內(nèi)鏡下治療大腸息肉218例臨床分析

劉彬

(徐州市腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇徐州 221005)

隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展、應(yīng)用與普及，以及人們對體檢、健康的重視、對微創(chuàng)技術(shù)的需求，逐步提高了大腸息肉的檢出率，并能夠及時予以切除，對預(yù)防其癌變、出血等并發(fā)癥的發(fā)生有著積極的臨床意義。目前臨床上常用治療大腸息肉的方法主要有:高頻電凝圈套切除法，高頻電凝灼除法，高頻電凝熱活檢鉗法，活檢咬除法，氬離子灼除法，粘膜剝離術(shù)，分批摘除法，外科手術(shù)治療法，本分析討論范圍為內(nèi)鏡下治療且收集標(biāo)本送檢的病例，主要通過高頻電凝圈套切除法，粘膜剝離術(shù)，分批摘除法，活檢咬除法，等切除的息肉，我院內(nèi)鏡中心從2012 年6 月至2013 年12 月，成功應(yīng)用電子結(jié)腸鏡內(nèi)鏡下診治218 例大腸息肉患者，切除共336顆息肉。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組218 例，其中男131 例，女87 例，男女之比為1.5∶1，年齡范圍29～83 歲(平均58.9 歲)。其中單發(fā)息肉149 例，多發(fā)息肉69 例，共計(jì)336 顆息肉，平均1.5 個/人，最多1例取出16 顆息肉。

1.2 治療方法 儀器設(shè)備:內(nèi)鏡型號為Olympus GIFQ260J 電子胃鏡，ERBE 工作站及其相關(guān)附件包括注射針、HOOK 刀、IT 刀、熱活檢鉗、止血夾、尼龍繩、圈套器、APC300 氬離子凝固器等。術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前2～3 d 進(jìn)易消化無渣食物，手術(shù)當(dāng)日清晨禁食，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散與清水配成的混合液，(約2～3 L)，直至排出清水樣大便。手術(shù)方法:根據(jù)息肉形態(tài)分型、大小以及有無蒂決定手術(shù)方法，適應(yīng)癥［1］:即直徑≤0.5 cm 的小息肉，一般采用活檢鉗咬除或圈套器勒除或電凝灼除，直徑＜2 cm 的亞蒂或無蒂息肉，多采用直接圈套切除或EMR 或EPMR 方法切除;常規(guī)采用EMR 方法。EMR 的切除方法多種多樣，包括標(biāo)準(zhǔn)EMR、EPMR、透明帽輔助內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMRC)等［2］，常規(guī)EMR 是基底部粘膜下注射鹽水+靛胭脂+腎上腺素，息肉抬舉良好后，圈套器鋼絲套在息肉基底部，直接先電凝(注意電凝是為了減少創(chuàng)面出血，時間不宜過長)后電切，或電凝與電切想結(jié)合，與直接圈套切除相比，相對安全，若病變范圍較大，可采取EPMR 方法分片切除，相比較ESD 方法，優(yōu)點(diǎn)是相對安全、快捷，相對EMR 方法，缺點(diǎn)是無法獲得一塊完整標(biāo)本，特別對區(qū)分邊緣，判斷邊緣是否有癌變相對困難;對于有蒂息肉采用圈套+先凝后切切除法，盡可能保留殘蒂，對于長蒂特別是粗蒂息肉［3］，為預(yù)防消化道出血并發(fā)癥的發(fā)生，可先予尼龍繩套扎或金屬夾夾畢息肉基底部，再在基底部上方采取圈套器套切方法切除息肉，創(chuàng)面可再用金屬夾或尼龍繩夾畢，形成“雙保險”，預(yù)防金屬夾及尼龍繩過早脫落造成創(chuàng)面遲發(fā)性出血等并發(fā)癥的發(fā)生，對于直徑＞2 cm 的無蒂息肉或LST，可采用EMR 法，亦可采用ESD 方法或ESD 和EMR 方法相結(jié)合的方法。大的息肉也可分塊分期切除，2～3 w 后行第2 次切除。切下的息肉均送病理學(xué)檢查。對于創(chuàng)面，可采取金屬夾夾畢，熱活檢鉗燒灼或APC 電凝燒灼處理，預(yù)防出血及殘余組織的復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

218 例患者均成功行電子結(jié)腸鏡下息肉切除治療，無穿孔、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后4 例發(fā)生遲發(fā)性出血，2 例予輸液保守治療成功，另外2 例成功行急診內(nèi)鏡下止血，發(fā)現(xiàn)系創(chuàng)面滲血或金屬夾過早脫落所致。經(jīng)APC 電凝或鈦夾夾閉或應(yīng)用尼龍繩套扎后成功止血。

