芻議“藥品零差價銷售”模式下公立醫(yī)院危機管理

范慧明++梁友

摘要：2014年我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作已經(jīng)進入深水區(qū)和攻堅階段，藥品零差價銷售改革、實現(xiàn)醫(yī)藥分開是醫(yī)改工作的重點和難點。公立醫(yī)院面對藥品零差價改革，應采取積極、主動態(tài)度，分析醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)和管理困境，配合國家一系列政策補償措施以及逐步完善的醫(yī)療保障體系，改善醫(yī)院管理運行機制，提高醫(yī)療服務質量，以專業(yè)、優(yōu)質的技術為人們提供可信賴的醫(yī)療、保健服務，成為得到社會信賴和尊重的醫(yī)院。

Abstract：The medical and health system reform has entered the phase of assault fortified positions in 2014. The most important and difficult issue is abolishing drug price plus policy and separation of medicine from the hospitals. The public hospitals should actively face and analyze the challenges and difficulties from the abolishing drug price plus policy. With the adjustment of national supplement policies and medical issuance system， the hospital should improve the management system， improve the quality of medical service aimed to become the hospitals trusted and respected by ordinary people.

關鍵詞：藥品零差價銷售 公立醫(yī)院改革 危機管理

Keywords：Abolishing drug price plus policy Public hospital reform Crisis management

本文為2014年廣西壯族自治區(qū)社科聯(lián)廣西社會科學重點課題 《從應對藥品零差價的挑戰(zhàn)看公醫(yī)院危機管理的導入與應用》（gxsk201448）。

2009年我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案中明確提出“醫(yī)藥分開”的醫(yī)改方向，要求逐步取消醫(yī)療機構銷售藥品加成政策。這一改革，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，推行“藥品零差價銷售”模式；破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，從經(jīng)濟角度切斷藥品在醫(yī)院與醫(yī)生之間的利益鏈條，是解決老百姓“看病貴、看病難”問題的重點和難點。從2010年開始，全國共17個城市開展公立醫(yī)院綜合改革試點，2012年全國311個縣725所縣級公立醫(yī)院被確定為縣級公立醫(yī)院綜合改革試點。 2014年醫(yī)改工作逐步推進，我國公立醫(yī)院綜合試點城市由17個增加到34個，新增縣級公立醫(yī)院改革試點縣（市）700個，“藥品零差價銷售”已是不可逆轉的必然趨勢，我國醫(yī)改工作進入了深水區(qū)、攻堅區(qū)。面對政策環(huán)境的變化，公立醫(yī)院如何調整醫(yī)院管理思路以適應“醫(yī)藥分開”政策成為我國能否順利取得醫(yī)改勝利果實的關鍵。

目前我國“醫(yī)藥分開”改革的主要做法是實施取消藥品加成的“藥品零差價”模式，醫(yī)療機構或藥店在銷售藥品的過程中，以購入價賣給患者，醫(yī)療機構所有的藥品將通過統(tǒng)一招標平臺購入，醫(yī)療機構放棄藥品銷售的利潤損失、藥品的管理費用由財政進行補貼。從整個社會來看，實施藥品零差價模式可以糾正藥品流通混亂的秩序，遏制藥價虛高，降低藥品費用在醫(yī)療費用中的比重，減輕患者的負擔，解開百姓“看病貴”的癥結，改善民生。對于公立醫(yī)院來說，實施“藥品零差價”可以強化醫(yī)院公益性，緩解緊張的醫(yī)患關系，消除藥品采購和銷售環(huán)節(jié)上的腐敗問題，對于減少醫(yī)療資源浪費、改善醫(yī)療服務質量有積極的促進作用。但是，難以否認的是：實施“藥品零差價”政策會給醫(yī)院經(jīng)營管理帶來更大的挑戰(zhàn)，醫(yī)院管理者應該認真地分析和識別當前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策會對公立醫(yī)院產(chǎn)生潛在危機的一些薄弱環(huán)節(jié)和不確定因素，以保持醫(yī)院公益性和保證醫(yī)療服務質量為出發(fā)點，吸取各醫(yī)改試點醫(yī)院的經(jīng)驗和教訓，探索醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展之道，向改革索取紅利。

