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    肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥及其治療進(jìn)展

    2014-11-23 07:01:20楊翰張水軍鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科河南省肝移植中心河南省消化器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室鄭州450052
    實(shí)用器官移植電子雜志 2014年5期
    關(guān)鍵詞:受者移植物肝移植

    楊翰,張水軍(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科,河南省肝移植中心,河南省消化器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,鄭州 450052)

    肝移植術(shù)是各種肝病終末期的唯一有效治療手段。受益于器官保存方法、新型免疫抑制劑的應(yīng)用及現(xiàn)代外科技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展,國(guó)內(nèi)較大的移植中心肝移植受者圍手術(shù)期病死率已降至 5%以下,術(shù)后1、5、10年生存率也已分別達(dá)到90%、80%和70%[1]。但是術(shù)后血管并發(fā)癥仍然是影響肝移植受者生存質(zhì)量和生存率的重要因素。

    肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥主要包括肝動(dòng)脈、肝靜脈和門(mén)靜脈病變,雖然少見(jiàn),但能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果,是引起移植物丟失和受體死亡的重要原因之一。任何形式、任何部位的血管吻合都可能導(dǎo)致出血、狹窄、血栓、血管瘤等并發(fā)癥,總體發(fā)生率為8%~ 15%[2-6],在劈離式肝移植和活體供肝肝移植受者中甚至可達(dá)20%[3]。例如,肝動(dòng)脈血栓形成(hepatic artery thrombosis,HAT)和門(mén)靜脈血栓形成(portal vein thrombosis,PVT)影響供肝血供,引起早期移植物丟失、遠(yuǎn)期器官功能障礙,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致受者死亡,所以,肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥一經(jīng)發(fā)現(xiàn)必須積極治療[4]。

    血管并發(fā)癥的治療主要有血管內(nèi)介入治療和外科手術(shù)兩種方法,前者包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angiography,PTA)、 動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療(intra-arterial thrombolysis,IAT)、支架置入術(shù)和介入栓塞等,后者包括血栓切除術(shù)、再吻合術(shù)以及再次移植。以前,外科手術(shù)是解決肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥的首選,而隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的不斷進(jìn)步,越來(lái)越多的肝移植中心已將其作為解決這一問(wèn)題重要的、可行的選擇。

    1 動(dòng)脈并發(fā)癥

    動(dòng)脈并發(fā)癥是肝移植術(shù)后最常見(jiàn)的血管并發(fā)癥(> 50%)[4-5,7-9],包括 HAT、肝動(dòng)脈狹窄(hepatic artery stenosis,HAS)、肝動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)(hepatic artery kinks,HAK)和動(dòng)脈瘤等。

    1.1 HAT

    根據(jù)移植術(shù)后血栓發(fā)生的時(shí)間,可以將HAT分為早期(4周內(nèi))和晚期。HAT的臨床癥狀因血栓發(fā)生時(shí)間的早晚而不同,可能只表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶異常、發(fā)熱,嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)由繼發(fā)膽道并發(fā)癥引起的膿毒癥,甚至是移植失敗。早期HAT可能與吻合技術(shù)、肝動(dòng)脈病變有關(guān)[9],能引起膽管缺血壞死及膿毒癥,較晚期HAT病死率高,必須進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。晚期HAT通常是由缺血性或免疫性損傷引起的[6],超過(guò)50%的受者沒(méi)有臨床癥狀而只有肝功能檢測(cè)異常[10-11],且HAT出現(xiàn)得越晚,代償循環(huán)越完善,臨床癥狀也就越不明顯。也有研究提示,肝移植術(shù)后早期HAT發(fā)生率高可能與晚期HAT癥狀隱匿及診療經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)[5]。

    與HAT相關(guān)的因素可分為以下幾類[4-5,8-13](表1)。巨細(xì)胞病毒(CMV)抗體陰性的受體接受CMV陽(yáng)性移植物是晚期HAT的危險(xiǎn)因素,預(yù)防性應(yīng)用更昔洛韋對(duì)預(yù)防HAT有一定的價(jià)值[12]。雖然HAS和HAK被當(dāng)做是HAT的觸發(fā)事件,但是術(shù)后早期由于缺血/再灌注損傷、凝血機(jī)制紊亂使血液呈高凝狀態(tài),能夠在無(wú)解剖學(xué)缺陷基礎(chǔ)上導(dǎo)致HAT的發(fā)生[4-5,8]。引起HAT的因素還包括動(dòng)脈內(nèi)徑細(xì)小 (<3 mm)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、輸血量大(全血>6 U或新鮮冰凍血漿≥15 U)等。其他與移植手術(shù)或操作無(wú)關(guān)的因素對(duì)HAT的發(fā)生同樣扮演著重要角色。例如,經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transarterial chemoembolization,TACE)作為肝細(xì)胞肝癌肝移植術(shù)前的“過(guò)渡”或“降期”治療手段,能夠?qū)е聞?dòng)脈周圍炎,進(jìn)而誘發(fā)HAT。

