藥師參與是減少用藥錯誤的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

馬翔，彭文星，楊莉，趙志剛*

1、首都醫(yī)科大學(xué)化學(xué)生物與藥學(xué)院臨床藥學(xué)系，北京 100069；2、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科，北京 100050

用藥錯誤嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量水平，不僅加重患者病情，浪費(fèi)寶貴醫(yī)療資源，而且極易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，因此越來越受到醫(yī)護(hù)工作者以及社會的廣泛關(guān)注。本文首先對用藥錯誤相關(guān)概念、分類方式進(jìn)行介紹，并通過中、美、英多國數(shù)據(jù)反應(yīng)用藥錯誤的危害性。其次，介紹不同科室中，藥師參與所發(fā)揮的重要作用，以及多種減少用藥錯誤的途徑。最后，討論藥師參與在減少用藥錯誤中的必要性，并希望借此促使醫(yī)務(wù)工作者、社會及政府認(rèn)識到藥師是承擔(dān)減少用藥錯誤不可替代的力量。

1 用藥錯誤相關(guān)概念

用藥錯誤(Medication error, ME)是指任何可預(yù)防的、可導(dǎo)致不合理用藥或患者傷害的事件。用藥錯誤可以發(fā)生在藥品管理過程的任何階段，包括開立處方、處方轉(zhuǎn)錄、調(diào)配藥物以及給藥過程等階段[1]。注意：此處用藥錯誤概念不包括藥品不良反應(yīng)(Drug adverse reaction, ADR)，后者屬于不可以預(yù)防的、不可以改善的藥物不良事件(Adverse drug event,圖釋：a.用藥錯誤(Medication error, ME)是指任何可預(yù)防的、可導(dǎo)致不合理用藥或患者傷害的事件[1]。b.藥品不良事件(Adverse drug event, ADE)：世界衛(wèi)生組織將藥品不良事件也定義為不良感受，是指藥物治療過程中所發(fā)生的任何不幸的醫(yī)療衛(wèi)生事件，而這種事件不一定與藥物治療有因果報應(yīng)關(guān)系。c.藥品不良反應(yīng)(Adverse drug reaction, ADR)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。

圖1 用藥錯誤、藥品不良事件與藥物不良反應(yīng)事件的韋恩圖[2,3]Fig 1 Venn diagram of medication error, adverse drug event and adverse drug reaction[2,3]

ADE)(見圖 1)。James Reason將錯誤分為兩類，一類是非本意的錯誤，另一類是有意為之的錯誤。本文主要討論前者[4]。例如，2012年末上海某醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師開立遺囑時誤操作計算機(jī)醫(yī)囑系統(tǒng)，將阿糖胞苷(化療藥)用于本應(yīng)接受阿糖腺苷(抗病毒藥)治療的患兒。本例即屬于發(fā)生在開立醫(yī)囑階段、導(dǎo)致患者傷害的用藥錯誤。在本例中，調(diào)配藥師已嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”并發(fā)現(xiàn)化療藥與兒科用藥、處方疾病適應(yīng)證不符，并將不合理處方退回處方醫(yī)師重新簽字后調(diào)配。雖然該藥師做法符合《中華人民共和國藥品管理法》第二十七條：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥劑人員調(diào)配處方，對有配伍禁忌或者超劑量的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配；必要時，經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配”，但是在本例中，如果該藥師能夠堅(jiān)持自己的觀點(diǎn)，或者進(jìn)一步要求上級醫(yī)生簽字，則可成功預(yù)防此次用藥錯誤發(fā)生。本文另附100例用藥錯誤導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛報道，望借此給讀者對于用藥錯誤的深刻認(rèn)識。

2 用藥錯誤分類

用藥錯誤有以下三種分類方法：第一類是根據(jù)用藥錯誤發(fā)生在給藥過程的不同階段分12類(見表1)[5]；第二類是根據(jù)對于錯誤的心理學(xué)研究分4類[6]；第三類是根據(jù)用藥錯誤導(dǎo)致后果的嚴(yán)重程度分9類[7]。

3 用藥錯誤的危害

大到軍區(qū)首長以用藥品種多少分軍級；小到平常百姓治感冒，同服氨酚那敏與對乙酰氨基酚，卻導(dǎo)致肝損傷。然而，這些顯而易見的用藥誤區(qū)卻只是冰山一角。在中國，用藥有關(guān)因素占醫(yī)療糾紛的60%以上[8]。據(jù)中國衛(wèi)生部2008年的統(tǒng)計，全國每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛超過上百萬起，并以每年11%的速度持續(xù)增長[9]。

