51例非侵襲性霉菌性鼻竇炎診療體會

方玲，張玉玲，方向，盧佳佳

(揚州市江都人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 揚州 225200)

霉菌性鼻竇炎為鼻腔真菌感染性疾病，特別易發(fā)于我國南方潮濕地區(qū)，臨床上有增多趨勢?，F(xiàn)對2010 年6 月至2012 年6 月收治51 例霉菌性鼻竇炎臨床特點、診斷及治療分析如下。

1 資料與方法

1.1 年齡組成 霉菌性鼻竇炎51 例中，男性22 例，女性29 例，年齡18～77 歲，平均年齡52 歲。

1.2 臨床癥狀 病程1 個月～3 年，鼻塞伴流膿涕23 例，鼻腔自覺有異味15 例，回吸涕中帶血18 例，伴不明原因頭痛15 例，擤出或回吸出豆腐渣樣分泌物7 例，患者眼脹痛或面部脹痛4 例。

1.3 鼻內鏡檢查 下鼻甲中鼻甲肥大23 例，鼻中隔偏曲明顯12 例，中鼻道或下鼻道內見干烙樣物19 例，鼻腔內伴息肉11 例，中鼻道粘膜水腫明顯鉤突肥大8 例。

1.4 CT 檢查 51 例患者均行鼻竇冠狀位掃描提示:42 例竇腔內密度增高影且不均勻，有斑點狀鈣化影，15 例伴有上頜竇口自然擴大，22 例伴明顯骨質增生，18 例伴有明顯竇腔縮小，2 例伴上頜竇內側壁破壞。累及上頜竇45 例，其中單純上頜竇34 例，累及上頜竇及篩竇11 例，累及篩竇2 例，孤立蝶竇4 例。

1.5 手術方法 全部病例均行手術方法。51 例患者30 例局部麻醉，21 例全身麻醉。38 例采用單徑路，采用Messerklinger 行上頜竇開窗及篩竇開放術，鼻內鏡下切除息肉鉤突，擴大上頜竇口，打開篩泡，同時有鼻中隔偏曲或中鼻甲下鼻甲肥大行鼻中隔矯正術，下鼻甲外移，中鼻甲成形術，將上頜竇口向下向后擴大約1.5 cm，用彎頭吸引管及息肉鉗盡量將霉菌團塊吸凈，再用彎頭吸引器伸入上頜竇腔內，用鹽水反復沖洗竇腔。9 例經(jīng)擴大竇口無法清理病變再行下鼻道開窗，將下鼻甲向內上骨折內移位，在下鼻甲附著點前端后1.5 cm 處鑿開上頜竇內側壁，以咬骨鉗擴大入口1.0 cm，用彎頭吸引器及息肉鉗將內下角及竇底壁霉菌團塊徹底清除。術中盡量保留竇腔粘膜。4 例孤立性蝶竇炎將中鼻甲行外移，在鼻中隔與上鼻甲之間找到蝶篩隱窩，見蝶竇口有炎性肉芽或息肉樣組織，清理后用吸引器伸入竇腔，用蝶竇咬骨鉗將竇口擴大，用吸引器吸凈霉菌團塊，用生理鹽水反復沖洗。

1.6 病理診斷 所有霉菌團塊均找到霉菌菌絲，其他送檢組織為慢性非特異性炎癥，無組織受侵。見圖1 和圖2。

1.7 術后處理 術后第2 天抽出鼻腔填塞物，無鼻中隔矯正者以每日以生理鹽水沖洗鼻腔2 次，術后1 w 左右出院，出院1 個月內每周復查1 次，以后2 個月內2 w 復查1 次，鼻內鏡下清理囊泡，防止竇口縮小。

2 結 果

51 例患者均行鼻竇冠狀位掃描結果提示:42 例竇腔內密度增高影且不均勻，有斑點狀鈣化影，15 例伴有上頜竇口自然擴大，22 例伴明顯骨質增生，18 例伴有明顯竇腔縮小，2 例伴上頜竇內側壁破壞。累及上頜竇45 例，其中單純上頜竇34 例，累及上頜竇及篩竇11 例，累及篩竇2 例，孤立蝶竇4 例。

本組51 例患者術中術后未見并發(fā)癥。術后2 d 抽出鼻腔填塞物，，予鼻腔沖洗，未用抗真菌藥物。術后49 例患者一次性治愈，一次性治愈率96.1%，隨訪1～3 年無復發(fā)。2 例霉菌性鼻竇炎復發(fā)，均因術后竇口引流不暢，竇口阻塞，經(jīng)再次手術治療解決鼻竇口阻塞，清理殘留霉菌團塊后治愈。