2.1 我院在腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，因體檢等原因就診行腸鏡檢查的患者，腸息肉檢出率略低于因腹痛、腹瀉或便秘等原因就診的息肉檢出率，見表1。

表1 息肉發(fā)現(xiàn)因素分析

2.2 息肉分布與結(jié)腸位置關(guān)系，發(fā)生在直腸82 個(24.4%)，乙狀結(jié)腸107 個(31.85%)，降結(jié)腸64個(19.05%)，橫結(jié)腸36 個(10.71%)，升結(jié)腸回盲部47 個(13.99%)，息肉多發(fā)生于左半結(jié)腸明顯多于右半結(jié)腸。其中I 型息肉最常見，見表2。

表2 息肉分布與山田分型

2.3 術(shù)后病理檢查結(jié)果為腺瘤75 個(68.8l%)，包括管狀腺瘤137 (68.81%)個，絨毛狀腺瘤25個(7.44%)，混合型腺瘤機(jī)管狀絨毛狀腺瘤23個(6.85%)，管狀絨毛狀腺瘤8 個，炎性息肉59個(17.56%)，增生性息肉82 個(24.4%)，幼年性息肉4個 (1.19%)，息肉惡變 6 個(1.79%)，見表3。

2.4 發(fā)現(xiàn)息肉患者年齡，在＜20 歲，有5 例(2.3%)，20～40 歲，24 例(11.11%)，40～60歲87 例(40.28%)，＞60 歲102 例(47.22%)，隨著年齡的增長，息肉發(fā)病率逐漸增高，見表4。

表3 息肉病理類型分類表

表4 息肉與患者年齡關(guān)系

3 討 論

大腸息肉是指上皮來源隆起于黏膜的有蒂或無蒂的向腸腔突出的贅生物，包括腫瘤性贅生物(腺瘤)和非腫瘤性贅生物。其中，前者腫瘤性贅生物即腺瘤性息肉，系癌前病變，與癌的發(fā)生關(guān)系密切，后者癌變幾率較小。

大腸息肉的發(fā)現(xiàn)多無明顯特異性癥狀，甚至無任何癥狀、體征，對目標(biāo)人群實(shí)施大腸腫瘤伺機(jī)性篩查［4］，可提高結(jié)腸息肉的檢出率，可進(jìn)一步促進(jìn)結(jié)腸息肉的早期治療，所以提高人們對結(jié)腸鏡體檢的重視對提高結(jié)腸息肉的發(fā)現(xiàn)、診斷率，預(yù)防結(jié)腸癌的發(fā)生至關(guān)重要，除幼年性息肉好發(fā)于少年及兒童外，結(jié)腸息肉隨年齡增長發(fā)病率增高，尤其好發(fā)于＞40 歲年齡段，男性居多，好發(fā)于直腸及乙狀結(jié)腸，針對此年齡段患者，應(yīng)提高警惕，有報警癥狀時應(yīng)及早行電子結(jié)腸鏡檢查，以提高息肉的發(fā)生率及早治療，本分析息肉分布在直腸及乙狀結(jié)腸均明顯多于其它部位，各類息肉的發(fā)生率文獻(xiàn)報道差異較大，Yantiss［5］等研究認(rèn)為，增生性息肉是大腸最常見的息肉，發(fā)病率達(dá)25%～80%，Hewelt［6］等在腸鏡檢查中研究發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉是增生性息肉的3 倍，而本組研究管狀腺瘤發(fā)病率最高，與Hewelt 等檢查發(fā)現(xiàn)的息肉類似，本組腺瘤性息肉發(fā)生于左半結(jié)腸率為67.43%，發(fā)生于右半結(jié)腸率為32.57，左半結(jié)腸明顯高于右半結(jié)腸，與文獻(xiàn)報道相符。根據(jù)大量文獻(xiàn)報道及臨床病例、病理、及流行病學(xué)資料顯示，Amonkar 等［7-8］認(rèn)為結(jié)腸息肉的內(nèi)鏡下治療術(shù)后1、3、5 年的復(fù)發(fā)率分別為10.9%，38.2%，52.6%。Neneman 等［9］統(tǒng)計(jì)分析后認(rèn)為應(yīng)用APC 處理圈套器治療后的殘余組織結(jié)腸息肉的有效率為96.4%。故本院在行息肉切除后常規(guī)觀察創(chuàng)面粘膜，如有殘余息肉組織，可行APC 燒灼治療。

