黃體期促排卵在卵巢低反應(yīng)患者中的應(yīng)用

彭月婷，張宏展，徐士儒，陳文娜，黃菊，伍慧麗，曾勇，宋成

（深圳市圍著床期生殖免疫重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，深圳中山泌尿外科醫(yī)院生殖中心，深圳 518000）

行微刺激方案的患者在取卵過程中，B超監(jiān)測(cè)顯示卵巢內(nèi)仍然有一個(gè)或多個(gè)＜12mm的小卵泡，在取卵后繼續(xù)服用克羅米芬（CC）及注射人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）使小卵泡繼續(xù)發(fā)育成熟，隨之行第二次取卵的方法，稱之為黃體期促排卵。由于不育患者的人群多樣性，很難找到一個(gè)最佳方案適合于所有的患者［1］，臨床上均根據(jù)患者的不同情況，選擇不同的適宜方案，以期待達(dá)到最佳的妊娠結(jié)局。已有研究證實(shí)，對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能較差的患者，微刺激方案可以獲得較好的臨床結(jié)局［2］。黃體期促排卵則是針對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能低下、高齡婦女為獲得卵母細(xì)胞進(jìn)行的一種補(bǔ)救性措施，其與微刺激方案一樣，可能出現(xiàn)卵泡不發(fā)育、卵泡黃素化以及卵泡提早排卵等卵母細(xì)胞獲取失敗的情況。目前關(guān)于黃體期促排卵的報(bào)道并不多，特別是應(yīng)用于卵巢低反應(yīng)（POR）患者中的報(bào)道更是少見。本研究回顧性分析近兩年來(lái)在我生殖中心對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能下降的患者，使用CC微刺激以及后續(xù)黃體期促排卵行體外受精／卵胞漿內(nèi)單精子注射－胚胎移植（IVF／ICSI－ET）治療的臨床結(jié)局，分析黃體期促排卵方案的臨床體會(huì)，為黃體期促排卵的臨床應(yīng)用提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2011年1月至2013年1月在本院生殖醫(yī)學(xué)中心接受IVF／ICSI助孕治療的卵巢儲(chǔ)備功能下降或POR患者的臨床資料，按同一月經(jīng)周期中不同取卵階段分為微刺激階段與黃體期促排卵階段。

POR的診斷根據(jù)2011年歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會(huì)（ESHRE）博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）年齡≥40歲或具備低反應(yīng)的其他危險(xiǎn)因素；（2）既往低反應(yīng)史：既往卵巢刺激方案獲卵數(shù)≤3個(gè)；（3）卵巢儲(chǔ)備功能降低：竇卵泡數(shù)＜5～7個(gè)或抗苗勒管激素（AMH）＜1.2～2.6nmol／L。POR的診斷標(biāo)準(zhǔn)為至少符合上述2條，或非高齡、卵巢儲(chǔ)備功能正常情況下，最大刺激后2次發(fā)生卵巢反應(yīng)不良亦定義為POR。

本實(shí)驗(yàn)經(jīng)過本院倫理委員會(huì)討論并通過，所有患者進(jìn)入黃體期促排卵周期前均進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)告知，并全部簽署知情同意書。

二、促排卵方法

微刺激方案：從周期第3天開始每天口服CC（法地蘭高特制藥，塞浦路斯）100mg至人絨毛膜促性腺激素（HCG）注射日，第8天起每日肌內(nèi)注射HMG（麗珠醫(yī)藥）150U，同時(shí)嚴(yán)密超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況并測(cè)定血清黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）及孕酮（P）水平，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑≥18mm時(shí)，肌肉注射HCG10，000U，32～36h后陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵，根據(jù)精子質(zhì)量選擇授精方式，按照本實(shí)驗(yàn)室操作常規(guī)進(jìn)行。

黃體期促排卵方案：微刺激方案取卵后B超監(jiān)測(cè)顯示卵巢內(nèi)仍然有1個(gè)或多個(gè)＜12mm的小卵泡，取卵當(dāng)日開始繼續(xù)使用CC直至HCG注射日，卵泡＞14mm時(shí)每日注射HMG 150U，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑≥17mm，肌肉注射 HCG 10，000U，32～36h后陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵。

三、胚胎移植時(shí)機(jī)

本中心微刺激及黃體期促排卵所獲得的胚胎，根據(jù)Brown’S形態(tài)學(xué)評(píng)分系統(tǒng)［4］評(píng)分3級(jí)以下胚胎，全部實(shí)行玻璃化冷凍胚胎保存；未達(dá)到冷凍標(biāo)準(zhǔn)的胚胎繼續(xù)培養(yǎng)，待形成囊胚后再行玻璃化冷凍，用于后續(xù)的自然周期或激素替代周期ET。移植后常規(guī)肌肉注射黃體酮（仙琚制藥，浙江）20mg／d和口服達(dá)芙通（蘇威制藥，荷蘭）40mg／d，第14天測(cè)血β－HCG確定是否妊娠，移植后4周超聲檢查宮內(nèi)胎心搏動(dòng)以確定臨床妊娠。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