3 討 論

霉菌性鼻竇炎是一種條件致病菌，接近100%慢性鼻竇炎，鼻息肉患者鼻腔竇腔分泌物霉菌培養(yǎng)陽性，在正常人群中也獲得同樣結果［1］。當機體抵抗力下降或局部阻塞因素是霉菌生長繁殖的有利條件。本組中糖尿病患者3 例，但有鼻中隔偏曲，鼻腔息肉及鉤突肥大等結構異常，局部因素引起竇口復合體阻塞，使竇腔形成一個厭氧的環(huán)境，以上提示局部鼻竇結構異常是霉菌性鼻竇炎主要致病條件之一，與相關報道相一致［2］。

3.1 臨床特點 非侵襲性霉菌性鼻竇炎癥狀特征性:(1)頭痛癥狀，上頜竇炎多見上頜竇前壁伴有患側顳側疼痛，蝶竇炎頭痛多伴有鼻根部、頭頂及枕部頭痛，患者往往就診于神經(jīng)內科易誤診為偏頭痛;(2)回吸性的涕中帶血或伴豆腐渣樣分泌物，常伴有異味，注意排除鼻咽部病變同時，還要考慮霉菌性病變。

3.2 CT 特點 (1)竇腔內有密度影增高伴鈣化影，本組研究中42 例不同程度鈣化(占82.3%)，鈣化的原因可能與霉菌病變中鐵的濃度較高有關，據(jù)文獻報道非霉菌性的鼻竇炎鈣化率僅3%，以周圍分布為主，且形態(tài)多圓形或蛋殼樣鈣化，與霉菌性中央性斑點不同［3］;(2)竇腔骨壁明顯增厚使竇腔縮小分別為43.1%和35.2%;(3)上頜竇口擴大及竇壁破壞本研究中分別占29.4%和3.9%。

3.3 手術治療 無論何種類型霉菌性鼻竇炎的治療均以手術治療為首選［4］。關鍵是徹底清除竇腔內的全部霉菌病變，以保證術后通暢，從而完全改變真菌賴以生存的環(huán)境［5］。因此，對霉菌性鼻-鼻竇炎患者治療除了手術徹底清除鼻腔鼻竇組織外必須同時徹底解除鼻腔鼻竇阻塞引起的引流不暢問題。但在充分開放鼻竇時不宜一味求大，應根據(jù)患者全身情況、病灶侵犯部位及范圍而定［6］。術中打開上頜竇口，擴大1.5 cm 左右，用彎頭吸引器伸入竇腔，反復沖洗，會大大減少霉菌的殘留。特別注意切割器修整竇口粘膜時，竇口修理不能過分光滑，不宜環(huán)形切除竇口粘膜，過于光滑竇口，術后竇口反易縮小、粘連。

袁波［7］等通過對比發(fā)現(xiàn)術后換藥愈合延遲的一個重要原因是竇腔內殘留少量的霉菌塊，這是單徑路術式的不足之處，而雙徑路在觀察和操作減少“死角”使手術視野更清晰，清理病灶更徹底，術后更方便沖洗和檢查，改善上頜竇通氣引流，縮短了愈合期。不論是單徑路還是雙徑路，上頜竇應擴大可達到長期充分通氣引流，從而可以改變霉菌賴以生存的低氧環(huán)境［8］。本報道中有9 例經(jīng)擴大竇口，反復沖洗出霉菌團塊，與CT 影像中高密度影大小不符，無法完全清理病變時，行下鼻道開窗術。研究認為單徑路能完全清理病灶情況下可不考慮雙徑路。

術后竇腔內是否使用抗真菌藥，各家說法不同。對慢性無痛型多數(shù)學者主張予鼻腔及鼻竇手術加全身抗霉菌藥物治療;對于霉菌球手術徹底清除病灶是最有效，抗霉菌藥物意義不大可能;變應性霉菌性鼻-鼻竇炎是手術加類固醇和免疫治療，抗真菌療效不確切［9］。本報道中患者均未局部或全身抗真菌藥物治療，非侵襲性霉菌病患者竇腔粘膜無霉菌浸潤，主要在竇腔或干烙團塊中。另外，鼻腔術后反復沖洗非常重要，一方面可以消除竇腔內的血性分泌物改善炎癥狀，還可以沖洗殘留病原微生物。

圖1 鏡下見大量成片霉菌菌絲 HE 染色(×200)

圖2 鏡下見大量成片霉菌菌絲 HE 染色(×200)

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