透明質(zhì)酸對(duì)體外受精周期胚胎種植及圍產(chǎn)結(jié)局的影響

呂睿，白曉紅，宋學(xué)茹，張慧娟，黎萌，呂永煥

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，天津 300052）

如何在保證妊娠率的同時(shí)降低多胎妊娠率一直是輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域的主要課題。較低的胚胎種植率也是推行單胚胎移植（single embryo transfer，SET）面臨的主要問題。近年來，研究發(fā)現(xiàn)胚胎的種植成功與胚胎移植液有關(guān)，一種富含透明質(zhì)酸的移植液——EmbryoGlue（Vitrolife，瑞典）的使用，可以提高體外受精－胚胎移植（IVF－ET）中胚胎種植率和臨床妊娠率［1］，但對(duì)使用該移植液后圍產(chǎn)期狀況報(bào)道較少。為了探討該移植液對(duì)胚胎種植結(jié)局以及安全性的影響，本研究對(duì)使用Embryo－Glue及同期使用 G－2（Vitrolife，瑞典）作為移植液的626個(gè)新鮮移植周期的胚胎種植結(jié)局及圍產(chǎn)期狀況進(jìn)行回顧性的比較分析。

資料與方法

一、臨床資料

對(duì)2011年1月至2012年2月在我院生殖中心接受IVF／卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）治療并進(jìn)行新鮮胚胎移植的626名患者，選擇使用富含透明質(zhì)酸的EmbryoGlue作為移植液的296個(gè)周期為實(shí)驗(yàn)組（A組），以同期用G－2作為胚胎移植液330個(gè)周期作為對(duì)照組（B組）?；颊哌x擇標(biāo)準(zhǔn)為：女方的年齡≤40歲，既往種植失敗周期數(shù)≤3次，獲卵數(shù)≥5枚。并除外既往失敗周期為無正常受精和無可移植胚胎周期。

二、方法

1.控制性超排卵：對(duì)626例有體外受精治療指征的患者進(jìn)行常規(guī)的長(zhǎng)方案或短方案的控制性超排卵治療，當(dāng)3個(gè)以上目標(biāo)卵泡直徑達(dá)17mm以上時(shí)，結(jié)合血黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）的數(shù)值，給予人絨毛膜促性腺激素（HCG，麗珠制藥）8，000單位肌肉注射。36h后行陰道B超引導(dǎo)下穿刺取卵。

2.體外受精和胚胎培養(yǎng)：將卵丘－放射冠－卵母細(xì)胞復(fù)合物（OCC）培養(yǎng)4～6h后按本中心操作規(guī)范進(jìn)行IVF或ICSI操作［2］。受精后16～18h觀察受精情況，出現(xiàn)2個(gè)原核為正常受精。

3.胚胎移植及妊娠判斷：取卵后第3天將2～3個(gè)形態(tài)及發(fā)育速度良好的優(yōu)質(zhì)胚胎（胚胎評(píng)分按照Edwards胚胎形態(tài)學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］）放入已平衡過夜的EmbryoGlue或5%G－2移植皿中，置于培養(yǎng)箱平衡等待移植。胚胎移植后2周檢測(cè)血絨毛膜促性腺激素β亞單位（β－HCG），如β－HCG陽性為生化妊娠，移植后4周超聲下判斷臨床妊娠和妊娠的胎數(shù)。所有患者均簽署知情同意書。

4.隨訪：所有產(chǎn)婦于分娩后l～3個(gè)月進(jìn)行電話隨訪。內(nèi)容包括分娩方式、產(chǎn)科并發(fā)癥、新生兒的胎齡、性別、出生體重、出生缺陷等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料的差異性分析采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，數(shù)據(jù)分析用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者的一般臨床資料比較

年齡、IVF／ICSI構(gòu)成比、治療周期數(shù)、病因構(gòu)成，基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）值、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較［±s），n（%）］