一、“藥品零差價銷售”模式可能誘發(fā)的醫(yī)院管理危機

我國醫(yī)療體制弊端日益凸顯，嚴重制約著我國衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，患者在就醫(yī)時遭受到不合理制度的限制會刺激其將矛頭直接指向提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構，更激化了醫(yī)患關系的不和諧，擾亂了醫(yī)院正常的經(jīng)營管理秩序。實行“藥品零差價”銷售模式，迫使醫(yī)院經(jīng)營管理者重新審視一些以前試圖回避的問題，如果處理不當會進一步激化醫(yī)院管理危機。

（一）減少醫(yī)院收入，增加醫(yī)院經(jīng)營風險

醫(yī)改之前，我國實施藥品加成政策，醫(yī)院在銷售藥品時在進價的基礎上進行加成，形成藥品的零售價格，藥品進價和銷售價格之間的差額收入全部歸醫(yī)院所有。據(jù)統(tǒng)計，藥品收入占三級甲等醫(yī)院總收入的40%左右，藥品加成收入成為醫(yī)院籌集運營經(jīng)費、彌補收支虧損的主要渠道。取消藥品加成政策后，藥品收入不再作為醫(yī)院經(jīng)費的補償途徑，醫(yī)院收入由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道[。在目前公立醫(yī)院財政補償機制不到位和醫(yī)療服務價格調整不合理的情況下，實行“藥品零差價”政策，大幅度降低了醫(yī)院的總收入，一些便民措施無法開展，醫(yī)院收支赤字難以彌補，正常經(jīng)營活動難以為繼，醫(yī)院面臨著巨大的經(jīng)營風險。

（二）醫(yī)院管理體制難以滿足政策需要

“藥品零差價”政策的實施會減少醫(yī)院收入，減少醫(yī)院資金量，開源節(jié)流成為醫(yī)院亟待解決的問題。然而，目前醫(yī)院對財政補助的過度依賴難以及時補給醫(yī)院資金需求。此外，粗放的管理模式給醫(yī)院帶來的弊端更為凸顯，特別是醫(yī)院藥品采購和使用管理、內部控制和成本管理等方面的漏洞和不足無法及時發(fā)現(xiàn)和消除醫(yī)院資源浪費，導致醫(yī)院費用開支增大，醫(yī)院運營壓力劇增。因此，“藥品零差價”政策實施后，醫(yī)院管理體制改革迫在眉睫。endprint

（三）醫(yī)務人員工作積極性受創(chuàng)

由于醫(yī)院問責機制和激勵機制不健全，醫(yī)療服務價格偏低，醫(yī)務人員的醫(yī)療技術和勞動價值沒有得到體現(xiàn)和尊重，刺激了醫(yī)務人員實施不合理的醫(yī)療行為、一些醫(yī)院勾結藥企賺取不合理的收入。實行“藥品零差價銷售”政策后，如何調動醫(yī)務人員積極性，如何使醫(yī)院人員收入走向陽光化成為醫(yī)院管理者必須深思熟慮的問題。健全醫(yī)務人員的薪酬制度和員工績效考核制度，深化收入分配制度改革才能支持“藥品零差價”模式順利實施。

（四）醫(yī)療市場競爭加劇

實行藥品零差價銷售后，藥品加成收入渠道被取消，醫(yī)療收入成為醫(yī)院的主要經(jīng)濟來源，公立醫(yī)院之間的競爭將更為激烈，建立在醫(yī)療技術、服務態(tài)度和內部管理基礎上的核心競爭力對每家公立醫(yī)院而言都變得尤為重要。

