反映瓣膜功能和右心功能前后負荷的超聲指標對胎兒病理性三尖瓣反流的診斷價值

曹丹鳴 周啟昌 趙一理 譚 宜 曾 施 田蕾琪 楊 暖

應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測胎兒生長發(fā)育異常及先天性心臟病是產(chǎn)前超聲檢查的重要內(nèi)容，隨著計算機技術(shù)及探頭分辨率、多普勒血流信號檢測敏感度的提高，超聲診斷經(jīng)驗的不斷積累與豐富，胎兒三尖瓣反流(TR)的檢出率呈明顯上升趨勢，并日益受到產(chǎn)科的關(guān)注。早期的文獻報道胎兒TR檢出率為6.2%［1］，近年國外文獻報道在中孕期后胎兒TR的檢出率為24.8%［2］，其中約有20%有病理意義。如何正確判斷胎兒TR是生理性亦或是病理性，對指導(dǎo)臨床干預(yù)和判斷預(yù)后具有重要的意義。本文回顧性收集中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院(我院)胎兒TR病例，以產(chǎn)后超聲或引產(chǎn)后胎兒尸體解剖為結(jié)局指標，以超聲中反映瓣膜和右心功能前、后負荷指標的不同組合判斷胎兒病理性和生理性TR。

1 方法

1.1TR診斷 采用美國Acuson Sequoia 512、GE Voluson 730專家版彩色多普勒超聲診斷儀，二維腹部凸陣探頭，選用產(chǎn)科胎兒檢查程序，多普勒能量＜100 mW·cm-2，探頭頻率3.0～6.0 MHz，孕婦取仰臥位或側(cè)臥位。在心臟標準四腔心切面啟動彩色多普勒功能，局部放大胎兒心臟切面，通過逐幀回放，觀察到胎兒三尖瓣右房面有反流血彩彩束即診斷為TR。

1.2 診斷胎兒TR后的處理原則 診斷胎兒TR后，選擇繼續(xù)妊娠者，每4周復(fù)查1次超聲，有胎兒窘迫、雙胎輸血綜合征等則由產(chǎn)科進行相應(yīng)處理，直至胎兒分娩;選擇終止妊娠者，在得到胎兒家長的同意并書面授權(quán)后引產(chǎn)行尸體解剖。

1.3 納入標準 ①在我院產(chǎn)科體檢的健康孕婦;②孕18～40周經(jīng)我院超聲科產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)的經(jīng)本文第一作者確認的胎兒TR。

1.4 排除標準 ①胎兒持續(xù)性心律失?；蚝喜乐靥盒耐饣?，伴有胎兒水腫樣改變(皮膚水腫，胸腔、腹腔積液等);②孕婦經(jīng)產(chǎn)科檢查患有可能影響胎兒血液動力學(xué)的疾病，如妊娠糖尿病、妊娠高血壓和甲狀腺疾病等;③缺乏本文結(jié)局指標中任意1項者;④缺乏本文觀測指標中任意1項者;⑤產(chǎn)后超聲結(jié)局或引產(chǎn)后胎兒尸體解剖結(jié)局中基本不會造成右心負荷改變，或者雖有影響但很輕微的心血管異常，如單純室間隔小缺損、右旋心、單臍動脈和永存左上腔等病例。

1.5 結(jié)局指標和分組 滿足以下3項結(jié)局指標之一為胎兒病理性TR(病理性TR組)，余為生理性TR(生理性TR組)。①產(chǎn)后新生兒期心臟彩色多普勒超聲檢查心臟結(jié)構(gòu)或功能有異常［3］(采用美國Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，二維兒童探頭，兒童心臟檢查程序);②引產(chǎn)后尸體解剖為心臟血管異常;③產(chǎn)科診斷存在胎兒窘迫、雙胎輸血綜合征等。

1.6 觀測指標 選擇胎兒超聲觀測中反映TR瓣膜和右心功能負荷且具有一定互補性的4項指標，在孕18～40周以最接近孕24周檢測數(shù)據(jù)為準。①TR峰值流速;②TR血彩彩束面積(TRJA)占右心房面積(RAA)比值(TRJA/RAA)，反映三尖瓣自身病變，如三尖瓣下移畸形、三尖瓣發(fā)育不良伴關(guān)閉不全;③右心房/左心房在收縮末期的橫徑比(RAD/LAD)，反映以右心前負荷增加為主的疾病，如左心發(fā)育不良綜合征、主動脈弓縮窄和雙胎輸血綜合征;④心房收縮期靜脈導(dǎo)管血流有無降低、缺失或反轉(zhuǎn)，反映以右心后負荷增加為主的疾病，如肺動脈(瓣)狹窄和法洛氏四聯(lián)癥等。

