內(nèi)口擴(kuò)創(chuàng)清除加改良掛線(xiàn)術(shù)治療馬蹄形肛周膿腫的療效觀(guān)察*

周旺偉

（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科 佛山528200）

我們選取2008年1月～2012年10月收治的96例馬蹄形肛周膿腫患者，采用內(nèi)口擴(kuò)創(chuàng)清除術(shù)加改良掛線(xiàn)術(shù)治療，并與傳統(tǒng)的切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)進(jìn)行對(duì)比，取得了滿(mǎn)意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科2008年1月～2012年10月住院手術(shù)的96例診斷為后馬蹄形肛周膿腫患者，男66例，女30例；年齡 18～56 歲，平均年齡 35.3 歲；病程 2～23 d，平均7～8 d；全馬蹄形肛周膿腫28例，半馬蹄形肛周膿腫68例；低位馬蹄形肛周膿腫例70例，高位馬蹄形肛周膿腫26例。隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各48例，兩組患者身體狀況、年齡、病程等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 特異性肛周膿腫如結(jié)核性膿腫、克羅恩病所致的肛周膿腫；伴有惡性腫瘤、糖尿病、心腦血管等內(nèi)科疾病患者。

1.4 治療方法

1.4.1 手術(shù)方法（1）實(shí)驗(yàn)組：腰硬聯(lián)合麻醉成功后，取折刀位，常規(guī)消毒，鋪巾。全馬蹄形膿腫于6點(diǎn)距離肛緣約2.5 cm作放射狀切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織進(jìn)入膿腔，用食指鈍性分離膿腔間隔，使膿腔敞開(kāi)引流。用探針探查膿腔，確定內(nèi)口在6點(diǎn)肛竇后行內(nèi)口擴(kuò)創(chuàng)清除術(shù)。用電刀在內(nèi)口左右兩側(cè)及上方將黏膜燒灼擴(kuò)創(chuàng)切除約1 cm，以徹底清除感染的肛竇肛腺及導(dǎo)管，如遇到出血可用絲線(xiàn)結(jié)扎。兩側(cè)膿腔分別于3點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)距離肛緣約2.5 cm外括約肌外緣向外作放射狀梭狀切開(kāi)對(duì)口引流，使各引流傷口之間的膿腔形成環(huán)形隧道相通，予雙氧水和生理鹽水沖洗膿腔后掛線(xiàn)治療。掛線(xiàn)部位：于6點(diǎn)切口至內(nèi)口處切開(kāi)皮膚，將外括約肌皮下部及部分內(nèi)括約肌下部至齒線(xiàn)內(nèi)口部分用橡皮筋掛線(xiàn)緊線(xiàn)切割引流。兩側(cè)于 3～6 點(diǎn)、6～9 點(diǎn)、9～12 點(diǎn)、12～3點(diǎn)用10股7號(hào)絲線(xiàn)掛松線(xiàn)引流。半馬蹄形膿腫則只行一側(cè)放射狀切口與6點(diǎn)切口掛松線(xiàn)處理。高位膿腫對(duì)涉及外括約肌深部和恥骨直腸肌以上的高位膿腔部分給予搔刮清除壞死組織后留置膠管沖洗引流，不行人造內(nèi)口掛線(xiàn)，徹底止血后以凡士林油至放射狀切口引流，紗布包扎術(shù)畢。（2）對(duì)照組：術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉和6點(diǎn)位切口及掛線(xiàn)處理同實(shí)驗(yàn)組，但不行內(nèi)口擴(kuò)創(chuàng)清除術(shù)處理。兩側(cè)膿腔弧形全部切開(kāi)至6點(diǎn)位后，置凡士林紗條引流。

1.4.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7 d。便后用中藥坐浴，每日換藥治療1～2次。換藥時(shí)用雙氧水及生理鹽水沖洗創(chuàng)面。

1.5 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組治愈率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后后遺癥及肛門(mén)功能評(píng)價(jià)。肛門(mén)形態(tài)：正常、輕度畸形、重度畸形；肛門(mén)功能：正常、輕度失禁（氣體、液體不能控制）、中度失禁（稀便不能控制）；重度失禁（固體大便不能控制）。1年隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)情況。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。治愈：癥狀及體征消失，傷口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，病灶或傷口縮小；未愈：癥狀及體征均無(wú)變化。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以(±S)表示；四格表計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 實(shí)驗(yàn)組治愈率明顯高于對(duì)照組，有顯著性差異(P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較 (±S)例

表1 兩組療效比較 (±S)例

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2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)比較 實(shí)驗(yàn)組肛門(mén)變形及失禁等后遺癥少于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

表2 兩組術(shù)后肛門(mén)功能、肛門(mén)形態(tài)比較 例(%)