共納入POR患者227個(gè)周期，其中76.7%（174個(gè)周期）有促排卵但獲卵少于3個(gè)的病史，30.8%（70個(gè)周期）的年齡≥40歲，患者年齡22～48歲，平均（37.0±4.4）歲，不育年限2～22年，平均不育年限（4.7±3.5）年，基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）2.1～18.5U／L，平均（7.3±3.7）U／L，基礎(chǔ) LH 0.5～6.9U／L，平均（3.5±2.5）U／L，基礎(chǔ)E233～932pmol／L，平均（193.8±152.7）pmol／L。

二、治療結(jié)果

微刺激階段與黃體期促排卵階段比較，促性腺激素（Gn）使用天數(shù)和用量、MII卵率、受精率、卵裂率均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），黃體期促排卵階段的平均獲卵數(shù)高于微刺激階段（P＜0.05）。黃體期促排卵階段的優(yōu)質(zhì)胚胎率有高于微刺激階段的趨勢(shì)，未獲卵率有低于微刺激階段的趨勢(shì)，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。45個(gè)微刺激階段未獲卵的周期中，有29個(gè)周期在后續(xù)的黃體期促排卵階段獲得卵母細(xì)胞，再獲卵率64.4%。黃體期促排卵階段37例取消周期，取消率16.3%，顯著高于微刺激階段取消率1.3%（P＜0.05）。黃體期促排卵中，周期取消主要由于卵泡提早黃素化、提早排卵及卵泡發(fā)育不良等。

表1 兩階段臨床結(jié)局比較［（ ±s），n（%）］

表1 兩階段臨床結(jié)局比較［（ ±s），n（%）］

注：與微刺激階段比較，＊P ＜0.05

階 段 n 竇卵泡數(shù)（n）CC天數(shù)（d）Gn天數(shù)（d）Gn總量（U）HCG日最大卵泡直徑（mm）227 3.1±1.0 8.6±2.8 2.7±2.1 420±472 19.3±1.1黃體期促排卵階段 227 3.5±1.4 5.2±2.3 3.2±2.1 540±412 18.5±1.1微刺激階段階段HCG日FSH（U／L） LH（U／L） E2（pmol／L） P（nmol／L）平均獲卵數(shù)（n）微刺激階段 12.4±7.8 7.2±5.8 2，550±1，471 1.9±9.7 1.4±1.1黃體期促排卵階段 11.6±6.1 7.3±4.5 3，923±2，392 61.8±38.4＊ 2.6±2.1＊階 段 MII卵率 受精率 卵裂率 優(yōu)質(zhì)胚胎率 可利用胚胎率 未獲卵率微刺激階段 287／310（92.5）268／287（93.4）253／268（94.4）129／253（50.9）157／253（62.1） 42／224（18.8）黃體期促排卵階段 454／506（89.7）400／454（88.1）376／400（94.0）175／376（46.5）206／376（54.8） 30／190（15.8）

三、冷凍胚胎移植（FET）結(jié)果

截至發(fā)稿日，共有59個(gè)FET周期移植了微刺激方案和黃體期促排卵兩種方式獲得的冷凍胚胎，其中11個(gè)周期移植了僅黃體期促排卵獲得的冷凍胚胎，4例生化妊娠，其中3例臨床妊娠（其中1例3孕囊三胎妊娠，減胎術(shù)后保留雙胎），臨床妊娠率為27.3%，胚胎種植率為18.7%，追蹤隨訪，3例均活產(chǎn)，嬰兒健康（2男2女）。48個(gè)周期移植了混合微刺激方案和黃體期促排卵獲得的胚胎，20例生化妊娠，其中14例臨床妊娠（其中5例雙孕囊雙胎妊娠），臨床妊娠率29.1%，胚胎種植率12.4%，追蹤隨訪，10例活產(chǎn)，嬰兒健康（6男8女），1例右側(cè)輸卵管妊娠行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切開取胚修補(bǔ)術(shù)，3例繼續(xù)妊娠中。