（五）藥品零差率政策配套措施不完善

實行“藥品零差價”模式是通過降低藥價來減輕患者負擔，但是從武漢、南京、湖南等試點城市的試點成果來看，雖然國家基本藥物目錄中的藥物價格受到控制有所下降，但是國家基本藥物目錄覆蓋面較小，醫(yī)生用藥選擇受到限制，難以滿足患者需求，對于降低藥費效用甚微。其次，由于藥品價格受到限制、配送成本較高，一些藥品企業(yè)不愿意生產(chǎn)和配送低利潤藥品，使得列入零差價的藥品缺少情況嚴重。第三，取消藥品加成，只能控制部分藥品費用，某些醫(yī)院變相抬高檢查費用，濫用高尖項目，誤導患者進行過多的檢查，導致醫(yī)療資源出現(xiàn)極大的浪費，患者的醫(yī)療費用居高不下，醫(yī)改目的仍未達到。因此，在“藥品零差價”模式實施的同時，應該對相關配套方面進行改革，如擴充國家基本藥物目錄、調整現(xiàn)有的醫(yī)保支付方式，打破原有利益獲取途徑，才能使改革政策落到實處。

二、公立醫(yī)院應對“藥品零差價銷售”模式危機管理應關注的問題

（一）正確處理社會效益和經(jīng)濟利益的關系

作為公立醫(yī)院，應該以公益性和社會效益為重，經(jīng)濟利益要服從于社會利益。取消藥品加成，醫(yī)院經(jīng)濟利益必然會受到一定的沖擊。公立醫(yī)院不能盲目追求經(jīng)濟利益，鉆政策漏洞，降低醫(yī)療服務質量，變相賺取灰色收入，應該通過加強內部管理，控制成本費用，合理配置醫(yī)院人、財、物等資源，最大限度滿足社會醫(yī)療需要，用最少的成本投入獲取最好的醫(yī)療效果。

（二）調整醫(yī)院與藥品生產(chǎn)流通企業(yè)的關系

在以藥養(yǎng)醫(yī)情況下，醫(yī)院盲目追逐經(jīng)濟利益，醫(yī)生喪失醫(yī)德，藥品生產(chǎn)流通企業(yè)的利潤空間受到擠壓而抬高藥價，三者之間糾纏不清的利益關系是導致藥價虛高、醫(yī)患關系緊張的因素之一。在取消藥品加成的政策下，如何理順醫(yī)院與藥品生產(chǎn)流通企之間的關系，形成醫(yī)院、藥企、患者三方共贏的合作模式，成為醫(yī)院管理者應該思考的問題。

（三）如何在醫(yī)療服務項目定價中發(fā)揮主動性

取消藥品加成政策，需要配合實施醫(yī)療技術服務價格調整政策，對于公立醫(yī)院由于取消藥品加成而減少的合理收入，采取增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準等措施予以補償。雖然，醫(yī)療服務指導價格由政府管控，但是公立醫(yī)院可以在此過程中發(fā)揮主動性，通過加強成本核算，合理估算減少的藥品加成收入和醫(yī)療服務項目成本，為政府制定藥事服務費和管控醫(yī)療服務價格提供基礎數(shù)據(jù)，既能合理補償醫(yī)院藥品差價損失，又能減輕患者醫(yī)療費用負擔。

（四）關注醫(yī)務人員切身利益

醫(yī)務人員作為醫(yī)院醫(yī)療活動的主力軍，他們?yōu)榱巳嗣袢罕姷慕】祳^斗在工作一線，勤勤懇懇、任勞任怨。但是，長期以來，醫(yī)療服務價值體系不合理、醫(yī)務服務價格定價過低，嚴重忽視了醫(yī)務人員的勞動價值，打擊了醫(yī)務人員的工作積極性，迫使醫(yī)務人員罔顧醫(yī)德、進行大處方、濫用藥等過度醫(yī)療行為，加劇了醫(yī)患之間的緊張關系。實施醫(yī)藥分開政策以后，醫(yī)務人員的收入不可避免地減少，醫(yī)院管理者應該重視醫(yī)務人員的切身利益，以此為契機調整醫(yī)院人事薪酬制度、合理化醫(yī)生收入結構、優(yōu)化醫(yī)生行醫(yī)環(huán)境。

