以功能性分析為導(dǎo)向的自傷行為解釋模型研究綜述

馬小衛(wèi)?趙斌

〔摘要〕對(duì)自傷行為的解釋經(jīng)歷了從最初的單一功能解釋模型到整合性功能解釋模型的發(fā)展歷程。分析發(fā)現(xiàn)，不同理論模型存在以下共同點(diǎn)：（1）不論根本誘因是什么，這些誘因都通過情緒的變化來引發(fā)自傷行為；（2）自傷行為可以追溯到童年期的經(jīng)歷，強(qiáng)調(diào)早期誘因?qū)σl(fā)自傷行為的作用；（3）自傷行為是個(gè)體對(duì)環(huán)境不良或自身不適狀況的應(yīng)對(duì)或反饋方式；（4）后期的負(fù)性強(qiáng)化導(dǎo)致自傷行為的重復(fù)發(fā)生。未來自傷行為的研究除了進(jìn)一步從神經(jīng)解剖學(xué)角度完善自傷行為的功能分析外，還應(yīng)注重跨領(lǐng)域的應(yīng)用研究，將功能性分析與臨床醫(yī)學(xué)和教育干預(yù)相結(jié)合；注重實(shí)證性研究，提高研究結(jié)果的外部效度；改善數(shù)據(jù)和信息收集的方法，提高研究的信度；特殊人群與普通人群自傷行為的對(duì)比研究。

〔關(guān)鍵詞〕自傷行為；功能性分析；解釋模型

〔中圖分類號(hào)〕G44 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A 〔文章編號(hào)〕1671-2684（2014）19-0004-05

一、引言

1938年，Karl Menninger[1]首次提出“割腕綜合征”（Wrist Cutting syndrome）的現(xiàn)象，并提出“自傷行為”（self-injurious behaviors，SIB）的概念，指出自傷行為是個(gè)體不以結(jié)束生命為目的的局部傷害自己身體的行為[2]；2012年，美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版（DSM-5）將自傷行為確定為一種新的疾病類別[3]。自傷行為不僅在特殊人群中發(fā)生，普通人群中也有很多自傷者[4]。20世紀(jì)80年代初，Iwata[5]等人首創(chuàng)“功能性分析”的實(shí)驗(yàn)方法，將自傷領(lǐng)域研究方向從早期的心理地形學(xué)研究轉(zhuǎn)到對(duì)自傷功能的探索。功能性分析是指從功能性的角度來理解、預(yù)測(cè)和治療行為問題的一種研究范式，具體來說，用這一范式來分析一種行為時(shí)，要通過分析行為發(fā)生的前因后果來確定并分析引發(fā)這一行為的事件[6]。

功能性分析將自傷行為的重復(fù)發(fā)生看做是操作性條件反射的結(jié)果，行為發(fā)生前的特定情境刺激對(duì)個(gè)體產(chǎn)生了強(qiáng)化作用，一旦以后遇到類似情境，自傷行為就會(huì)發(fā)生。因此，若能確定某種自傷行為的功能，那么在情境刺激出現(xiàn)時(shí)，只要滿足了個(gè)體的功能需求，自傷行為便不會(huì)發(fā)生。80年代以來，以功能性分析來解釋自傷行為備受研究者的關(guān)注，1997年美國(guó)《殘疾人教育法案》（Individual with Disabilities Education Act，IDEA）的修訂案規(guī)定要對(duì)特殊兒童進(jìn)行功能性評(píng)估[7]，強(qiáng)調(diào)了功能性分析的作用，本文對(duì)以功能性分析為導(dǎo)向的自傷行為解釋模型進(jìn)行了歸納總結(jié)和思考，以期對(duì)其他相關(guān)研究提供

借鑒。

最初以功能性分析思路解釋自傷行為的研究所獲得的成果，只是單一功能解釋模型，模型與行為是“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”的關(guān)系，即一種模型是一個(gè)獨(dú)立的解釋，研究者可能會(huì)提出多個(gè)模型來解釋不同自傷行為，但是一個(gè)模型內(nèi)部不存在相互作用。

二、單一功能解釋模型

Carr[8]將自傷的功能歸為五個(gè)假說：積極強(qiáng)化假說（positive reinforcement hypothesis） 認(rèn)為自傷行為是一種習(xí)得的操作性行為，能夠通過積極的社會(huì)強(qiáng)化來維持；消極強(qiáng)化假說（negative reinforcement hypothesis）認(rèn)為自傷行為是一種習(xí)得的操作性行為，通過厭惡刺激的結(jié)果來維持；自我刺激假說（self-stimulation hypothesis） 認(rèn)為自傷行為是一種提供感官刺激的手段；器質(zhì)性假說（organic hypothesis）認(rèn)為自傷行為是生理異常的結(jié)果；心理動(dòng)力學(xué)假說（psychodynamic hypotheses）則認(rèn)為自傷行為是企圖建立自我界限或減少過失感的反應(yīng)。

