1369例不孕患者水溶性造影劑DSA下動態(tài)子宮輸卵管造影分析

田芳玲 陳碩飛 王海峰 曲爾青 郭曉麗 田錦林

1.甘肅省定西市東岳衛(wèi)生院 （甘肅 定西 743000）

2.中國人民解放軍第252醫(yī)院介入血管外科 （河北 保定 071000）

女性不孕分為原發(fā)性不孕(primary infertile，PI)和繼發(fā)性不孕(secondary infertile，SI)，輸卵管不通暢是不孕癥的主要原因之一，約占不孕癥病因的12%～33%[1-3]。近年來，隨著人工流產(chǎn)的廣泛開展，尤其是不正規(guī)人工流產(chǎn)，SI的數(shù)量逐年增加，子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)是檢查子宮腔和輸卵管病變最常用的影像學(xué)檢查方法，對子宮腔和輸卵管病變能夠做出比較準(zhǔn)確和直觀的診斷。本文對1369例不孕患者的HSG造影結(jié)果進(jìn)行了分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 患者資料 選擇2010年1月至2014年5月門診患者因不孕行子宮輸卵管造影1369例，年齡20～47歲之間，平均(28.80±4.60)歲，其中有盆腔手術(shù)史者25例，輸卵管結(jié)核病史1例，合并其它疾病者3例；PI為589例，占43.02%(589/1369)，SI為780例，占56.98%(780/1369)；其中有生育史315例，宮外孕病史202例，其中16例有單側(cè)輸卵管切除史，有過自然流產(chǎn)史者76例，藥物流產(chǎn)史者142例，人流刮宮史者370例，引產(chǎn)史者15例；部分患者有過數(shù)次的自然流產(chǎn)或(和)人工流產(chǎn)史，總體有過自然流產(chǎn)及人工流產(chǎn)及引產(chǎn)史者547例，占SI的70.13%；1例有輸卵管結(jié)扎術(shù)。

1.2 造影方法 患者仰臥于數(shù)字減影血管造影機(jī)(DSA)檢查床上，呈截石位，會陰常規(guī)消毒，鋪洞巾，放置窺器后，宮頸部位碘伏消毒，用宮頸鉗固定宮頸后，插入8F Foly管，充盈氣囊固定，抽取水溶性非離子造影劑碘海醇10ml，在DSA減影采集模式下手推造影劑進(jìn)行造影，動態(tài)觀察輸卵管通暢情況，以每秒4幀速度采集，若采集超過20秒，還未見雙側(cè)輸卵管傘部顯影及腹腔造影劑彌散，則停止采集，延時1～2分鐘后，再次單幀采集或透視觀察造影劑通過及腹腔彌散情況。根據(jù)造影劑通過情況將輸卵管分為通暢及不通暢兩種類型：通暢者定義為雙側(cè)輸卵管各段造影劑通過順利，20秒內(nèi)見到雙側(cè)腹腔彌散；不通暢者定義為單側(cè)輸卵管通暢、雙側(cè)輸卵管通而不暢、單純輸卵管通而不暢、雙側(cè)輸卵管不通及單側(cè)輸卵管不通；其中不通者定義為一側(cè)或雙側(cè)輸卵管部分或全程未見造影劑通過；通而不暢者定義為造影劑通過輸卵管各段流速緩慢，20秒內(nèi)采集尚未見到造影劑腹腔彌散，但延時采集見到造影劑腹腔彌散，且彌散范圍較局限；子宮形態(tài)呈光滑的三角形者為正常，否則為異常。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計HSG通暢及不通暢例數(shù)及種類，將所有患者按照不孕的病因分為PI及SI兩組，對兩組間年齡、子宮形態(tài)異常及造影輸卵管通暢情況進(jìn)行比較；再對所有患者以HSG結(jié)果雙側(cè)輸卵管通暢與否為因變量，以年齡、是否有生育史、宮外孕史、盆腔手術(shù)史、輸卵管結(jié)核病、流產(chǎn)史(包括自然流產(chǎn)及人工流產(chǎn)及引產(chǎn))、原發(fā)或繼發(fā)性不孕、合并其它疾病與否、子宮形態(tài)異常與否為自變量，進(jìn)行多因素二分類logistic回歸分析，探求輸卵管造影不通暢的危險因素；統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)；正態(tài)分布計量資料用x-±s描述，兩組間比較用t檢驗。計數(shù)資料用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié) 果