討 論

一、微刺激方案

1996年，Edwards等［5］首次提出IVF卵巢微刺激方案，其目的是關(guān)愛患者，使促排卵技術(shù)更安全，治療風(fēng)險(xiǎn)降至最低。微刺激方案主要應(yīng)用于卵巢儲(chǔ)備功能下降患者，包括POR患者，其對(duì)卵巢的刺激小，大大減少了卵巢過度刺激綜合征（OHSS）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，減輕了患者的卵巢損耗，保持卵巢對(duì)Gn的敏感性，且周期的可重復(fù)性較高，有利于幫助卵巢儲(chǔ)備差的患者在短時(shí)間內(nèi)累計(jì)獲卵。另外，微刺激方案減少Gn用量和用藥次數(shù)，降低了患者診療費(fèi)用的同時(shí)減輕了患者因多次肌肉注射造成的不適，更順應(yīng)卵泡發(fā)育生理，減少卵母細(xì)胞異常率，提高優(yōu)質(zhì)胚胎率［6］。該方案對(duì)卵母細(xì)胞發(fā)育異常如卵母細(xì)胞成熟障礙、空卵泡綜合征患者也是適用的。

由于微刺激方案沒有進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，有LH峰提前出現(xiàn)、提早排卵、未獲卵及無(wú)胚胎移植的可能性，導(dǎo)致周期取消率較高［7］。使用CC的微刺激周期，由于CC競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合下丘腦受體，負(fù)反饋刺激FSH和LH釋放，促使卵泡發(fā)育，另一方面通過使高水平E2對(duì)下丘腦的正反饋?zhàn)饔脺p少，抑制內(nèi)源性LH峰形成。因CC半衰期短，需要持續(xù)使用至卵泡成熟，避免內(nèi)源性LH峰的產(chǎn)生。CC有較強(qiáng)的抗雌激素效應(yīng)，抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，使得子宮內(nèi)膜厚度明顯變薄，新鮮胚胎移植子宮內(nèi)膜環(huán)境差，在本中心，微刺激方案所獲得的胚胎全部冷凍，留待自然周期或激素替代周期內(nèi)膜準(zhǔn)備下移植。這一移植策略雖然增加患者冷凍胚胎保存費(fèi)用及等待胚胎移植的時(shí)間，但是相比新鮮胚胎移植，冷凍胚胎的種植率大大提高［8，9］。

二、黃體期促排卵應(yīng)用于POR患者的臨床體會(huì)

隨著生殖內(nèi)分泌研究進(jìn)展，輔助生育技術(shù)（ART）對(duì)卵泡發(fā)育跟蹤研究不斷深入，對(duì)年齡、卵泡生成、排卵機(jī)理的認(rèn)識(shí)，卵巢周期新概念出現(xiàn)。月經(jīng)周期是卵巢周期的臨床反映，兩者之間是不等同的。卵巢周期是描述FSH波的發(fā)生與上升誘導(dǎo)主導(dǎo)卵泡發(fā)育與成熟，直至排卵，排卵后黃體萎縮，再次FSH波募集卵泡的過程。2003年Baerwald等［10，11］提出，正常月經(jīng)周期中存在兩個(gè)卵泡募集波，正常卵巢周期排卵后雌激素下降，誘導(dǎo)FSH上升，F(xiàn)SH波可募集卵泡，由于黃體期雌、孕激素峰導(dǎo)致FSH受到抑制，所募集的主導(dǎo)卵泡閉鎖。但給予外源性FSH和／或CC，可使卵泡在高黃體酮的環(huán)境下解除閉鎖，繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，這使得黃體期取卵得以在臨床實(shí)踐應(yīng)用［12］。高齡婦女因其特有的卵巢周期變化特點(diǎn)，尤其卵泡儲(chǔ)備少而倍顯珍貴，因此密切關(guān)注卵巢周期變化，捕捉發(fā)育成熟的卵泡，獲取高質(zhì)量的卵母細(xì)胞，達(dá)到妊娠目的對(duì)于高齡婦女格外重要。

近幾年黃體期促排卵方案在POR患者的治療中逐漸受到青睞，其優(yōu)點(diǎn)在于一個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)可多次取卵，為卵巢儲(chǔ)備功能低下的患者爭(zhēng)取寶貴的取卵時(shí)間。雖然隨著對(duì)卵巢周期的認(rèn)識(shí)，隨時(shí)取卵成為ART的實(shí)踐應(yīng)用，但隨時(shí)取卵不能作為一種ART的常規(guī)方法。對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能特別差的患者，最基本的治療宗旨即在短期內(nèi)盡可能地獲取更多的可用胚胎，黃體期促排卵就是基于這個(gè)理念。黃體期促排卵方案主要用于卵巢儲(chǔ)備功能低下的患者，如在第一次微刺激方案的基礎(chǔ)上取卵，取卵后雙側(cè)卵巢內(nèi)仍可見3個(gè)以上直徑≤12mm小卵泡；以及卵巢儲(chǔ)備功能極度低下的患者，或估計(jì)下次再次行微刺激方案未必能有竇卵泡的，取卵后即使卵巢內(nèi)有1～2個(gè)直徑≤12mm的小卵泡，也值得繼續(xù)行黃體期促排卵。

