談?wù)勑聲r(shí)期醫(yī)療檔案工作實(shí)踐中需注意的幾個(gè)問題

徐秀萍

[摘 要]本文主要針對(duì)目前的醫(yī)療單位檔案工作實(shí)踐中所存所需重點(diǎn)把握的一些問題進(jìn)行剖析，并給出了一些相關(guān)建議，希望能夠促進(jìn)醫(yī)療單位檔案工作的改進(jìn)，進(jìn)一步完善醫(yī)療檔案工作實(shí)踐方式方法，提高醫(yī)療檔案工作水平和質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療；檔案；時(shí)間；問題

隨著我國改革開放不斷深化，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也加快了改革的步伐。特別是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檔案管理工作提出了許多新的問題，如全民公益性的醫(yī)療服務(wù)與患者以消費(fèi)者身份出現(xiàn)的醫(yī)患矛盾，使病歷檔案成為裁定責(zé)任的重要證據(jù)；現(xiàn)代信息技術(shù)的進(jìn)步對(duì)醫(yī)療檔案的影響等。因此，需要積極把握新時(shí)期醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身特點(diǎn)，使檔案工作不斷適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀，并為之做好服務(wù)，這是當(dāng)前醫(yī)療檔案工作的根本課題和核心任務(wù)。

一、強(qiáng)化病歷檔案管理工作

隨著患者作為消費(fèi)者的維權(quán)意識(shí)不斷提高，和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布實(shí)施，病歷檔案已被列為處理醫(yī)療糾紛和傷殘鑒定、司法鑒定等的重要法律依據(jù)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要舉證材料。因此，加強(qiáng)病歷檔案管理，對(duì)保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛，維護(hù)正常醫(yī)療秩序具有重要的意義。一是加強(qiáng)病歷檔案的制度化建設(shè)，積極完善病歷檔案的各項(xiàng)制度，使病歷檔案的形成、立卷、歸檔工作制度化、常態(tài)化，病歷處理規(guī)范化、病歷書寫格式化、各項(xiàng)記錄完善化、各項(xiàng)手續(xù)完備化。進(jìn)一步改善病歷檔案的存放條件，嚴(yán)格病歷檔案復(fù)印制度，保護(hù)患者隱私權(quán)。并且在此基礎(chǔ)上，因建立相應(yīng)的醫(yī)療糾紛檔案，在其歸檔內(nèi)容應(yīng)包括，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的情況說明及醫(yī)患雙方的情況記錄；醫(yī)療事故受理機(jī)構(gòu)對(duì)事件的調(diào)查、舉證材料；法院依法受理過程中形成的一系列材料；法院判決、醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)結(jié)論或醫(yī)患雙方協(xié)議等內(nèi)容，以更好發(fā)揮其處理同類醫(yī)療糾紛案件中的借鑒作用。二是建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系，嚴(yán)格按照《病歷檔案書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等規(guī)章制度，規(guī)范病歷檔案的書寫，提高病歷書寫質(zhì)量，做到病歷記錄詳細(xì)、收集齊全，確保原始?xì)w檔資料的規(guī)范和完整。堅(jiān)持定期檢查病歷檔案質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。加強(qiáng)終末病歷檔案質(zhì)檢工作，對(duì)存在問題的病歷檔案，及時(shí)通知科室及責(zé)任人進(jìn)行返修、整改，力求病歷檔案及時(shí)、整潔、完整，防止乙、丙級(jí)病歷檔案流入病案庫。

二、重視人事檔案管理工作

人力資源是一個(gè)企業(yè)或單位發(fā)展進(jìn)步的最核心資源。對(duì)于醫(yī)療單位同樣如此。醫(yī)療單位人事檔案是對(duì)單位員工的個(gè)人經(jīng)歷、思想政治評(píng)價(jià)、工作能力、工作貢獻(xiàn)、品德等信息的記錄，屬于單位的重要人事信息資源，是人力資源管理的重要依據(jù)。做好人事檔案管理工作是讓醫(yī)院的人事管理工作更加完善，促進(jìn)衛(wèi)生人事制度的改善，有效的調(diào)配衛(wèi)生人力資源，為醫(yī)院的發(fā)展創(chuàng)造條件。但當(dāng)前隨著社會(huì)飛速發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革進(jìn)行，醫(yī)療單位人才流動(dòng)也更加的頻繁，很多的人都從單位員工變成了社會(huì)人員，導(dǎo)致人和檔案的分離，這是目前比較普遍的現(xiàn)象。很多人將檔案轉(zhuǎn)到人才中心，然后就擱置不管，有些檔案多次轉(zhuǎn)移活保存不當(dāng)，造成了人事檔案的失真、虛假，這對(duì)于社會(huì)信用來說具有隱患。因此，應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，增強(qiáng)單位領(lǐng)導(dǎo)對(duì)人事檔案管理工作的重視度，定期對(duì)檔案管理工作進(jìn)行總結(jié)、檢查和分析，剖析和解決各項(xiàng)實(shí)際問題，對(duì)人事檔案管理部門進(jìn)行升級(jí)考核制度，加快人事檔案管理規(guī)范化進(jìn)程。