三、公立醫(yī)院應對“藥品零差價銷售”模式危機管理的具體措施

（一）完善醫(yī)院內部管理、提高醫(yī)院運行效率

1、加強人才隊伍建設、調動醫(yī)務人員積極性

首先，應該改革醫(yī)務人員薪酬制度、完善績效考核體系。完善績效考核辦法，制定量化考核指標，廢除將醫(yī)務人員收入與醫(yī)院藥品、檢查、治療等收入掛鉤的績效考核辦法，將醫(yī)務人員績效年薪考核與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風和社會評議相掛鉤，調整醫(yī)務人員收入構成，提高獎勵性績效工資比例。其次，醫(yī)院建立健全人才培養(yǎng)制度，開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，不斷提高其醫(yī)術和醫(yī)療服務水平；另外，為醫(yī)務人員發(fā)揮潛能創(chuàng)造條件，鼓勵學術“冒尖”和創(chuàng)造性研究，為敢于創(chuàng)新、有能力創(chuàng)新的醫(yī)務人員創(chuàng)造良好的發(fā)展環(huán)境。再次，醫(yī)院應該努力維護醫(yī)療服務人員的合法權益，重塑醫(yī)生形象，讓醫(yī)療服務職業(yè)成為社會尊重的職業(yè)，要讓醫(yī)務人員有社會尊嚴和榮譽感、責任心，如此才能讓醫(yī)務人員受到鼓舞，提高其工作效率。

2、改善醫(yī)院管理運行機制，充分利用醫(yī)院自有資源

實行藥品零差價后，醫(yī)院面對收入渠道減少的狀況，首先應該加強醫(yī)院財務管理，強化預算收入和支出的管理，實行醫(yī)院全成本核算，合理估算醫(yī)療服務項目成本；強化成本控制，開拓思路提高醫(yī)院資源利用效率，降低管理費用，節(jié)約運行成本，獲得預算結余。其次，醫(yī)院應該積極開展臨床路徑工作，通過優(yōu)化服務流程、開展日間手術、建立多學科會診中心等方式在保證醫(yī)療質量的前提下，縮短平均住院日，提高服務效率、提高醫(yī)院綜合競爭力。

3、加強藥品管理和監(jiān)督，保證藥品質量

取消藥品加成，實行藥品零差價模式后，醫(yī)院藥品銷售不僅難以增加醫(yī)院經(jīng)凈收益，而且在藥品采購、存儲管理、發(fā)放使用等各個環(huán)節(jié)都會耗費醫(yī)院的資源，藥品管理業(yè)務實際上成為醫(yī)院的一個經(jīng)濟負擔。一些試點醫(yī)院為減輕此經(jīng)濟負擔將藥房剝離，可能會削弱醫(yī)院對藥品質量監(jiān)管的力度，藥物治療保障程度可能降低。因此在零差價政策實施后，醫(yī)院應加大對藥品質量和使用管理的監(jiān)管力度。醫(yī)院藥學部應該加強對藥品采購、藥品院內流通管理等方面的監(jiān)督，建立統(tǒng)一臨床合理用藥標準對藥品使用進行監(jiān)督。藥劑科應從現(xiàn)在的藥事管理實務中逐步轉移到臨床用藥服務，通過檢查醫(yī)生用藥質量和處方質量、開展用藥指導、提供藥事咨詢服務等方式為臨床和病人提供服務，保障藥品質量和用藥安全，協(xié)助臨床醫(yī)療活動安全開展。紀檢部門關注用藥量超常的醫(yī)生和使用數(shù)量異常增高的藥品企業(yè)，必要時進行誡勉談話和調查，保證醫(yī)生科學合理用藥。endprint