在美國，用藥錯誤可導(dǎo)致每年約98000人死亡。僅僅是發(fā)生在轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出醫(yī)院時的用藥錯誤，每年可奪去7000人的生命[10]。而這正是藥學(xué)人通過用藥重整(Medication reconciliation)勵志挽回的寶貴生命的原因。雖然并不是每一個用藥錯誤都會導(dǎo)致真正的患者損傷，但是那些導(dǎo)致?lián)p傷的用藥錯誤，代價卻是昂貴的。Bates等調(diào)查顯示，在每100名入院患者中，就有2人次發(fā)生可預(yù)防的用藥錯誤。每例藥物不良事件使住院花費(fèi)平均增加4700美元[12]。在美國，每年可預(yù)防用藥相關(guān)損傷所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)17億到29億美元[13]。這份報告，震驚了當(dāng)時的美國總統(tǒng)克林頓?？肆诸D于1999年12月7日成立“政府部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)工作委員會”(QuIC)，以回應(yīng)嚴(yán)峻的用藥錯誤問題。

在英國，用藥錯誤導(dǎo)致的不良結(jié)局同樣是令人震驚的。英國每年有10000人死于用藥錯誤，1/16入院患者可發(fā)生藥物不良事件[14]。1～2%的入院患者受到傷害，其中大部分是由醫(yī)囑開立錯誤導(dǎo)致的[15]。

4 藥師參與的價值

對于住院患者，藥物治療流程為：開具處方(醫(yī)師)—(轉(zhuǎn)錄)—藥物調(diào)配(藥師)—給藥操作(護(hù)士)—接受治療(患者)(見圖2)。在藥物治療流程中，每一個環(huán)節(jié)都可能發(fā)生用藥錯誤[5]。藥師參與(Pharmacist involvement, PI)是減少用藥錯誤的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。首先，藥師的本職工作是調(diào)配處方，可通過合理優(yōu)化調(diào)配流程、藥房管理等減少用藥錯誤。其次，臨床藥師可通過協(xié)助醫(yī)師開立正確處方、協(xié)助護(hù)士改進(jìn)給藥操作流程、進(jìn)行患者用藥教育、出院患者帶藥教育、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者的藥物重整等減少用藥錯誤。

根據(jù)《處方管理辦法》中第 36 條規(guī)定，藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，并按照有關(guān)規(guī)定報告。周波波等，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法對門診藥房用藥錯誤可能發(fā)生的處方錯誤和配方錯誤環(huán)節(jié)進(jìn)行分析討論和總結(jié)，從而提高用藥質(zhì)量。將配藥錯誤由每萬人169.30次降至每萬人29.75次，實(shí)際降幅達(dá)82.4%。不合格處方占當(dāng)期處方數(shù)由2.09%降至0.71%，實(shí)際降幅達(dá)66.0%[16]。彭燕等，對1265例用藥錯誤進(jìn)行分析，根據(jù)《處方管理辦法》從管理、醫(yī)護(hù)人員、藥品和患者四個維度進(jìn)行有效管理，用藥錯誤發(fā)生率由整改前10%降至整改后2.5%(P<0.05)[17]。邢穎等，更是總結(jié)某臨床藥師一年的工作量——449例實(shí)踐案例。其中，不合理用藥干預(yù)占12.03%、醫(yī)生用藥咨詢占27.84%、患者用藥教育占8.24%，而這三項(xiàng)可直接減少用藥錯誤發(fā)生，占其工作總量的48.11%[18]。

4.1 ICU藥師參與的價值 在重癥監(jiān)護(hù)單元(ICU)，突顯藥師參與是減少用藥錯誤的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。顯而易見，ICU患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出不同治療單元導(dǎo)致治療的不連續(xù)性以及ICU多學(xué)科疾病藥物治療的復(fù)雜性導(dǎo)致及其需要藥師參與為患者安全用藥保駕護(hù)航。

表1 ASHP指南推薦的醫(yī)院用藥錯誤分類Tab 1 The classification of medication errors recommended by ASHP guideline

在傳統(tǒng)ICU醫(yī)療實(shí)踐中，藥物治療決策的重?fù)?dān)都落在醫(yī)師肩上。然而研究表明，醫(yī)師有時會在開立處方時發(fā)生用藥錯誤[19～21]。藥師參與醫(yī)師處方開立過程，輔助醫(yī)師開立正確醫(yī)囑是最有效的參與[20]。美國臨床藥學(xué)協(xié)會對面對面患者照顧(Direct patient care)的定義[見注釋]賦予藥師評價、審核、調(diào)配醫(yī)囑、協(xié)助給藥過程、參與藥物治療管理的職責(zé)。授予藥師在特殊情況下選擇藥物、調(diào)整劑量、監(jiān)測患者重要生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、提供藥物信息、優(yōu)化治療管理政策的權(quán)力[23]。

