zhǔn)。

解放軍總醫(yī)院常態(tài)化的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容研究過程中，把“人”與“事件”分別設(shè)定為標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范約束的“對(duì)象”，對(duì)每個(gè)人用崗位標(biāo)準(zhǔn)約束，對(duì)每個(gè)事件用業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；如果從每個(gè)員工角度出發(fā)，那么根據(jù)該員工的崗位屬性和相應(yīng)的工作內(nèi)容，將面對(duì)如圖2所示的標(biāo)準(zhǔn)體系約束。

圖2所示：每位員工都有一個(gè)具體崗位，員工在每個(gè)崗位都需要接受本崗位相關(guān)規(guī)則要求與約束，包括崗位職責(zé)、行為規(guī)范與考核指標(biāo)等，所有崗位相關(guān)規(guī)則要求與約束的集合形成了醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理體系中的《員工行為指南》；員工在每個(gè)崗位實(shí)施任何一項(xiàng)業(yè)務(wù)操作時(shí)，都要受到一個(gè)具體時(shí)間點(diǎn)上本崗位業(yè)務(wù)操作相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的要求與約束，包括規(guī)章制度、工作指南、操作守則與考核指標(biāo)等，所有崗位的業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)的有機(jī)集成即形成了醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理體系中的《業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)指南》。

圖2中人員、崗位與業(yè)務(wù)行為之間的“1”與“N”的標(biāo)注，代表兩個(gè)概念之間的邏輯數(shù)量對(duì)比關(guān)系，即一個(gè)員工對(duì)應(yīng)一個(gè)崗位，一個(gè)崗位對(duì)應(yīng)多個(gè)業(yè)務(wù)操作；每個(gè)崗位對(duì)一組規(guī)則，每個(gè)時(shí)點(diǎn)上的操作對(duì)應(yīng)多條業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

4 常態(tài)化的標(biāo)準(zhǔn)體系運(yùn)行機(jī)制設(shè)計(jì)

4.1 國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)體系在常態(tài)化運(yùn)行方面的問題分析

解放軍總醫(yī)院在廣泛借鑒ISO9000族質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、美國(guó)JCI標(biāo)準(zhǔn)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）標(biāo)準(zhǔn)、德國(guó)透明質(zhì)量管理認(rèn)證委員會(huì)（KTQ）標(biāo)準(zhǔn)以及我國(guó)國(guó)家、軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上[1-6]，構(gòu)建了解放軍總醫(yī)院《業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)指南》、《員工行為指南》和《標(biāo)準(zhǔn)考核指南》；同時(shí)也分析了這些標(biāo)準(zhǔn)在應(yīng)用過程中存在的共性不足，包括側(cè)重評(píng)審與認(rèn)證應(yīng)用、獲得的結(jié)果信息以某時(shí)點(diǎn)“橫截面”上的運(yùn)行效果為主體、管理對(duì)象易產(chǎn)生“突擊達(dá)標(biāo)”導(dǎo)向等[7-10]。從圖3可以看出，任何一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體系，無論內(nèi)容多完善、條款多

圖2 每個(gè)員工的崗位規(guī)則與對(duì)應(yīng)的業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)

圖3 一套完善的標(biāo)準(zhǔn)體系與一次評(píng)審或認(rèn)證結(jié)果的關(guān)聯(lián)

圖4 各類管理職能并列運(yùn)行

圖5 標(biāo)準(zhǔn)化管理全覆蓋模式

圖6 標(biāo)準(zhǔn)六要素與標(biāo)準(zhǔn)體系的關(guān)聯(lián)關(guān)系

4.2 常態(tài)化的標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行機(jī)制的設(shè)計(jì)

精細(xì)、要求多嚴(yán)格、目標(biāo)多明確，如果運(yùn)行機(jī)制不同，結(jié)果會(huì)大相徑庭。本研究認(rèn)為建立常態(tài)化的標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)行機(jī)制，會(huì)使標(biāo)準(zhǔn)體系收到事半功倍的效果。

