靜脈用藥調(diào)配中心差錯分析與防范

李志宏, 李素仙，陳維紅

山西大醫(yī)院藥劑科，山西 太原 030032

衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局2011年1月頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》第三十條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)臨床需要建立靜脈用藥調(diào)配中心(室)，實行集中調(diào)配供應(yīng)[1]”。我院是一家于2011年底新開診的綜合性醫(yī)院，靜脈用藥調(diào)配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services, PIVAS)于2012年2月正式運行，建筑面積約500平方米，目前日均配液量3500余袋，為48個病區(qū)提供長期醫(yī)囑的配制工作。

靜脈用藥直接關(guān)系患者用藥的安全性和有效性，因此防范差錯是靜配中心質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。各醫(yī)療機構(gòu)靜配中心大多將差錯的界定為內(nèi)差和差錯[2]，內(nèi)差是指審查核對時及時發(fā)現(xiàn)，未出門、未產(chǎn)生后果的差錯；差錯指已產(chǎn)生后果(如造成藥品浪費)或雖未產(chǎn)生后果但已出門的行為。根據(jù)這種分類方法，我院靜配中心自運行以來對差錯(后者)記錄較為完善，在此僅對差錯的發(fā)生率變化及各種差錯的發(fā)生情況進行分類，總結(jié)靜配中心降低差錯的辦法，以期對今后有針對性地防范差錯提供思路。

1 資料和方法

資料來源于2012年2月至2013年11月靜配中心差錯登記本及工作量統(tǒng)計表，計算和比較各個不同時期的差錯率，并對各配制環(huán)節(jié)出現(xiàn)的各類差錯分類匯總，分析比較。

2 結(jié)果

靜配中心2012年2月至2013年11月共配置成品輸液1124074袋，發(fā)生差錯141袋，差錯率為0.125‰，各個不同時期的差錯發(fā)生率見表1，經(jīng)卡方檢驗，第二階段差錯率低于第一個階段，第三各個階段差錯率顯著低于第二個階段，尚不能認為第三個階段和第四個階段差錯率有差別。各環(huán)節(jié)中各種差錯的分布情況見表2。

3 討論

3.1 我院靜配中心差錯發(fā)生率隨時間變化呈下降趨勢

從總體來看，我院靜配中心差錯發(fā)生率隨時間呈下降趨勢，見表1。

表1 靜配中心不同時期差錯發(fā)生率Tab 1 The incidence of errors in pharmacy intravenous admixture service at different times

我院是一家于2011年底新開診的綜合性醫(yī)院，靜脈用藥調(diào)配中心于2012年2月正式運行，隨著醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展，靜配中心的服務(wù)病區(qū)數(shù)和配液量也逐步增加，目前日均配液量3500余袋，承擔48個病區(qū)長期醫(yī)囑的配制工作。自運行以來，靜配中心始終將減少差錯作為管理的重點，但由于早期時侯經(jīng)驗的缺乏和認識的局限性，對于防范差錯的方法和手段并不十分到位，后來隨著經(jīng)常的外出學習和認識的不斷提高，逐漸在實踐中找到了一些防范差錯的行之有效的辦法，因此差錯率也隨之下降。

3.2 靜配中心常見的差錯分析及防范措施

3.2.1 審方環(huán)節(jié) 審方藥師在決策批次時，首先應(yīng)將bid的兩步液體安排在第一批和第五批，對于只發(fā)來一步卻標明bid的情況一般默認護理站只需要配一步而放在第一批，可有時侯護理站會將bid的兩步液體分次提交，即前一天提交一步，第二天早晨又提來一步，這樣就造成藥師將兩步抗生素均安排在了第一批的情況。為了防范這種差錯，藥師們在第二天早上審方時要將每個病區(qū)的醫(yī)囑全部調(diào)出來后再對新提醫(yī)囑決策批次，這樣做可以避免批次決策錯誤但工作量相對較大，因此另一方面藥師們也在與護理站積極溝通，盡量避免這種情況發(fā)生。

表2 靜配中心發(fā)生差錯的分布情況Tab 2 Distribution of errors in pharmacy intravenous admixture service

除批次決策錯誤外，醫(yī)囑中藥品用法用量錯誤、領(lǐng)藥量與使用量不符等錯誤也常有沒審核出來的時侯，但經(jīng)過后面的貼簽和加藥環(huán)節(jié)基本上都能及時發(fā)現(xiàn)并加以糾正。

3.2.2 復核貼簽環(huán)節(jié) 我院靜配中心采用的是按品種集中配制模式，因此以病區(qū)為單位出簽后需要按批次重新整理標簽，在這個過程中有可能會發(fā)生分簽錯誤，如將第五批的簽混入第一批，第二天藥品配好后才發(fā)現(xiàn)多了一袋，這樣就造成了藥品損失，為了防范這種差錯發(fā)生，靜配中心改變了以往工作人員都來幫忙分簽的工作狀態(tài)，指定專人分簽，此外，在后序的貼簽環(huán)節(jié)，也將批次核對作為復核項目之一，這樣分簽的差錯就隨之下降。

貼錯液體的主要原因是思維定勢，如貼頭孢地嗪的簽時，絕大多數(shù)醫(yī)囑使用0.9%生理鹽水做溶媒，最后有一步用5%葡萄糖做溶媒時，藥師們可能會出于思維定勢仍舊使用了0.9%生理鹽水。為了防范貼簽差錯發(fā)生，靜配中心制訂了貼簽環(huán)節(jié)標準操作規(guī)程，要求藥師分步完成貼簽工作，先依次完成核對批次、審核醫(yī)囑、簽名和非整支藥標記后，再集中精力只看液體種類進行貼簽，執(zhí)行標準操作規(guī)程后，貼簽差錯也隨之下降。