    表1 肝移植術(shù)后HAT形成的危險(xiǎn)因素[4-5,8-13]

    以前,再次移植是治療早期HAT的主要手段,如今越來(lái)越多地被血管內(nèi)介入治療所取代。研究表明,利用PTA/支架置入術(shù)控制HAS可將HAT的發(fā)生率降低3倍[14]。但是血管內(nèi)介入治療所引起的血栓形成、血管損傷甚至破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)引起重視。在血管內(nèi)介入無(wú)效或禁忌的情況下,應(yīng)考慮血管重建及再次移植等外科手術(shù)治療[15]。

    IAT亦可選擇性應(yīng)用于HAT的治療。IAT最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血,對(duì)近期(<2周)行腹部手術(shù)的受者是禁忌證,必須在監(jiān)測(cè)纖維蛋白原水平、凝血酶原時(shí)間(PT)及活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)情況下指導(dǎo)溶栓藥物的使用。

    Singhal等[5]報(bào)道溶栓治療的成功率為68%(47/69),在溶栓成功的47例患者中,有29例之后又接受了PTA和(或)支架置入術(shù)。此外,IAT禁忌時(shí)可以選擇經(jīng)皮血栓切除術(shù)。

    Duffy等[4]報(bào)道了 1984—2007年間4 234例肝移植患者,203例術(shù)后出現(xiàn)HAT,其中早期133例,晚期70例。總體中有90例受者進(jìn)行了手術(shù)探查、血栓切除術(shù)或再吻合術(shù),9例采用導(dǎo)管介入溶栓,13例接受了內(nèi)科抗凝治療。在接受血栓切除術(shù)或再吻合術(shù)的早期HAT受者中,只有9例(10%)挽救了移植物,其余均需再次移植。203例受者中有153例(75%)必須進(jìn)行再次移植,但其生存率高于溶栓治療的受者。國(guó)內(nèi)高海軍等[16]報(bào)道了3例肝移植術(shù)后急性HAT患兒,2例患兒行肝動(dòng)脈重新吻合及取栓治療;1例行動(dòng)脈內(nèi)溶栓、PTA及支架治療,均獲得了較好療效,肝功能恢復(fù)正常。

    1.2 肝動(dòng)脈動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤

    肝動(dòng)脈動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤是肝移植術(shù)后非常罕見(jiàn)的并發(fā)癥,遠(yuǎn)低于肝移植術(shù)后其他血管并發(fā)癥的發(fā)生率,但病死率非常高(>50%)[6]。這類血管并發(fā)癥通常沒(méi)有癥狀,需要通過(guò)內(nèi)臟血管造影或灌注成像來(lái)診斷[17]。動(dòng)脈瘤并發(fā)癥可以分為肝外型和肝內(nèi)型,肝外型最嚴(yán)重的表現(xiàn)是破裂出血后引起的低血壓,出血可以發(fā)生在胃腸道系統(tǒng)或者腹腔內(nèi),亦可表現(xiàn)為膽道壓迫和梗阻[8];肝內(nèi)型通常是醫(yī)源性的,發(fā)生在肝穿刺活檢或支架植入的部位。多數(shù)受者的出血可以通過(guò)彈簧圈栓塞來(lái)解決,但某些情況下也需急診行剖腹探查術(shù)。

    外科手術(shù)或血管內(nèi)介入對(duì)肝動(dòng)脈動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤均有較好的療效,但血管內(nèi)介入能夠更快地控制出血,減少輸血,縮短住院時(shí)間[18]。

    此外,由于活體供肝肝移植血管重建多而復(fù)雜,加上供肝動(dòng)脈縮短,術(shù)野深,供受體動(dòng)脈不匹配或者使用動(dòng)脈移植物等,這些受者動(dòng)脈并發(fā)癥的發(fā)生率更高[19-20]。術(shù)前細(xì)致評(píng)估肝動(dòng)脈以及顯微外科技術(shù)在術(shù)中的應(yīng)用,可以減少活體供肝肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)生,血管內(nèi)介入治療也在最近的研究中表現(xiàn)出良好的療效[21]。