4、擴展籌資渠道，緩解資金壓力

在取消藥品加成、政府財政支持有限的情況下，醫(yī)院籌集醫(yī)療事業(yè)發(fā)展建設基金的壓力劇增。為了進一步減小資金壓力，緩解財政壓力，公立醫(yī)院可以在政府鼓勵、吸引社會資本進入醫(yī)療行業(yè)政策的允許下，采取多種籌資方式廣泛吸納多方資金，如：通過經(jīng)營租賃、融資租賃等方式及時更新先進的醫(yī)療設備；吸收社會資本，開展醫(yī)療項目合作，探索合作辦醫(yī)機制；或者考慮采用如銀行貸款、商業(yè)信用等方式籌資。但是，醫(yī)院要對各種籌資方式進行分析、對比，選擇經(jīng)濟可行的籌資方案，確定合理的資金結構，以便降低籌資成本，減少風險。

（二）妥善處理醫(yī)院外部關系，特別是理順醫(yī)院與藥企的關系

首先，實行醫(yī)藥分開政策、取消藥品加成政策，為醫(yī)院理清與藥品生產(chǎn)流通企業(yè)、醫(yī)療器械制造企業(yè)的關系創(chuàng)造了良好契機；其次，醫(yī)院與藥企都具有追求改善人民健康水平的共同目標，醫(yī)院與藥企之間不僅僅是單純的藥品購銷上下游關系，在醫(yī)藥研發(fā)、醫(yī)療技術開發(fā)、醫(yī)療器械設計等方面存在著緊密的互惠共贏關系，但是由于過去醫(yī)療制度體系的缺陷，導致醫(yī)院、醫(yī)生與藥企之間不健康的關系蒙蔽他們之間的共同的目標。醫(yī)改之后，醫(yī)院與藥企之間可以通過新藥研發(fā)的創(chuàng)新模式開展合作，由醫(yī)院向藥企提供新藥的新劑型和改良建議，并與藥企一起論證項目可行性，藥企研發(fā)新藥后，可以應用于醫(yī)院的臨床論證，經(jīng)過多番論證和修改，醫(yī)院和藥企共同完成新藥研發(fā)。此外，在藥品銷售過程當中，醫(yī)院與藥企還可以通過交流反饋與信息共享模式進行合作，避免出現(xiàn)醫(yī)務人員泄露“統(tǒng)方”的不法行為；第三，在人員培訓和管理經(jīng)驗交流等方面，醫(yī)院與藥企也可以展開合作，藥企可以幫助醫(yī)院對醫(yī)務人員在藥品使用或者醫(yī)療器械使用進行培訓，提高醫(yī)務人員技術水平；同時藥企可以將其在人力資源管理、成本核算等現(xiàn)代管理制度方面的經(jīng)驗與醫(yī)院管理人員進行交流，幫助醫(yī)院提高管理水平。

妥善處理醫(yī)院外部關系，還需要醫(yī)院關注與社會公眾的關系，長期的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策導致醫(yī)患關系日趨緊張，公眾對醫(yī)院缺乏信任，加上公眾對公立醫(yī)療改革不了解，不利于醫(yī)院改革。因此，醫(yī)院要大力宣傳醫(yī)院改革成果和典型經(jīng)驗，向民眾表達改革決心，及時解答和回應社會各界關注的熱點問題，合理引導社會預期，重新塑造醫(yī)院良好形象。

綜上所述，公立醫(yī)院面對藥品零差價改革，應采取積極、主動態(tài)度，分析醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)和管理困境，配合國家一系列政策補償措施[7]以及逐步完善的醫(yī)療保障體系，改善醫(yī)院管理運行機制，提高醫(yī)療服務質量，以專業(yè)、優(yōu)質的技術為人們提供可信賴的醫(yī)療、保健服務，成為得到社會信賴和尊重的醫(yī)院。

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作者簡介：第一作者：范慧明 高級會計師 廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院；通訊作者：梁友 高級會計師 廣西欽州市中醫(yī)院endprint