3.2.3 加藥混合調(diào)配環(huán)節(jié) 我院靜配中心采用齊魯醫(yī)院靜配中心的按品種集中加藥模式，在這種工作模式下，改變了以往“一人一筐”模式，每個加藥操作臺安排一名輔助人員和一名加藥人員，輔助人員負責擺藥和核對，加藥人員主要負責加藥操作和核對。在這一環(huán)節(jié)，差錯發(fā)生種類比較多。

第一，對于未排液體差錯，要求藥師嚴格按操作規(guī)程執(zhí)行，即首先在貼簽環(huán)節(jié)對需排液標簽作標記，以起到提示作用，其次要求輔助人員擺好液體后第一步就核對液體種類并將需要排液的進行排液。

第二，對于加藥錯誤，造成這類錯誤的主要原因是藥品存在外形相似、藥名相似和一品雙規(guī)等情況，藥師在緊張的操作中有時會疏于核對，為防范這類差錯，要求藥師們將外形相似、藥名相似和一品雙規(guī)的藥品進行了歸納總結(jié)，以圖片和表格的形式張貼上墻，供大家學習和借鑒，告誡藥師們決不能“以貌取人”，如氨茶堿和葡萄糖酸鈣等外形相似，注射用脂溶性維生素水溶性維生素組合包裝和注射用脂溶性維生素藥名相似，甲強龍有500mg和40mg兩種規(guī)格等。其次，思維定勢也是造成加藥錯誤的原因，如注射用頭孢哌酮舒巴坦絕大部分用兩支，突然出現(xiàn)用一支的醫(yī)囑時，藥師習慣性地擺上了兩支藥，加好藥核對時才發(fā)現(xiàn)錯誤。另外還存在少量的漏加藥和重復加藥，這種錯誤的風險同樣巨大，為防范加藥錯誤，靜配中心組織有經(jīng)驗的藥師制訂了詳細的加藥環(huán)節(jié)標準操作規(guī)程，要求操作人員嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。

第三，用錯注射器多數(shù)是因為配完一個品種開始下一個品種時忘記了更換，這種錯誤發(fā)生較多，主要還是藥師們注意力都集中在其它方面而忽視了這一點，為防范這類錯誤，首先在加藥環(huán)節(jié)標準操作規(guī)程中加以強調(diào)，其次要求藥師們在每配完一處品種時稍做停頓，檢點上一個品種有沒有問題，并為下一個品種做好準備。

3.2.4 退藥環(huán)節(jié) 在靜配中心運行早期，由于信息系統(tǒng)的原因，退藥是靠藥師將退藥信息登記在退藥表格中再傳遞進倉找退藥的，這樣的流程漏洞較多，常常會因為姓名、藥名、批次書寫不清楚而誤退，同科室同姓名同藥品的誤退現(xiàn)象更容易發(fā)生，后來經(jīng)過信息系統(tǒng)的完善，退藥流程也不斷得以優(yōu)化，目前的退藥都會打印出退藥標簽，藥師可以準確無誤地找藥退藥，差錯也就隨之下降。另外，在早期工作量較小的時期，找退藥由專人完成，工作量加大后，退藥數(shù)量也隨之加大，處理失誤時有發(fā)生，因此目前將找退藥的工作分散到了每個操作臺上，責任到人，剛開始實行新流程時，藥師們不太習慣，有時忘了找退藥，有時甚至忘了將退簽帶入倉內(nèi)，后來經(jīng)過反復強化和明確責任，退藥差錯也隨之下降。

3.2.5送藥環(huán)節(jié) 由于靜配中心是按品種集中配置，因此出倉的成品輸液首先要按病區(qū)進行分配，但病區(qū)數(shù)量有48個之多，在繁忙中確實容易分錯，如血液科和血管科，普外A和骨科A，雖然在裝箱時基本上都能被糾正，但也有沒核查出來被送錯病區(qū)的現(xiàn)象，為了防范這種差錯，我們?yōu)槊恳粋€病區(qū)編一個號碼，在成品輸液分配區(qū)顯著標記這個編號，并請信息科將病區(qū)編號維護并顯示在成品輸液標簽上，這樣，藥師只需按標簽上的編號分配成品輸液即可，降低了分配差錯。

總之，靜配中心為了防范差錯發(fā)生主要做的工作有：首先組織有經(jīng)驗的藥師共同討論制訂每個環(huán)節(jié)的標準操作規(guī)程，要求操作人員按規(guī)程執(zhí)行，養(yǎng)成良好工作習慣；其次要利用信息系統(tǒng)等手段降低每個環(huán)節(jié)發(fā)生差錯的可能性；再次要定期對差錯事故進行學習，不能讓同樣的差錯一犯再犯；然后要建立適當?shù)目己宿k法，讓工作人員始終保持高度的注意力；最后要加強思想道德教育和團隊合作觀念，讓大家明確肩上的責任重大，只有團結(jié)合作，互助互愛才能將工作做好，患者用藥安全才能有保障。

[1] 衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號.醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定[S].2011.

[2] 蔡為民,袁克儉.靜脈藥物配置中心手冊[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2004:45.