肛周膿腫一般是指肛腺感染后炎癥向肛管直腸周?chē)g隙組織蔓延的化膿性疾病。中醫(yī)稱(chēng)“臟毒、坐馬癰、跨馬癰[1]”。馬蹄形肛周膿腫病情急，發(fā)展快，病情復(fù)雜，是肛腸外科中的疑難急癥之一。馬蹄形肛周膿腫其多始發(fā)于后位，多由肛腺感染向上蔓延所致。若未能及時(shí)治療，膿液向兩側(cè)坐骨直腸間隙蔓延，或由一側(cè)坐骨直腸間隙膿腫經(jīng)肛管后間隙繞到另一側(cè)坐骨直腸間隙。低位馬蹄形肛周膿腫最常見(jiàn)位于肛管后深間隙合并一側(cè)或兩側(cè)坐骨直腸窩，多因肛管后深間隙膿腫延誤治療向坐骨直腸窩擴(kuò)散而成。高位馬蹄形膿腫多為直腸后間隙合并單側(cè)或雙側(cè)骨盆直腸間隙膿腫，并且多是直腸后間隙膿腫延誤治療，感染向一側(cè)或兩側(cè)骨盆間隙蔓延而成。以往，主張急性期切開(kāi)引流，待形成肛瘺后再行二期根治術(shù)。近年來(lái)一期根治術(shù)已成共識(shí)，其術(shù)式主要有一次性切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)、一次性切開(kāi)對(duì)口引流術(shù)、保存括約肌術(shù)式等。如何提高馬蹄型膿腫治愈率，降低復(fù)發(fā)，縮短療程，減少并發(fā)癥，最大程度保護(hù)肛門(mén)結(jié)構(gòu)和生理功能，是肛腸外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。肛腺感染是肛周膿腫形成的原因，95%的肛周膿腫均起源于肛腺感染。因此,對(duì)內(nèi)口和原發(fā)病灶的處理非常重要。徹底清除感染的原發(fā)病灶（內(nèi)口）是根治肛周膿腫及防止后遺肛瘺的關(guān)鍵。準(zhǔn)確找到內(nèi)口并正確處理對(duì)肛周膿腫手術(shù)成功具有重要意義。因此，我們應(yīng)用內(nèi)口擴(kuò)創(chuàng)清除術(shù)，對(duì)內(nèi)口周?chē)腥鞠袤w的黏膜組織給予擴(kuò)創(chuàng)，最大限度地清除了原發(fā)感染灶[2]，從根本上治療了原發(fā)病灶，達(dá)到了祛其根源的目的。治愈率高達(dá)95.83%。正確找到內(nèi)口，術(shù)前應(yīng)行超聲檢查明確膿腫部位，高位者可行MRI檢查明確膿腫部位。術(shù)中行美蘭試驗(yàn)。此外，肛周膿腫的手術(shù)成敗，還要保證膿腔的有效引流。膿腔切口太小，引流不暢則假性愈合形成肛瘺。切口太大則會(huì)對(duì)肛門(mén)括約肌及肛門(mén)正常的解剖結(jié)構(gòu)造成破壞，必然對(duì)術(shù)后肛門(mén)形態(tài)及功能造成損壞。因此，保護(hù)肛門(mén)括約肌功能及肛門(mén)局部解剖完整性尤為重要。我們遵循微創(chuàng)理念采用改良掛線(xiàn)法：在兩側(cè)膿腔3點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)距離肛緣約2.5 cm外括約肌外緣向外作放射狀切口與6點(diǎn)主切口用絲線(xiàn)虛掛松線(xiàn)即拖線(xiàn)引流，避免完全切開(kāi)的大創(chuàng)面損傷。拖線(xiàn)術(shù)是繼承中醫(yī)學(xué)“藥捻引流法”“脫腐生新”等理論的一種治療方法[4]。不完全切開(kāi)病灶的皮膚及周?chē)M織，保護(hù)了肛門(mén)直腸結(jié)構(gòu)和功能的完整性，減少瘢痕組織增生，防止肛門(mén)變形[5]。術(shù)后換藥要確保引流通暢。換藥時(shí)在絲線(xiàn)涂上九一丹拖入膿腔內(nèi)可加快祛腐生肌，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。虛掛松線(xiàn)至少放置3周再拆除，保證引流充分。對(duì)于肛管直腸環(huán)以上的高位膿腔我們不主張行盲目人造內(nèi)口掛線(xiàn)，我們認(rèn)為其原發(fā)感染灶仍是位于肛管直腸環(huán)以下的肛腺，只是感染擴(kuò)散至肛管直腸環(huán)以上。采用低位切開(kāi)感染肛腺、高位膿腔置管曠置引流的術(shù)式，減少外括約肌皮下部、淺部及肛門(mén)內(nèi)括約肌的損傷[3]。

綜合上述，內(nèi)口擴(kuò)創(chuàng)清除術(shù)加改良掛線(xiàn)法徹底清除原發(fā)內(nèi)口，提高治愈率，降低復(fù)發(fā)。改良掛線(xiàn)，虛實(shí)結(jié)合，避免大范圍切開(kāi)創(chuàng)面，最大限度保持肛門(mén)形態(tài)及功能。符合現(xiàn)代中醫(yī)肛腸手術(shù)的微創(chuàng)理念，并發(fā)癥少，安全有效，具有一定的臨床實(shí)用價(jià)值。

[1]黃乃健.中國(guó)肛腸病學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1996.708-727

[2]陳朝暉,陳宏斌,吳印術(shù).T管引流加內(nèi)口擴(kuò)創(chuàng)掛線(xiàn)術(shù)治療高位多間隙肛周膿腫30例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2009,15(1):33-35

[3]應(yīng)光耀,林暉.對(duì)口切曠加拖線(xiàn)治療高位后蹄鐵型肛周膿腫臨床療效觀(guān)察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,7(6):487-489

[4]林暉,孫健.對(duì)口切曠隧道式拖線(xiàn)治療高位馬蹄型肛周膿腫25例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2012,18(4):410-411

[5]周云祥.肛周膿腫手術(shù)治療問(wèn)題的展望[J].河北醫(yī)學(xué),2009,15(11):1 377