表1 兩組患者一般臨床資料的比較［±s），n（%）］

病因構(gòu)成男方因素 女方因素 特發(fā)性不育 雙方因素A組 296 31.76±4.21 173／123（1.41） 1.32±0.80 96（33.43） 132（44.59） 11（3.72） 57（19.26）組別 n 女方年齡 IVF／ICSI構(gòu)成比既往周期數(shù)（n）B組 330 31.36±4.19 189／141（1.34） 1.36±0.83 109（33.03） 131（39.70） 10（3.03） 80（24.04）組別 n 基礎(chǔ)FSH值（U／L） 基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（n） 移植日內(nèi)膜厚度（mm） 移植胚胎數(shù)（n）A組 296 6.15±1.67 12.76±2.67 11.21±3.14 2.22±0.54 B組 330 6.37±1.34 13.44±2.96 11.37±2.46 2.23±0.59

二、兩組患者體外受精及臨床結(jié)局的比較

實(shí)驗(yàn)組的種植率、臨床妊娠率、多胎妊娠率明顯升高（P＜0.05），異位妊娠率明顯降低（P＜0.05），其他各參數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。

三、兩組圍產(chǎn)期狀況比較

兩組抱嬰回家率、剖宮產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表3）。A組分娩184名新生兒，其中男嬰97、女嬰 87，男女性別比為 1.11∶1；B 組分娩144名新生兒，其中男嬰79，女嬰65，男女性別比為1.22∶1，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。A組新生兒胎齡及出生體重略低于B組，早產(chǎn)率高于B組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。A組新生兒缺陷3例，唇腭裂1例（男），肩胛骨血管瘤1例（女），先天性心臟病1例（女）；B組新生兒缺陷2例，唇腭裂1例（男），右眉骨小囊腫1例（男），兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 兩組患者體外受精及臨床結(jié)局比較［（ ±s），n（%）］

表2 兩組患者體外受精及臨床結(jié)局比較［（ ±s），n（%）］

注：與 A組相比，＊P＜0.05

種植率 臨床妊娠率 早期流產(chǎn)率 異位妊娠率 多胎妊娠率A組 296 234／657（35.62） 163／296（55.07） 27／163（16.56） 4／163（2.45） 66／296（22.30）組別 n B組 330 191／736（25.95）＊ 138／330（41.82）＊ 18／138（13.04） 10／138（7.25）＊ 45／330（13.64）＊

表3 兩組患者圍產(chǎn)期狀況比較［（ ±s），n（%）］

表3 兩組患者圍產(chǎn)期狀況比較［（ ±s），n（%）］

組 別 n 早產(chǎn)率 抱嬰回家率 剖宮產(chǎn)率 男女比例A組 163 42／163（25.77） 183／234（78.21） 112／133（84.21） 97／87（1.11）B組 138 28／138（20.29） 142／191（74.35） 97／109（88.99） 79／65（1.22）組 別 n 胎齡（d） 出生體重（g） 新生兒缺陷率 新生兒死亡（n）A組 163 261.58±23.54 2，967.88±566.79 3／184（0.16）1 B組 138 264.90±16.55 2，977.71±612.92 2／144（0.14）2

討 論

體外受精周期中降低移植胚胎數(shù)量甚至單胚胎移植是保證妊娠并降低多胎發(fā)生的有效手段。但目前較低的種植率仍不使人滿意。影響胚胎種植的主要因素包括子宮容受性、胚胎質(zhì)量和移植技術(shù)［4］。近年來有研究發(fā)現(xiàn)胚胎的種植成功率與胚胎移植液有關(guān)系，一種富含透明質(zhì)酸的移植液——EmbryoGlue能夠提高胚胎種植率和臨床妊娠率［5－7］。

透明質(zhì)酸（Hyaluronic acid，HA）是由 D－葡萄糖醛酸及N－乙酰葡糖胺組成的雙糖單位玻尿酸，是一種粘多糖，主要分布于宮頸粘液、卵丘、卵泡液和精漿中［8－10］。早在1987年，就發(fā)現(xiàn) HA這種高分子物質(zhì)在胚胎種植期時(shí)，在輸卵管和子宮內(nèi)的含量增加［11］，推測(cè)它對(duì)胚胎的種植起積極作用。