1.7 觀測指標測量方法和取值 二維超聲在胎兒長軸切面相當于胎兒心臟水平旋轉(zhuǎn)探頭約90°，于胎兒胸部水平橫斷面稍加調(diào)整，獲得標準四腔心切面，該切面胎兒心臟大部分位于胸腔左側(cè)，心尖指向左前方，心臟長軸與胸骨脊柱間連線近乎(45±20)°。于收縮末期二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉時，在房間隔中部測量房間隔左房側(cè)至左房壁的最大距離為左房收縮末期橫徑(LAD)，房間隔右房側(cè)至右房壁最大距離為右房收縮末期橫徑(RAD)［4，5］，記錄并保存不同的3個心動周期測量結(jié)果，取均值后計算RAD/LAD;在心臟標準四腔心切面啟動彩色多普勒功能，局部放大胎兒心臟切面，通過逐幀回放，觀察胎兒三尖瓣右房面有反流血彩彩束，然后將脈沖多普勒取樣容積置于三尖瓣右房側(cè)，將取樣框大小固定設(shè)置為1 mm。調(diào)整探頭位置和方向，使超聲聲束與TR的血流方向盡可能平行，記錄TR的最大反流速度同時測量TRJA和RAA，記錄并保存不同的3個心動周期測量結(jié)果，取其均值為TR速度和TRJA/RAA［4，5］。于胎兒上腹部沿臍靜脈向胎兒頭側(cè)追蹤其末端分支:靜脈導(dǎo)管及門靜脈左支，靜脈導(dǎo)管為近乎位于胎兒的肝臟左、右葉之間，管壁較厚，并且末端與下腔靜脈匯入右心房處相連接的狹長漏斗狀結(jié)構(gòu)。當靜脈導(dǎo)管的二維圖像顯示清晰時，在彩色多普勒模式下，靜脈導(dǎo)管的血彩亮度明顯高于周圍靜脈并且血流方向為持續(xù)朝向右心房。將脈沖多普勒取樣容積置于導(dǎo)管起始處，取樣框大小設(shè)為1mm，調(diào)整探頭位置與方向使血管與聲束的夾角盡可能最小(必須＜60°)，于胎兒靜息時囑孕婦憋氣，測量靜脈導(dǎo)管心房收縮A波流速，紀錄3個心動周期的平均值為靜脈導(dǎo)管心房收縮A波流速［6，7］。

1.8 觀測指標界值 通過查閱相關(guān)胎兒TR文獻，本文設(shè)定的4項觀測指標均無高質(zhì)量的研究給出有診斷意義的界值，本研究通過對所選擇的4項指標繪制相應(yīng)的ROC曲線，獲取相應(yīng)界值。

2 結(jié)果

2.1 一般情況2008年2月至2012年3月我院符合本文納入標準的胎兒TR 236例，排除:胎兒持續(xù)性心律失常4例，合并嚴重胎兒心外畸形伴有胎兒水腫樣改變4例，孕婦患有妊娠糖尿病3例、妊娠高血壓4例，缺乏本文觀察指標中任意1項11例，缺乏產(chǎn)后超聲結(jié)局或引產(chǎn)后胎兒尸體解剖結(jié)局5例，產(chǎn)后超聲結(jié)局中基本不會造成右心負荷改變或者雖有影響但很輕微的心血管異常8例。最終進入本文分析的胎兒TR 197例。根據(jù)產(chǎn)后超聲和引產(chǎn)后胎兒尸體解剖結(jié)果，生理性TR組162例，孕婦平均年齡29.7(20～46)歲，平均胎齡29.4(18+0～39+6)孕周;病理性TR組35例，孕婦平均年齡 2 9.3(22～36)歲，平均胎齡 27.5(21+4～39+5)孕周。

2.2 兩組胎兒超聲4項觀測指標的比較 表1顯示，病理性TR組TR峰值流速、TRJA/RAA和RAD/LAD均高于生理性TR組，靜脈導(dǎo)管心房收縮A波流速低于生理性TR組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.001)。

表1 生理性TR組和病理性TR組胎兒超聲4項觀測指標的比較±s)Tab 1Comparison of the fourhemodynamic parameters between physiological and pathologicalTRgroups(±s)

表1 生理性TR組和病理性TR組胎兒超聲4項觀測指標的比較±s)Tab 1Comparison of the fourhemodynamic parameters between physiological and pathologicalTRgroups(±s)

NotesTR:tricuspid regurgitation;TRJA/RAA:TR jet area/right atrial area ratio;DV:ductus venosus;RAD/LAD:right atriumdiameter/left atriumdiameter

TR max velocity/cm·s-1TRJA/RAA/%RAD/LAD DV A-wave velocity/cm·s -1 PhysiologicalTR(n=162)114.0±53.2 16.6±10.3 1.075±0.078 34.8±9.4 PathologicalTR(n=35)261.3±99.4 52.3±23.5 1.274±0.269 3.8±22.2 t 12.415 14.121 8.049 -13.187 (P＜0.001) ＜0.001 ＜0.001＜0.001