三、完善信息化建設(shè)手段

隨著醫(yī)院檔案信息量的不斷增多和檔案信息載體的日益多樣化、文檔管理一體化、檔案信息利用網(wǎng)絡(luò)化，以及檔案的利用越來越頻繁和迫切，傳統(tǒng)的管理理論、管理模式和工作方式已越來越不適應(yīng)新形勢(shì)發(fā)展的需要，盡快完善醫(yī)院檔案管理信息化的重要性不言而喻。近年來，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)現(xiàn)檔案管理現(xiàn)代化方面雖然做了一些工作，取得了—定成效，但總體來看，現(xiàn)代化程度并不高，有些單位還比較落后，特別是一些中小型醫(yī)療結(jié)構(gòu)設(shè)備和技術(shù)還比較落后，基本處于經(jīng)驗(yàn)管理和手工操作狀況，檔案管理和利用水平較低。醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案工作信息化建設(shè)應(yīng)該以病歷檔案的數(shù)字化開發(fā)與利用為核心。數(shù)字化病歷檔案可以及時(shí)有效地記錄病人的健康狀況，而且在疾病發(fā)生、發(fā)展、診療過程中形成具有利用價(jià)值的各種診療資料，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要數(shù)字信息資源，對(duì)醫(yī)療、科研、教學(xué)、管理、統(tǒng)計(jì)等方面的工作起著重要的作用。而且可以對(duì)醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)、司法、鑒定等方面的提供重要的法律依據(jù)。它能綜合反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平及管理水平，通過電子病歷檔案的內(nèi)涵監(jiān)測(cè)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床工作中存在的不足，及時(shí)采取措施進(jìn)行科學(xué)管理和不斷改進(jìn)，為醫(yī)院管理起到導(dǎo)向作用。針對(duì)電子病歷檔案的特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，建立電子病歷檔案時(shí)，應(yīng)遵循及時(shí)性、真實(shí)性、完整性和安全性原則。

四、加強(qiáng)檔案管理隊(duì)伍建設(shè)

要使醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案的管理人員自身能夠充分的認(rèn)識(shí)到檔案管理工作所具有的重要性，是整個(gè)檔案管理活動(dòng)展開過程中的一個(gè)重要基礎(chǔ)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將檔案管理人員的教育培訓(xùn)納入醫(yī)院人才培養(yǎng)的計(jì)劃之中，全面提高檔案管理人員的素質(zhì)。一要積極為檔案人員創(chuàng)造條件，選送優(yōu)秀的檔案管理人員到高等學(xué)府進(jìn)行深造或參加國家、省、市檔案系統(tǒng)舉辦的檔案人員繼續(xù)教育培訓(xùn)班。對(duì)醫(yī)院內(nèi)部各科室的兼職檔案人員，要利用每年文件材料立卷歸檔的機(jī)會(huì)，組織學(xué)習(xí)檔案管理基本知識(shí)和實(shí)際操作技能，使得檔案管理工作人員的綜合素質(zhì)以及專業(yè)技能都能夠得到極大的提升，這對(duì)于檔案管理工作的發(fā)展來說起到了極其重要的作用。二要鼓勵(lì)檔案管理人員自學(xué)成才。通過自學(xué)、專業(yè)培訓(xùn)等途徑更新知識(shí)，如現(xiàn)代化管理知識(shí)、法律知識(shí)、檔案管理知識(shí)等，，提高檔案管理人員自身素質(zhì)、業(yè)務(wù)知識(shí)水平，通過不斷總結(jié)檔案管理經(jīng)驗(yàn)，使檔案管理人員不斷更新知識(shí)，改善知識(shí)結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)創(chuàng)新意識(shí)，提高創(chuàng)新能力，成為高素質(zhì)的復(fù)合型檔案管理人才。

五、結(jié)論

隨著我國社會(huì)不斷進(jìn)步，醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案工作實(shí)踐也有更大更廣闊的發(fā)展空間和展示舞臺(tái)。特別是我國正在進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，對(duì)醫(yī)院檔案管理工作提出了更大的挑戰(zhàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案工作實(shí)踐要求我們必須不斷地從管理理念、方式方法、人員隊(duì)伍、措施手段等方面緊跟時(shí)代發(fā)展的步伐。因此，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案工作者需要不斷學(xué)習(xí)、不斷進(jìn)步，以成為“終身學(xué)習(xí)者”為目標(biāo)，不斷完善自身的專業(yè)知識(shí)和信息處理、計(jì)算機(jī)操作等專業(yè)技能，強(qiáng)化自身素質(zhì)修養(yǎng)，滿足社會(huì)進(jìn)步和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展對(duì)檔案工作實(shí)踐不斷提高的要求，服務(wù)好醫(yī)療檔案事業(yè)發(fā)展。

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