表1 原發(fā)性不孕與繼發(fā)性不孕年齡及造影結(jié)果比較

表2 1369例不孕患者輸卵管造影不通暢的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

1369例不孕患者中雙側(cè)輸卵管通暢者39.37%(539/1369)，不通暢者60.63%(830/1369)；其中左側(cè)不通200例，占24.10%；右側(cè)不通242例，占29.16%；雙側(cè)不通155例，占18.67%；左側(cè)通而不暢131例，占15.78%；右側(cè)通而不暢117例，占14.10%；雙側(cè)通而不暢90例，占10.84%；輸卵管積水20例；子宮形態(tài)異常33例；其中雙角子宮8例，單角子宮18例，其它子宮形態(tài)不規(guī)則者7例。

PI組中，雙側(cè)通暢者占45.50%(268/589)，單側(cè)不通者占29.20%(172/589)，雙側(cè)不通者占9.68%(57/589)，單側(cè)通而不暢者占16.30%(96/589)，雙側(cè)通而不暢者占5.77%(34/589)；SI組中，雙側(cè)通暢者占34.74%(271/780)，單側(cè)不通者占34.62%(270/780)，雙側(cè)不通者占12.56%(98/780)，單側(cè)通而不暢者占19.49%(152/780)，雙側(cè)通而不暢者占7.18%(56/780)；PI組子宮形態(tài)異常19例，占3.23%(19/589)，SI組為14例，占1.79%(14/780)，兩者比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)；PI組雙側(cè)輸卵管通暢率和SI組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)；PI組平均年齡(27.27±3.82)歲，SI組為(29.97±4.80)歲，兩者比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)(見表1)；Logistic回歸分析顯示，年齡、宮外孕史、流產(chǎn)史(包括自然流產(chǎn)及人工流產(chǎn)及引產(chǎn))及子宮形態(tài)異常是輸卵不通暢的危險因素(表2)。

3 討 論

不孕癥是婦科常見病、多發(fā)病。近年來，隨著社會環(huán)境及諸多因素的影響下，其發(fā)病率有逐年上升趨勢。其中約1/3左右的人群是由于輸卵管不通暢導(dǎo)致的。輸卵管具有攝取卵子、提供授精場所及輸送受精卵至子宮腔等功能；如果輸卵管不通或通而不暢都會在上述各個環(huán)節(jié)上影響正常懷孕而出現(xiàn)不孕癥。HSG是除了輸卵管通液檢查以外最常應(yīng)用的檢查子宮輸卵管形態(tài)及通暢情況的影像學(xué)檢查手段，能夠形象直觀地顯示子宮內(nèi)膜腔及雙側(cè)輸卵管造影劑通過情況，為臨床選擇合理的治療方法提供客觀依據(jù)，避免治療選擇的盲目性。尤其是應(yīng)用水溶性碘造影劑進(jìn)行造影時，較傳統(tǒng)的碘油粘度小，在DSA下實時推注，獲得無關(guān)背景的減影圖像，使子宮和輸卵管得到突出良好的顯示。