腺瘤性息肉的癌變率為1.4%～9.4%，且多數(shù)結(jié)腸癌系腺瘤發(fā)展癌變所致，整個過程約需10年時間［10-11］，本組大腸息肉336 顆，其中腺瘤性息肉185 顆，約55.05%，與文獻(xiàn)報道基本相符，本組炎性息肉、增生性息肉及幼年性息肉等非腫瘤性息肉均無癌變，提示大腸癌與腺瘤性息肉密切相關(guān)，文獻(xiàn)報道［12］管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤發(fā)生癌變率比較有非常顯著性差異(P ＜0.01)，表明腺瘤絨毛成分越多，癌變率越高。本組息肉癌變病例發(fā)生于大于2 cm 息肉病變，病理提示活檢為管狀絨毛狀腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變，提示息肉越大，癌變幾率越大，與文獻(xiàn)報道相符。出血和穿孔是內(nèi)鏡下息肉治療過程中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率分別為1.5%和0.4%［13］，本組無消化道穿孔的并發(fā)癥的發(fā)生，出血發(fā)生率為1.83%，與報道基本相符，在電凝操作術(shù)后尤其是EMR 或ESD 術(shù)后出現(xiàn)的暫時性的炎癥反應(yīng)如發(fā)熱、腹痛伴或不伴有腹膜炎癥狀的現(xiàn)象被稱為息肉電凝切除術(shù)后綜合征(post-polypectomy coagulation syndrome)，既往報道發(fā)生率大概1%［14］，本組息肉治療過程中未發(fā)現(xiàn)此病例的發(fā)生，術(shù)中精細(xì)操作及術(shù)后嚴(yán)密觀察治療是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

綜上所述，隨著內(nèi)鏡水平的日新月異，人們對健康及微創(chuàng)技術(shù)的需求，越來越多的結(jié)腸息肉在內(nèi)鏡下成功切除［15］，療效滿意，避免開腹手術(shù)帶來的一系列弊端，成為腸息肉治療的首選，內(nèi)鏡下治療結(jié)腸息肉是微創(chuàng)、安全、可靠的方法。

［1］王玨，劉邦倫，王江紅，等.無痛內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療大腸息肉樣病變68 例臨床分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(17):52-53.

［2］劉思德，陳燁，白楊，等.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)治療平坦型大腸腫瘤的臨床研究［J］.中國消化內(nèi)鏡，2007，1 (1):23-28.

［3］劉靖正，周平紅，姚禮慶，等.消化道巨大息肉內(nèi)鏡治療752 例［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29:586.

［4］中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.中國大腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預(yù)防共識意見(摘要) ［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29 (2).

［5］Kaltenbach T，Soetikno R.Endoscopic resection of large colon polyps ［J］.Gastrointest Endosc Clin N Am，2013，23 (1):137-152.

［6］Hewett DG，Kaltenbach T，Sano Y，et a1.Validation of asimple classification system for endoscopic diagnosis of small colorectal pol-yps using narrow-band imaging ［J］.Gastroenterology，2012，14 (3):599-607.2012，29，(1):61.

［7］夏揚(yáng)潮，韋天靈.內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療大腸息肉的臨床研究［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4 (5):496-497.

［8］Amonkar MM，Hunt TL，Zhou Z，et al.Surveillance patterns and polyp recurrence following diagnosis and excision of colorectal polyps in a medicare population Cancer epidemiology biomarkers and prevention ［J］.2005，14 (2):417-421.

［9］NenemanB，GasiorowskaA，Maecka-PanasE.Theefficacy and safety of argon plasma coagulation (APC)in the management of polyp remnants instomach and colon ［J］.Adv Med Sci，2006，51:88-93.

［10］田洪玉，顧秀珍.大腸息肉452 例內(nèi)鏡診治結(jié)果分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2002，19:183-184.

［11］崔西玉，黃燕霞，羅笑雁.2706 例大腸息肉內(nèi)鏡治療及隨訪［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2005，22:123-124.

［12］Teixeira CR，Tanaka S，Haruma K，et al.Flat-elevated colorectal neoplasms exhibit a high maligmant potential ［J］.Oncology，2007，53 (2):89-93.

［13］Choo WK，Subhani J.Complication rates of colonic polyp ectomy in re1ation to polyp characteristics and techniques:a district hospital experienee ［J］.J Interv Gastroenterol，2012，2(1):8-11.

［14］Lee H，Cheoi KS，Chung H，et a1.Clinical features and predictive factors of coagulation syndrome after endoscopic submueosal dissection for early gastric neoplasm ［J］.Gastric Cancer，2012，15 (1):83-90.

［15］周環(huán)，孫明軍，汪旭，等.大腸巨大息肉內(nèi)鏡治療的臨床研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14 (9):943.