中心靜脈壓監(jiān)測在胃腸道手術(shù)后患者補(bǔ)液治療中的應(yīng)用

劉森

(天津市第四中心醫(yī)院普外科，天津 300140)

在外科工作中，胃腸疾病呈高發(fā)，其中包括小腸疾病、大腸疾病、胃疾病、外傷性大出血等［1］。其治療除手術(shù)以外還有圍術(shù)期的液體管理，在整個治療過程中起到極為重要的作用。是胃腸道手術(shù)患者治療成功及失敗的主要保證，同時也是避免心肺不良事件發(fā)生的重要因素。目前監(jiān)測中心靜脈壓臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但是未普遍應(yīng)用于胃腸道手術(shù)患者，原因是其操作復(fù)雜，需專門器材應(yīng)用，也應(yīng)很多患者術(shù)后病情穩(wěn)定，此項操作也被臨床醫(yī)生忽略［2］，本研究對其兩種方法進(jìn)行對比，來證實監(jiān)測中心靜脈壓的液體治療可有效避免胃腸手術(shù)后的不良事件發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2009 年1 月至2012 年12 月，我院胃腸外外科收治的手術(shù)患者130 例，隨機(jī)分為對照組65 例(應(yīng)用監(jiān)測中心靜脈壓的液體治療)，觀察組65 例(普通液體治療)。每例均有完整的臨床資料，其中男性70 例、女性60 例，年齡25～78 歲，平均46.7 歲;體重50～60 kg，平均55.6 kg。胃手術(shù)30 例、直腸手術(shù)30 例、小腸手術(shù)30 例、結(jié)腸手術(shù)30 例、其它10 例;按照美國麻醉師ASA 評分Ⅰ級60 例、Ⅱ級50 例、Ⅲ級20 例;所有患者均診斷明確在全麻下行手術(shù)治療。入組患者均符合2011 年胃腸外科疾病的診療規(guī)范(2011 年版)胃腸外科疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均具有手術(shù)指證。排除惡液質(zhì)狀態(tài)患者、嚴(yán)重心血管疾病患者或腎功能障礙者。垂體及醛固酮代謝異常疾病近期應(yīng)用過影響體液代謝藥物。本研究中所納入患者采用分層隨機(jī)分組化法，根據(jù)研究對象進(jìn)入試驗時重要的臨床特征或危險因素分層(如年齡、性別、病情、疾病分期、檢驗、檢查等)，然后在每一層內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組，最后分別合并為觀察組和對照組。以避免指定實驗研究及治療所帶來的偏差，提高患者的已知和未知特性被均衡分布到各治療組的可能性，增強(qiáng)各組統(tǒng)計學(xué)的可比性。兩組患者經(jīng)分層隨機(jī)化法后其年齡、性別、患病程度等無顯著性差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 器械 多功能心電監(jiān)護(hù)儀(北京秋滿實科技公司);壓力計、壓力計架、指示器、三路旋塞、Y 形注射孔、插入式連接器、內(nèi)孔連接器組成均為聚氯乙烯等材料制成，一次性使用(百家犀利醫(yī)療用品工貿(mào)公司)。

1.2.2 操作方法 對照組患者根據(jù)臨床表現(xiàn)及化驗指標(biāo)進(jìn)行不也治療，觀察組根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測進(jìn)行補(bǔ)液治療。觀察組具體操作為，患者采用頭低肩高位或平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露胸鎖乳突肌的外形，用1%甲紫劃出該肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成之夾角，該角平分線之頂端或其后0.5 cm左右處為穿刺點，按要求完成穿刺，膠布固定穿刺針，連接監(jiān)測儀。操作時注意輸液時注意輸液瓶絕對不應(yīng)輸空;更換導(dǎo)管時應(yīng)防止空氣吸入，發(fā)生氣栓、防止血液在導(dǎo)管內(nèi)凝聚，在輸液完畢，用肝素鹽水或0.4%的枸櫞酸鈉溶液沖注導(dǎo)管后封管導(dǎo)管外敷料一般每日更換1 次，局部皮膚可用乙醇棉球消毒。術(shù)后1、3、5 d 留取兩組患者清晨中段尿、靜脈抽取靜脈血5 mL 送檢。檢測兩組患者治療期間尿比重、鉀、鈉、氯、鈣水平變化。心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測兩組患者治療期間(術(shù)后、1、3、5 d)心率、平均動脈壓水平變化。詳細(xì)記錄兩組患者治療期間呼吸、循環(huán)及其他不良事件發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS11.5 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組間的比較采用方差分析，t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療期間(術(shù)后、1、3、5 d)尿比重、鉀、鈉、心率、平均動脈壓水平比較，見表1。

2.2 兩組患者治療期間呼吸、循環(huán)及其他不良事件發(fā)生率比較，見表2。

表1 兩組患者治療期間(術(shù)后、1、3、5 d)各指標(biāo)間比較()

表1 兩組患者治療期間(術(shù)后、1、3、5 d)各指標(biāo)間比較()

注:兩組患者治療期間(術(shù)后、1、3、5 d)尿比重、鉀、鈉、心率、平均動脈壓水平比較，P ＜0.05，具有顯著性差異

表2 兩組患者治療期間不良事件發(fā)生率比較(n，%)

3 討 論

消化器官的生理功能主要是消化、吸收、代謝。因此，胃腸外科疾病必然導(dǎo)致相應(yīng)全身營養(yǎng)狀態(tài)失衡［3-4］。為保證胃腸手術(shù)患者圍術(shù)期安全，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，圍術(shù)期應(yīng)根據(jù)患者病生及血流動力學(xué)的變化積極調(diào)整液體治療，改善全身狀況，提高胃腸術(shù)后治療效果［4］72-73。胃腸道每日分泌消化液含大量電解質(zhì)，如術(shù)前發(fā)生腸道功能異常可導(dǎo)致大量體液丟失，酸堿平衡紊亂。液體治療對呼吸、循環(huán)功能造成的影響主要原因是心排血量、血壓、體循環(huán)和肺循環(huán)血管張力的影響程度與壓力高低有關(guān)［5-6］，沒有合理的監(jiān)測方法會造成加重缺氧、缺血的繼續(xù)，胃腸外科圍術(shù)期如何精準(zhǔn)的按照原則實施液體治療是胃腸外科臨床研究的熱點問題之一［7-8］。本研究顯示兩組患者治療期間(術(shù)后、1、3、5 d)尿比重、鉀、鈉、心率、平均動脈壓水平比較 (t=5.22、5.54、5.75、6.26、5.91，P ＜0.05，具有顯著性差異)。兩組患者治療期間呼吸、循環(huán)及其他不良事件發(fā)生率 (χ2=4.23、4.56、4.65，P ＜0.05，具有顯著性差異)。因此證實在胃腸道手術(shù)后測定中心靜脈壓(CVP)是一種比較易行而又有價值的方法，它能反映的是心臟對回心血量的泵出能力，并提示靜脈回心血量是否充足［9-10］。

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