    2 靜脈并發(fā)癥

    肝移植術(shù)后靜脈并發(fā)癥較動(dòng)脈并發(fā)癥少見(jiàn)(2%)[2],通常發(fā)生在肝靜脈、門(mén)靜脈系統(tǒng)和下腔靜脈,包括PVT、門(mén)靜脈狹窄(portal vein stenosis,PVS)、肝靜脈、下腔靜脈狹窄或閉塞等。

    2.1 門(mén)靜脈并發(fā)癥

    門(mén)靜脈并發(fā)癥主要是PVS和PVT,它們的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,輕者沒(méi)有任何臨床癥狀,重者出現(xiàn)肝功能異?;蛞蜷T(mén)靜脈高壓而出現(xiàn)頑固性腹腔積液、上消化道大出血等。門(mén)靜脈并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括血管吻合技術(shù)、術(shù)前即已存在門(mén)靜脈病變、管徑?。ǎ? mm)門(mén)靜脈血流減少、高凝狀態(tài)或供受體門(mén)靜脈管徑不匹配以及門(mén)靜脈重建時(shí)使用移植血管等[22]。Yerdel等[23]指出,男性、術(shù)前存在嚴(yán)重門(mén)脈高壓癥病史或行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)(TIPS)、硬化劑治療、門(mén)腔分流術(shù)和脾切除治療的肝移植受者、術(shù)前存在門(mén)靜脈血栓等病變的肝移植受者術(shù)后門(mén)靜脈并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)12.5%。Buell等[24]研究發(fā)現(xiàn),使用凍存靜脈作為流出道時(shí),術(shù)后靜脈并發(fā)癥的發(fā)生率為6.3%,未使用凍存靜脈則能使這一風(fēng)險(xiǎn)降低至1.0%。

    血栓切除術(shù)、再吻合術(shù)、門(mén)腔靜脈分流術(shù)以及再次移植等外科手術(shù)治療,受創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、門(mén)脈長(zhǎng)度不夠、病死率高、肝源緊張等因素的限制,逐漸被血管內(nèi)介入治療所取代。與動(dòng)脈并發(fā)癥相比,靜脈并發(fā)癥通常對(duì)PTA、支架植入等方式的反應(yīng)性較好[1,25-28],血管內(nèi)介入治療是目前肝移植術(shù)后靜脈并發(fā)癥的一線治療方案[29-30]。門(mén)靜脈并發(fā)癥的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是經(jīng)皮肝穿刺,結(jié)合受者及并發(fā)癥特點(diǎn),輔以球囊擴(kuò)張術(shù)、支架植入術(shù)和藥物溶栓等。

    此外,由于肝臟的血供特點(diǎn),PVT后再次移植比HAT后再次移植更具危險(xiǎn)性,一旦介入治療失敗,必須及時(shí)手術(shù)治療。

    2.2 下腔靜脈并發(fā)癥

    下腔靜脈狹窄和(或)血栓形成發(fā)生率較低,Sánchez-Bueno等[31]報(bào)道的2 379例肝移植中僅發(fā)現(xiàn)12例明顯的下腔靜脈狹窄。Merhav等[32]也只在600例肝移植中發(fā)現(xiàn)4例下腔靜脈血栓形成。此類并發(fā)癥好發(fā)于吻合口部位,主要?dú)w因于吻合技術(shù)缺陷、肝臟/血腫壓迫等,與布-加綜合征或下腔靜脈閉塞綜合征有相似的臨床表現(xiàn)。PTA和支架植入是治療下腔靜脈狹窄的首選方法,當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄或血栓形成等并發(fā)癥時(shí),則需要手術(shù)進(jìn)行血管重建以挽救移植物及受者生命。

    3 結(jié) 語(yǔ)

    即便是在移植技術(shù)不斷進(jìn)步的今天,血管并發(fā)癥仍是導(dǎo)致移植物丟失、術(shù)后病死率增加的重要因素。動(dòng)脈并發(fā)癥最常見(jiàn),發(fā)生在移植術(shù)后早期,與移植物丟失及受體高病死率有關(guān)。相反,靜脈并發(fā)癥較少,一般對(duì)移植物丟失及受體病死率沒(méi)有顯著影響。血管并發(fā)癥一經(jīng)發(fā)現(xiàn),必須及時(shí)處理,只有這樣才能夠有效減少受體病死率及再移植的可能。目前,各中心對(duì)于移植術(shù)后血管并發(fā)癥的治療遵循多樣化和個(gè)體化的原則,血管內(nèi)介入治療正在發(fā)揮越來(lái)越重要的作用,而外科治療作為傳統(tǒng)有效的治療手段依然占據(jù)重要地位。

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