解放軍總醫(yī)院分析了各類國(guó)內(nèi)外質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)體系在應(yīng)用過程中存在的常態(tài)化不足，進(jìn)行了常態(tài)化的標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行機(jī)制設(shè)計(jì)，同時(shí)開發(fā)了標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)各部門各崗位的標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、進(jìn)度跟蹤和問題預(yù)警，并建立了信息導(dǎo)航、結(jié)果反饋與發(fā)布機(jī)制。

以評(píng)審式為主體的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)行機(jī)制易呈現(xiàn)醫(yī)療管理、護(hù)理管理、醫(yī)技管理、行政管理等與標(biāo)準(zhǔn)化管理并列運(yùn)行，各自為戰(zhàn)的局面，“標(biāo)準(zhǔn)化管理”的突兀存在，猶如“貼膏藥”，如圖4所示；管理者和員工也會(huì)產(chǎn)生臨時(shí)性、運(yùn)動(dòng)式應(yīng)對(duì)。這樣的“排列”和“存在”方式，并不是標(biāo)準(zhǔn)化工作的方向和目的，只有把管理活動(dòng)和標(biāo)準(zhǔn)化當(dāng)作兩種維度的概念進(jìn)行兩個(gè)方向上的融合與滲透，才可能形成真正的、實(shí)現(xiàn)管理活動(dòng)全覆蓋的標(biāo)準(zhǔn)化管理。在標(biāo)準(zhǔn)化的常態(tài)運(yùn)行機(jī)制設(shè)計(jì)中，我們認(rèn)識(shí)到，日常的各類管理活動(dòng)必須和標(biāo)準(zhǔn)化操作與管理重合在一個(gè)點(diǎn)線面上，如圖5所示，以標(biāo)準(zhǔn)化為底座，各類業(yè)務(wù)管理的內(nèi)容、要求、考核、評(píng)價(jià)均鑲嵌到標(biāo)準(zhǔn)化的平臺(tái)上，才能使標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容入腦、入心、入行動(dòng)，才能聯(lián)網(wǎng)、帶電、見效。

5 常態(tài)化的標(biāo)準(zhǔn)體系考核機(jī)制設(shè)計(jì)

常態(tài)化的標(biāo)準(zhǔn)體系設(shè)計(jì)需要以常態(tài)化的標(biāo)準(zhǔn)體系考核機(jī)制作支撐，標(biāo)準(zhǔn)體系是否可以進(jìn)行常態(tài)化的考量，是標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容是否能夠真正實(shí)現(xiàn)常態(tài)化約束、日?；瘶?biāo)準(zhǔn)效力的關(guān)鍵所在。

在標(biāo)準(zhǔn)體系內(nèi)容的制定階段，每條標(biāo)準(zhǔn)條目是否“能夠被考核”，是最終能夠被“納入”標(biāo)準(zhǔn)體系的必要條件；而且，一條標(biāo)準(zhǔn)“能夠被考核”的條件，是必須能夠列舉出該標(biāo)準(zhǔn)的六要素：涉及業(yè)務(wù)、涉及崗位、涉及部門（包括被考核部門和執(zhí)行考核部門）、考核周期、考核方法和標(biāo)準(zhǔn)值。

在標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施階段，每一條標(biāo)準(zhǔn)的六要素，都與整個(gè)質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)體系框架、內(nèi)容、運(yùn)行機(jī)制分別構(gòu)成關(guān)聯(lián)關(guān)系（如圖6），常態(tài)化的標(biāo)準(zhǔn)體系考核機(jī)制作為整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體系設(shè)計(jì)的落實(shí)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)與各個(gè)設(shè)計(jì)維度的閉環(huán)式回應(yīng)。

將每條標(biāo)準(zhǔn)條目對(duì)應(yīng)的六要素進(jìn)行整理，即形成《標(biāo)準(zhǔn)考核指南》，并與標(biāo)準(zhǔn)體系框架、內(nèi)容設(shè)計(jì)與運(yùn)行機(jī)制的相關(guān)要求綜合使用，形成整體考核機(jī)制。

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