Bond CA等于2007年對885家醫(yī)院2,836,991名患者分析結(jié)果顯示，醫(yī)院內(nèi)死亡率隨藥師數(shù)/病床數(shù)比率的增加而下降[24]。美國感染病學(xué)協(xié)會、健康照顧流行病協(xié)會推薦指南稱接受抗感染培訓(xùn)的臨床藥師是多學(xué)科抗生素管理小組中的核心成員[25]。Elizabeth Manias等meta分析結(jié)果顯示，8項(xiàng)干預(yù)措施可減少ICU用藥錯誤發(fā)生。其中，包括藥師參與。共收集到四項(xiàng)研究，其中兩項(xiàng)研究表明藥師參與可減少用藥錯誤發(fā)生，一項(xiàng)研究顯示增加用藥錯誤發(fā)生，一項(xiàng)顯示影響未知。Klopotowska等和Leape等，兩項(xiàng)藥師參與減少用藥錯誤發(fā)生的研究中，藥師廣泛參與ICU診療過程，包括常規(guī)性參與多學(xué)科回顧性分析會議、跟隨醫(yī)生并給予其處方開立建議、藥師參與查房并在ICU中接受醫(yī)生用藥咨詢或接受電話咨詢。Lee等研究顯示相反結(jié)果。這是由于Lee等研究組中把藥師干預(yù)的用藥錯誤包括在總用藥錯誤中。高水平藥師的介入可發(fā)現(xiàn)之前未被發(fā)現(xiàn)的用藥錯誤，這反而導(dǎo)致藥師介入的研究組中用藥錯誤發(fā)生頻率大于無藥師介入的對照組[26]。

同時，Christopher P. Landrigan等研究顯示ICU醫(yī)護(hù)工作者24小時長時長連班工作制度比短時長的工作更易發(fā)生嚴(yán)重用藥錯誤[27]。然而，面對醫(yī)護(hù)工作者人員緊缺的現(xiàn)狀，工作制度的改變尤為困難，可稱為“巧婦難為無米之炊”。同時，這也從側(cè)面說明急切需要發(fā)展ICU臨床藥師隊(duì)伍的現(xiàn)狀。

4.2 精神病患者照顧藥師參與的價值 在精神病照顧中，缺乏藥學(xué)工作者和藥學(xué)部門管理可導(dǎo)致醫(yī)囑開立錯誤?；颊咄瑯哟嬖谠诖筢t(yī)院與社區(qū)醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出過程。在其中，藥師能夠有效監(jiān)測和阻止一些嚴(yán)重的醫(yī)囑錯誤[28]。

4.3 手術(shù)麻醉給藥過程藥師參與的價值 手術(shù)麻醉給藥流程中，藥師參與也可減少用藥錯誤。在R.J.Glavin等推薦12條避免麻醉用藥錯誤建議中，藥師可以發(fā)揮積極的作用[29]。

圖2 醫(yī)院用藥錯誤可能發(fā)生的環(huán)節(jié)示意圖[21]Fig 2 Medication errors that could happen in the process of medication use[21]

5 其他減少用藥錯誤的途徑

醫(yī)院信息系統(tǒng)可有效減少用藥錯誤，但是仍不能完全消除，并可引入新的用藥錯誤。醫(yī)院信息系統(tǒng)主要包括電子化醫(yī)囑管理系統(tǒng)(computerized provider order entry system, CPOE)和條形碼給藥系統(tǒng)(Bar-code electronic medication-administration system)[見注釋]。兩者雖然能有效減少用藥錯誤(見圖2)，但是仍不能消除所有的給藥錯誤。并且，醫(yī)院信息系統(tǒng)可引入新的用藥錯誤。Bradley VM等發(fā)現(xiàn)在執(zhí)行CPOE后的164用藥錯誤中有117項(xiàng)與CPOE有關(guān)。包括，醫(yī)師在下拉菜單欄中的誤操作，醫(yī)囑開給錯誤患者，重復(fù)開立醫(yī)囑[30]。例如，神經(jīng)外科術(shù)后患者，入ICU治療，外科大夫和ICU大夫存在重復(fù)開立甲強(qiáng)龍降顱壓沖擊治療的可能。對于患者在醫(yī)療單元之間的轉(zhuǎn)換，急需臨床藥師通過用藥重整進(jìn)行銜接。