Carr提出了自傷動(dòng)機(jī)的五點(diǎn)假設(shè)，使得人們對(duì)自傷行為的解釋跳出了只關(guān)注行為本身的狹隘性，開辟了“行為—環(huán)境”這一研究新方向，以后的研究也開始考慮“環(huán)境”這一因素對(duì)自傷行為的作用，如Suyemoto[9]將自傷的功能歸納為六種模型：環(huán)境模型、對(duì)抗自殺模型、性模型、情緒管理模型、分離模型和邊界模型。

在Carr和Suyemoto[10]的自傷行為功能解釋中，每一個(gè)假說或模型都是從一個(gè)獨(dú)立的角度來解釋自傷行為的功能，各個(gè)假說或模型之間沒有相互作用的關(guān)系。這種類型的解釋優(yōu)點(diǎn)便是為我們提供了多個(gè)研究自傷行為功能的新視角，開拓了我們的視野。有研究者對(duì)20世紀(jì)80年代到21世紀(jì)以來的自傷行為功能研究作了總結(jié)，歸納出以下自傷行為的功能：（1）釋放焦慮；（2）表達(dá)憤怒；（3）表達(dá)不安的想法和感覺；（4）釋放壓力；（5）表達(dá)犯罪感、孤獨(dú)感、距離感、敵意和憂慮；（6）表達(dá)情緒上的痛苦；（7）逃避情緒上的痛苦；（8）為自己提供安全感；（9）為自己提供掌控感；（10）自我懲罰；（11）明確與別人的界限；（12）終止人格解體和現(xiàn)實(shí)解體；（13）終止幻覺；（14）終止思維的飛速轉(zhuǎn)變。有的研究認(rèn)為自傷行為只有其中某一種功能，有的研究則認(rèn)為自傷行為有多種功能。

但是單一功能解釋模型對(duì)功能的界定往往過于絕對(duì)，同一個(gè)研究的各個(gè)結(jié)論之間缺乏系統(tǒng)的聯(lián)系。而有些自傷行為的功能是模棱兩可的或是由多重原因造成的，于是以后的研究者對(duì)單一功能解釋模型進(jìn)行總結(jié)提升，提出了整合性功能解釋模型。

三、整合性功能解釋模型

（一）四功能模型

Nock和Prinstein的研究[11]表明，自傷行為多從年齡較小的時(shí)候開始出現(xiàn)，有多種表現(xiàn)形式；自傷的原因與學(xué)習(xí)理論一致，包括自我強(qiáng)化功能（如情緒管理）和社會(huì)強(qiáng)化功能（如引人注意、體驗(yàn)回避），強(qiáng)化又分正強(qiáng)化和負(fù)強(qiáng)化，四個(gè)因子相互作用（如圖1所示）從而可以將自傷的功能分為自我正強(qiáng)化、自我負(fù)強(qiáng)化、社會(huì)正強(qiáng)化和社會(huì)負(fù)強(qiáng)化四個(gè)方面。其中與自我強(qiáng)化相關(guān)的原因出現(xiàn)頻率最高，這說明許多人自傷的動(dòng)機(jī)是情緒管理（刺激或平抑）或者以前的生理經(jīng)驗(yàn)。Nock和Prinstein[12]認(rèn)為，社會(huì)強(qiáng)化不如自我強(qiáng)化頻繁的原因是有自傷行為的成年人多孤立于外界環(huán)境，缺乏受社會(huì)環(huán)境影響的機(jī)會(huì)。這一結(jié)論與Iwata等人在1994年的一項(xiàng)研究互相矛盾。Iwata等人[13]對(duì)152個(gè)有自傷經(jīng)歷的個(gè)體進(jìn)行研究，通過實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)排除其他因素干擾后，得出的結(jié)論是：自傷行為持續(xù)發(fā)生的個(gè)體中38.1%是由社會(huì)負(fù)強(qiáng)化導(dǎo)致的，26.3%是由社會(huì)正強(qiáng)化導(dǎo)致的，25.7%是由自我強(qiáng)化導(dǎo)致的，5.3%是由一些綜合控制功能因素導(dǎo)致的，其他因素干擾占4.6%。