本組SI患病人數(shù)多于PI，分別為56.98%及43.02%，SI組中有自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)及引產(chǎn)史者達(dá)70.13%，其中只有39.96%(219/548)的患者雙側(cè)通暢，將近60%的患者在術(shù)后出現(xiàn)了輸卵管一側(cè)或雙側(cè)的不通或通而不暢；多因素logistic回歸分析也顯示有自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)及引產(chǎn)史者是輸卵管不通暢的危險因素。再次提示自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)及引產(chǎn)有導(dǎo)致輸卵管堵塞或部分堵塞的危險，是引起SI的危險因素之一，是值得引起全社會關(guān)注的一個問題。國內(nèi)也有文獻(xiàn)報道了類似的結(jié)果[1-3]。人工流產(chǎn)術(shù)后輸卵管阻塞原因可能是人流時無菌操作不嚴(yán)、術(shù)后陰道流血時間過長或人工流產(chǎn)不全、宮腔內(nèi)有組織殘留等因素引起的宮腔內(nèi)感染及輸卵管炎，使輸卵管充血、水腫、出血、肉芽組織增生，最終導(dǎo)致輸卵管管腔狹窄或閉塞；另外，患者術(shù)中子宮收縮使宮腔內(nèi)血液或組織碎片沿輸卵管逆流，也可引起輸卵管炎及盆腔炎，造成輸卵管傘周圍炎性粘連[1-3]。

本組Logistic回歸分析顯示，除了流產(chǎn)史(包括自然流產(chǎn)及人工流產(chǎn)及引產(chǎn))以外，年齡、宮外孕史、及子宮形態(tài)異常也是輸卵不通暢的危險因素。也就是說，年齡越大，出現(xiàn)輸卵管不通暢的危險性也增加，這可能是因為大齡育齡期不孕患者較小齡育齡期不孕患者在接受人流、發(fā)生輸卵管炎性粘連、發(fā)生盆腔炎等危險因素方面接觸機(jī)會有所增加所致。宮外孕術(shù)后，部分患側(cè)輸卵管被切除，或發(fā)生粘連堵塞，是造成HSG輸卵管不通暢結(jié)果危險因素的原因。子宮形態(tài)異常，可能是存在子宮腔內(nèi)膜粘連、粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、宮腔內(nèi)血凝塊殘留、子宮發(fā)育異常等因素導(dǎo)致。這些因素都可繼發(fā)輸卵管的堵塞或不通暢，是造成HSG結(jié)果雙側(cè)輸卵管不通暢的危險因素。但值得一提的是，本組子宮形態(tài)異常以單角或雙角子宮畸形占多數(shù)，HSG對子宮畸形的判斷準(zhǔn)確率和檢查插管技術(shù)密切相關(guān)，造成HSG判斷子宮畸形的準(zhǔn)確率差異較大，需要結(jié)合其它影像學(xué)檢查如超聲、MR才能做出正確診斷。如患者原本為縱隔子宮或雙子宮畸形，但在HSG時，造影管可能只插入一側(cè)子宮，得到的造影結(jié)果顯示為單角子宮，只顯示插入側(cè)輸卵管通暢情況，而另外一側(cè)被“默認(rèn)”為不通，造成HSG不通暢假陽性的結(jié)果[4-6]；而本組大部分患者子宮畸形并沒有結(jié)合其它影像學(xué)檢查進(jìn)行證實，故對于HSG子宮形態(tài)異常，引起輸卵管堵塞的相關(guān)性還需要進(jìn)一步深入進(jìn)行觀察證實。

總之，應(yīng)用水溶性碘造影劑DSA下HSG具有形象、直觀、動態(tài)、準(zhǔn)確顯示輸卵管形態(tài)及通暢情況的優(yōu)點，對子宮內(nèi)膜腔輪廓也能夠很好的顯示，但要結(jié)合其它影像學(xué)檢查準(zhǔn)確判斷子宮畸形類型；育齡期大齡、宮外孕、流產(chǎn)及引產(chǎn)能夠增加繼發(fā)性輸卵管性不孕的危險，應(yīng)盡量減少不必要的懷孕而接受人工流產(chǎn)機(jī)會，提高育齡婦女健康意識；子宮形態(tài)異?？赡軙?dǎo)致輸卵管不通暢，尚有待于進(jìn)一步研究證實。

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