6 藥師參與的經(jīng)濟(jì)學(xué)額外收益

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，藥師參與能有效減少藥物花費(fèi)。在普通住院患者中，由ADR導(dǎo)致的花費(fèi)與藥師薪水比例比為9:1。在ICU患者中，該比例更是高達(dá)25:1[20,31,32]。

7 討論

用藥錯誤導(dǎo)致的嚴(yán)重不良后果是觸目驚心的，其嚴(yán)重阻礙醫(yī)療水平發(fā)展，浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源，并且引發(fā)醫(yī)療糾紛事件，加重已惡化的醫(yī)患矛盾。7.1 減少用藥錯誤需要藥師參與 中國藥師應(yīng)跟緊國際發(fā)展趨勢，成為安全用藥不可替代的力量。從各種藥事管理的政策、法規(guī)中可以看出：藥師是醫(yī)師處方、醫(yī)囑的審核者；是不良反應(yīng)的監(jiān)測者；是患者安全、合理用藥的指導(dǎo)者；是藥品質(zhì)量的保障者。國家醫(yī)療改革的計劃綱要中明確指出：醫(yī)改中要發(fā)揮藥師指導(dǎo)合理用藥與保障藥品質(zhì)量的作用。醫(yī)療工作需要醫(yī)師、藥師、護(hù)師共同協(xié)作、各負(fù)其責(zé)、各擔(dān)其職，從各自的專業(yè)領(lǐng)域出發(fā)承擔(dān)相應(yīng)的工作，即醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的疾病診斷與治療，護(hù)師負(fù)責(zé)患者的護(hù)理，藥師負(fù)責(zé)患者的安全、合理用藥?？傊?，藥師是減少用藥錯誤不可或缺的重要組成部分，是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中不可缺失的重要組成部分。

7.2 藥師隊(duì)伍數(shù)量缺乏和質(zhì)量不高是導(dǎo)致不能有效履行藥師保障用藥安全職責(zé)的主要原因 目前，由于數(shù)十年來傳承的藥學(xué)教育結(jié)構(gòu)和工作內(nèi)容，從某種程度上限制了藥師職業(yè)素養(yǎng)的發(fā)揮和發(fā)展，藥師人才梯隊(duì)建設(shè)亟待完善和規(guī)范。但從醫(yī)療工作的組成、工作流程及國際醫(yī)療隊(duì)伍的建設(shè)來看，承擔(dān)安全用藥工作職責(zé)的必須是藥師。目前，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師人員配備嚴(yán)重不足，與國家政策法規(guī)規(guī)定的8%比例相差甚遠(yuǎn)，與國外藥師數(shù)量配比更不能相提并論(藥師數(shù)/公民數(shù)，日本為1.538‰；美國為1.548‰；中國為0.292‰)。隨著醫(yī)院藥師服務(wù)角色的轉(zhuǎn)變，要求從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?，要求藥師的工作?nèi)容和職責(zé)更加與國際接軌，合理用藥的使命則更加明確，任務(wù)則更加繁重。

在我國，目前由于藥師數(shù)量及人員結(jié)構(gòu)限制，不能參照先進(jìn)國家設(shè)有技術(shù)員協(xié)助的藥師工作模式；另一方面，由于大學(xué)藥學(xué)培養(yǎng)的課程設(shè)置局限，導(dǎo)致目前藥師從事的職業(yè)特長不能很好地發(fā)揮，也制約了藥師的發(fā)展、藥師地位的提高及藥師價值的社會認(rèn)可。而事實(shí)上，一流的醫(yī)療質(zhì)量必須有一流的醫(yī)師、藥師、護(hù)師等團(tuán)隊(duì)的密切配合方能保障實(shí)現(xiàn)。因此，加強(qiáng)藥師隊(duì)伍建設(shè)對有效履行藥師保障用藥安全職責(zé)意義深遠(yuǎn)。

注釋

用藥重整(Medication reconciliation)：通過整合方式，減少住院患者用藥錯誤的過程。用藥重整實(shí)踐需要系統(tǒng)和全面的了解患者目前所有的治療藥物，準(zhǔn)確記錄添加的、改變的或終止的藥物，從而確保藥物使用清單的準(zhǔn)確性[11]。

面對面的患者照顧(Direct patient care)：在藥學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域，定義為藥師參與團(tuán)隊(duì)醫(yī)療中，進(jìn)行選擇、優(yōu)化、監(jiān)控患者藥物治療等方面的實(shí)踐和貢獻(xiàn)[22]。

條形碼給藥系統(tǒng)(Bar-code electronic medicationadministration system)：整合多種硬件和軟件，具有顯示、接受和圖示實(shí)時的患者和藥物信息，向護(hù)士提供準(zhǔn)確給藥、記錄給藥所需信息的系統(tǒng)。

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