本研究認(rèn)為，Nock和Prinstein的研究“中社會(huì)強(qiáng)化不如自我強(qiáng)化頻繁”的結(jié)論是研究方法選擇不當(dāng)導(dǎo)致的。在他們的研究中，完全倚重自傷者的自評(píng)量表來得到自傷方式、頻率和功能等數(shù)據(jù)和信息，雖然該量表在普通樣本研究[14，15]和精神疾病樣本研究[16]中均被證明有效，但數(shù)據(jù)和信息終究是來源于自傷者的自評(píng)自述，當(dāng)自傷者以研究對(duì)象的身份填寫量表時(shí)，為了減輕心理壓力獲得自我安慰會(huì)傾向于將自傷歸因于外部，在原始數(shù)據(jù)和信息不客觀的情況下得出“社會(huì)強(qiáng)化不如自我強(qiáng)化頻繁”的研究結(jié)論。

Nock和Prinstein的研究最大的貢獻(xiàn)是為自傷行為的功能模型提供了清晰的表述和實(shí)證支持。該研究在自傷行為解釋方面邁出了重要的第一步——用可以直接用于評(píng)估和治療的方法來解釋自傷行為。但是“自我-人際（即社會(huì)）”和“正強(qiáng)化-負(fù)強(qiáng)化”兩個(gè)維度的概括水平太高，很容易適用于任何調(diào)查資料，為自傷行為提供的特征性信息比較有限，進(jìn)而影響模型的解釋、預(yù)測(cè)功能及其科學(xué)價(jià)值[17]。而且研究方法上的漏洞也使人對(duì)其研究結(jié)論產(chǎn)生質(zhì)疑。

圖1 四功能模型

（二）體驗(yàn)回避模型

體驗(yàn)回避模型（Experiential Avoidance Model，EAM）認(rèn)為，自傷行為是個(gè)體回避情緒體驗(yàn)的表現(xiàn)。自傷的形成機(jī)制為：一個(gè)情景事件引發(fā)了個(gè)體的厭惡情緒，個(gè)體為了逃脫或緩解不愉快的情緒體驗(yàn)，在諸多因素的相互作用下實(shí)施自傷行為。自傷的結(jié)果（緩解負(fù)性情緒）為個(gè)體帶來了即刻滿足，這種負(fù)強(qiáng)化作用加強(qiáng)了不愉快的情緒刺激和自傷行為之間的聯(lián)系，一旦個(gè)體再次面臨不愉快的情緒體驗(yàn)，自傷行為就成為了一個(gè)自動(dòng)化的逃脫反應(yīng)[17]，如圖2所示。

EAM模型將自傷行為的功能解釋為逃避不期望的或厭惡的情緒體驗(yàn)。大量研究也為自傷行為是體驗(yàn)回避行為這一觀點(diǎn)提供了支持，但也受到了一些人的質(zhì)疑，即個(gè)體面對(duì)厭惡情境時(shí)，為什么選擇自傷而不是其他方式來尋求心理解脫。隨后有研究開始解釋個(gè)體選擇自傷來回避情緒體驗(yàn)的內(nèi)在機(jī)制。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，自傷可以導(dǎo)致內(nèi)源性阿片肽（endogenous opioids）水平下降[18]，從而轉(zhuǎn)移、分散個(gè)體對(duì)不愉快情緒的反應(yīng)，或者作為一種自我懲罰方式從而降低情緒反應(yīng)。

EAM可以說是對(duì)四功能模型中的自我負(fù)強(qiáng)化的發(fā)展，不僅從個(gè)體與環(huán)境的相互作用角度來解釋行為，而且開始尋找行為的生物醫(yī)學(xué)根據(jù)，同時(shí)還將環(huán)境中的觸發(fā)機(jī)制與個(gè)體內(nèi)部的作用機(jī)制銜接成一個(gè)聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)來解釋自傷行為的功能，以后的自傷行為功能研究大都采用這種聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)的解釋方式，如下面要介紹的心理發(fā)展模型和綜合理論模型。

（三）心理發(fā)展模型

Yates的心理發(fā)展模型基于發(fā)展精神病理學(xué)理論，展現(xiàn)了早期創(chuàng)傷體驗(yàn)導(dǎo)致自傷行為的發(fā)展過程。Yates認(rèn)為，每個(gè)人都有五種心理能力：動(dòng)機(jī)能力、態(tài)度能力、工具性能力、情緒能力及社交能力。如果個(gè)體在童年期受到精神創(chuàng)傷（尤其是虐待），那么他很可能將無法對(duì)自己和他人設(shè)定恰當(dāng)?shù)钠谕?，不?huì)有效地感知、表征及整合自己的經(jīng)驗(yàn)，不能掌握調(diào)節(jié)刺激的策略，或許也沒有能力加入愉快而有意義的社會(huì)交往之中。這樣的個(gè)體往往會(huì)通過自己認(rèn)為最為明確的方式——自傷，來建立自我界限觀念。