胚胎的種植是一個(gè)由免疫系統(tǒng)激活、細(xì)胞因子共同參與的炎性過程，HA及其降解產(chǎn)物可以對(duì)這個(gè)過程進(jìn)行炎癥前的免疫調(diào)節(jié)作用，并促進(jìn)著床部位血管的生成，從而提高胚胎的種植能力［12，13］。HA具有抗病毒和抗免疫排斥的作用，這種作用可以抑制胚胎與母體宮腔的排斥效應(yīng)［14］。HA還可以和子宮分泌物一起加速胚胎在宮腔內(nèi)的粘附和種植［15］。這些都是HA促進(jìn)胚胎種植的機(jī)制。本研究通過對(duì)626名不育患者的分析結(jié)果顯示，使用EmbryoGlue移植液的A組患者的種植率較使用G－2移植液的B組明顯升高（35.62%vs.25.95%，P＜0.05），A 組臨床妊娠率較 B組明顯升高（55.07%vs.41.82%，P＜0.05），多胎妊娠率明顯升高（22.30%vs.13.64%，P＜0.05）。

在體外受精周期中異位妊娠發(fā)生率為4%～20%，比自然妊娠明顯升高［16］。其發(fā)生可能與胚胎移植時(shí)移植管放入宮腔的深度、移植管內(nèi)的液體量、移植時(shí)注入的速度、植入胚胎數(shù)目多少、胚胎在宮腔內(nèi)的游走、胚胎與子宮內(nèi)膜同步發(fā)育的同步性等有關(guān)［17］。自然妊娠時(shí)胚胎于D5或D6發(fā)育為囊胚在宮腔內(nèi)著床，而在體外受精周期中，常在D2或D3進(jìn)行早卵裂期胚胎移植。移植后，胚胎是可以在宮腔內(nèi)游走的，這個(gè)過程目前是不可控的。本研究發(fā)現(xiàn)，使用富含HA的EmbryoGlue移植液的A組患者的異位妊娠率（2.45%）較對(duì)照組（7.25%）明顯降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與我中心以往報(bào)道的研究［18］結(jié)果一致。HA可以提高細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞與間質(zhì)之間的粘連，在囊胚的粘附過程起著重要的作用，從而促進(jìn)胚胎在宮腔內(nèi)的種植［19，20］。而且，HA的高粘性可以抑制胚胎在宮腔中的移動(dòng)，從而保證移植后胚胎在宮腔內(nèi)的著床［5］，這可能是HA降低異位妊娠率的原因之一。

關(guān)于HA對(duì)胚胎發(fā)育及新生兒出生情況的報(bào)道較少。本組資料顯示富含HA的移植液的使用不增加早產(chǎn)率，新生兒缺陷及新生兒死亡，不降低新生兒出生體重，兩組出生男女比例沒有差異。表明HA對(duì)胚胎的正常發(fā)育無不良影響。今后還需擴(kuò)大樣本及長(zhǎng)期隨訪觀察的工作，進(jìn)行關(guān)于其安全性的進(jìn)一步研究。

由于多胎妊娠常伴發(fā)低體重兒、早產(chǎn)兒等母兒并發(fā)癥。如何在保證妊娠率的同時(shí)降低多胎妊娠率一直是輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域的主要課題。降低移植胚胎數(shù)量甚至單胚胎移植是降低多胎發(fā)生的有效手段。本組數(shù)據(jù)顯示：EmbryoGlue的使用明顯提高胚胎的種植率，這為今后降低胚胎移植數(shù)目，推行單胚胎移植，降低多胎妊娠提供了有力的支持。

富含HA的EmbryoGlue移植液在IVF－ET胚胎的種植中起積極的促進(jìn)作用，而且在提高胚胎種植率的同時(shí)明顯降低異位妊娠的發(fā)生，改善體外受精周期的妊娠結(jié)局，并且不增加早產(chǎn)率、新生兒缺陷率及新生兒死亡，不改變男女比例，為今后降低胚胎移植數(shù)量或單胚胎移植的實(shí)施提供了有利的保證。

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