有報(bào)道指出給予促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH－a）可以取代 HCG，促進(jìn)卵泡的成熟、排卵和黃體功能，短效GnRH－a的半衰期較短，可避免持續(xù)刺激造成中小卵泡閉鎖不全對(duì)下個(gè)周期的影響，比較適合微刺激方案和自然周期［13，14］。HCG藥理作用類似LH，注射大劑量外源性HCG可模仿LH峰，刺激卵母細(xì)胞恢復(fù)減數(shù)分裂，啟動(dòng)卵母細(xì)胞最后成熟以及形成黃體，同時(shí)使顆粒細(xì)胞松散，易于抽吸獲得卵母細(xì)胞，由于HCG的半衰期較長(zhǎng)，它持續(xù)刺激其它中小卵泡生長(zhǎng)或閉鎖不全，容易導(dǎo)致不規(guī)則出血和黃體功能不全。臨床上往往患者需要經(jīng)過多個(gè)微刺激及黃體期促排卵方案才能獲得足夠胚胎進(jìn)行移植，對(duì)于HCG同時(shí)可能誘發(fā)的卵巢囊腫，本中心臨床觀察發(fā)現(xiàn)，如果下一個(gè)月經(jīng)周期B超監(jiān)測(cè)顯示卵巢囊腫，可根據(jù)不同情況對(duì)癥處理：（1）進(jìn)行基礎(chǔ)內(nèi)分泌檢查，如各項(xiàng)激素水平均處于正常月經(jīng)期水平，內(nèi)膜已脫落，則可繼續(xù)行微刺激；（2）如孕酮高，處于黃體期水平，一般情況下這類患者陰道流血量不多，B超示內(nèi)膜未完全脫落，考慮該囊腫為上一周期遺留的黃體囊腫，可以選擇肌肉注射黃體酮，撤退性出血后復(fù)查激素水平；（3）如雌激素水平高且卵巢囊腫聲像清亮，考慮為上一周期小卵泡在HCG作用下形成的生理性囊腫，或卵泡提早募集發(fā)育，可考慮取消周期或嘗試?yán)^續(xù)促排卵，但一般促排時(shí)間偏短，卵母細(xì)胞質(zhì)量不佳。

本研究結(jié)果提示黃體期促排卵方案的周期取消率顯著高于微刺激方案，取消原因主要有卵泡提早黃素化、提早排卵以及卵泡發(fā)育不良。因此，我們?cè)谂R床工作中，盡量選擇直徑6～12mm的小卵泡行黃體期促排卵，如卵泡＞12mm或＜3～5mm的獲卵效果不佳，卵泡＞12mm，容易發(fā)生提早排卵或提早黃素化；卵泡＜5mm，容易出現(xiàn)卵泡生長(zhǎng)速度慢甚至卵泡萎縮的可能。另外，適當(dāng)縮小黃體期促排卵周期HCG日最大卵泡徑線，可降低卵泡提早黃素化及提早排卵的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中分析45個(gè)周期在微刺激方案中未獲得卵母細(xì)胞，其中29個(gè)周期在隨后的黃體期促排卵中均獲得卵母細(xì)胞，部分患者因此獲得胚胎移植并妊娠，對(duì)未獲卵、失去胚胎移植機(jī)會(huì)而受到嚴(yán)重情緒打擊的患者是極大的精神鼓舞和心理安慰。

無(wú)論是微刺激方案或黃體期促排卵，所獲得的胚胎全部行玻璃化冷凍，留待自然周期或激素替代周期行冷凍胚胎移植。黃體期促排卵方案主要用于卵巢儲(chǔ)備功能下降患者，大部分患者單個(gè)微刺激周期或黃體期促排卵周期未能獲得足夠數(shù)量的冷凍胚胎，需要多個(gè)周期累積胚胎。黃體期促排卵所獲得的胚胎混合其他周期所獲得的胚胎一起移植，因此無(wú)法追蹤單純黃體期促排卵所獲得移植胚胎后的臨床妊娠結(jié)局，目前本中心單純移植黃體期促排卵所獲得的胚胎共11例，4例獲得生化妊娠，3例臨床妊娠。59個(gè)FET周期移植了含黃體期促排卵所獲得的冷凍胚胎，臨床妊娠率40.68%，胚胎種植率13.3%，與本中心相同年齡段及相似卵巢儲(chǔ)備功能的患者（數(shù)據(jù)未列出）相比，獲得較滿意的臨床結(jié)局，由于例數(shù)偏少，需要進(jìn)一步臨床研究論證。

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