如下頁圖3所示，Yates[19]的發(fā)展模型認(rèn)為，兒童早期（尤其是養(yǎng)育環(huán)境下的）創(chuàng)傷體驗(yàn)會(huì)阻礙個(gè)體五種心理能力的發(fā)展。而這些心理能力不足就容易引發(fā)自傷行為，個(gè)體借助自傷來應(yīng)對(duì)心理能力弱化的情況，度過發(fā)展過程中的困難；自傷行為是補(bǔ)償性管理及社交策略，幫助個(gè)體獲得與他人的關(guān)聯(lián)感、自衛(wèi)、移情、管理情緒及感知自己與他人的界線。也就是說，自傷是個(gè)體由于早期創(chuàng)傷體驗(yàn)導(dǎo)致的、后天形成的一種補(bǔ)償性管理措施。

心理發(fā)展模型將“環(huán)境—行為”這一解釋模式中間又加入了“心理能力”這一新概念，變?yōu)椤碍h(huán)境—心理能力—行為”，使內(nèi)外因共同作用的聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)解釋方式更加清晰，消除了人們對(duì)外部因素由外至內(nèi)的作用過程的疑惑，進(jìn)一步豐富和完善了自傷行為研究。

（四）綜合理論模型

Nock [20]提出一種解釋自傷行為的產(chǎn)生、維持的綜合理論模型。他認(rèn)為自傷行為能夠維持是因?yàn)檫@是一種能夠迅速回應(yīng)負(fù)性情緒體驗(yàn)的有效方法。一些早期誘因（如童年期的虐待等）能使人不論是在頭腦中還是在現(xiàn)實(shí)中都傾向于用無效的方式處理生活中的壓力，這類誘因越多，自傷行為越容易出現(xiàn)。這些早期誘因只是容易使人產(chǎn)生多種精神機(jī)能障礙的癥狀，能夠使這些癥狀變?yōu)樽詡袨榈氖且幌盗兄苯优c自傷相關(guān)的特定因素（如社會(huì)學(xué)習(xí)）。

Nock的綜合理論模型將多個(gè)領(lǐng)域研究自傷行為的成果整合起來，提出了自傷行為研究的新問題和新方向。這一模型有三個(gè)主要觀點(diǎn)：一是自傷行為是自傷者調(diào)節(jié)個(gè)人情感或認(rèn)知體驗(yàn)、與他人交流或影響他人的方式；二是能夠?qū)е虑榫w調(diào)節(jié)或人際交流問題的早期誘因（如童年期的虐待）越多，自傷行為發(fā)生的幾率越高；三是一些特殊的因素（如社會(huì)學(xué)習(xí)）能夠解釋為什么自傷者偏偏用自傷的方式來滿足個(gè)體的功能需要。

四、總結(jié)與思考

心理發(fā)展模型側(cè)重于對(duì)自傷行為致病原因的分析，在分析過程中闡述了自傷行為在其中的功能或作用。而且心理發(fā)展模型更強(qiáng)調(diào)個(gè)體內(nèi)部因素對(duì)自傷的作用。四功能模型和體驗(yàn)回避模型側(cè)重于從行為主義的強(qiáng)化理論對(duì)自傷行為的功能進(jìn)行分析，更強(qiáng)調(diào)個(gè)體外部因素對(duì)自傷的作用。

綜合理論模型涵蓋內(nèi)容最為廣泛，展現(xiàn)了個(gè)體與環(huán)境、內(nèi)因與外因共同作用下自傷行為從誘發(fā)到維持的過程，提供了了解自傷行為的多種角度。

總體看來，雖然不同理論模型從不同角度來解釋自傷行為，但存在以下幾點(diǎn)共識(shí)：（1）不論根本誘因是什么，這些誘因大都通過情緒的變化來引發(fā)自傷行為；（2）自傷行為可以追溯到童年期的經(jīng)歷，強(qiáng)調(diào)早期誘因?qū)σl(fā)自傷行為的作用；（3）自傷行為是個(gè)體對(duì)不良環(huán)境或自身不適狀況的應(yīng)對(duì)或反饋方式；（4）后期的負(fù)性強(qiáng)化導(dǎo)致自傷行為的反復(fù)發(fā)生。