生理性TR組TR峰值流速較低，TRJA細窄，TRJA/RAA為(16.6±10.3)%;RAD/LAD基本相等，靜脈導(dǎo)管在整個心動周期中均為向心血流，胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜均未出現(xiàn)心房收縮A波的反轉(zhuǎn)或消失。162例生理性TR中，21例(13.0%)TR峰值流速＞200cm·s-1，20例(12.3%)TRJA/RAA＞30%。53例(32.7%)妊娠至足月出生后新生兒期心臟超聲TR消失，109例(67.3%)出生后1個月內(nèi)心臟超聲TR仍存在，但反流程度均有不同程度減輕;117例(72.2%)RAD/LAD產(chǎn)后新生兒期心臟超聲與胎兒期相比有所減小，45例(27.8%)RAD/LAD產(chǎn)后新生兒期超聲與胎兒期變化不明顯。

病理性TR組中，胎兒期超聲除發(fā)現(xiàn)TR外，同時還發(fā)現(xiàn)了如下胎兒異常，三尖瓣發(fā)育不良伴關(guān)閉不全7例，肺動脈瓣閉鎖或狹窄5例，雙胎輸血綜合征4例，右室發(fā)育不良綜合征3例(三尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，其中2例合并肺動脈重度狹窄或閉鎖)，三尖瓣下移畸形和胎兒宮內(nèi)窘迫各3例，房室管畸形2例，三尖瓣發(fā)育不良伴關(guān)閉不全并肺動脈瓣狹窄、右室雙出口合并室間隔缺損、左心發(fā)育不良綜合征、主動脈弓縮窄并房間隔缺損、胎兒心肌病變、右室橫紋肌瘤、三尖瓣下移畸形并肺動脈瓣閉鎖、法洛氏四聯(lián)癥各1例。

25例引產(chǎn)并經(jīng)尸檢證實為病理性TR，7例妊娠至足月出生后經(jīng)產(chǎn)后新生兒心臟超聲證實為病理性TR，3例胎兒宮內(nèi)窘迫經(jīng)產(chǎn)科臨床診斷及相關(guān)檢查證實，采取相應(yīng)治療措施后TR明顯減輕，妊娠至足月產(chǎn)后超聲1例TR消失，2例仍有輕度TR。

2.3 胎兒超聲4項觀測指標界值 表2顯示，根據(jù)本文4項觀測指標繪制相應(yīng)的ROC曲線獲取相應(yīng)界值，4項指標特異度較高(87.7%～100%)，但敏感度較低(48.6%～69.8%)。

表2 胎兒超聲4項觀測指標判斷病理性和生理性TR的ROC曲線參數(shù)Tab 2 ROCparameters for the identification of TRtypes

TR峰值流速≥200cm·s-1共檢出48例，分別占病理性和生理性TR的69.2%(27/39)和13.0%(21/162);TRJA/RAA≥30%共檢出49例，分別占病理性和生理性TR的74.3%(29/39)和12.3%(20/162);RAD/LAD≥1.2共檢出40例，分別占病理性和生理性TR的61.5%(24/39)和9.9%(16/162);靜脈導(dǎo)管A波血流反轉(zhuǎn)或缺失共檢出21例，均為病理性TR，占病理性TR的53.8%(21/39)。

表3顯示3種判斷病理性TR指標組合，①以4項觀測指標中任意1項指標超出界值來判斷病理性TR;②TR峰值流速和TRJA/RAA合并為1項指標，加RAD/LAD和靜脈導(dǎo)管A波血流反轉(zhuǎn)或缺失，以其中任意1項指標超出界值來判斷病理性TR;③以4項指標均超出界值來判斷病理性TR。三者敏感度分別為91.4%、88.6%和25.7%，特異度分別為80.2%、92.0%和100%。

表3 不同指標組合對胎兒生理性和病理性TR的診斷價值Tab 3 Accuracy ofdifferent indicator combinations for the identification of physiological and pathologicalTR

3 討論

TR是指在心室收縮期，右心室的血液經(jīng)三尖瓣口反流入右心房的現(xiàn)象。臨床上成人TR較為常見。隨著超聲診斷技術(shù)和儀器敏感度的提高，胎兒TR的發(fā)現(xiàn)率明顯增加［1，2］。研究表明部分正常的胎兒亦有可能出現(xiàn)TR。胎兒血流動力學(xué)特點主要表現(xiàn)為右心系統(tǒng)占優(yōu)勢，肺動脈阻力大于主動脈，并存在心內(nèi)分流。胎兒時期由于胎兒肺組織尚未膨脹、肺動脈阻力大、肺動脈壓力相對較高可能是正常胎兒出現(xiàn)TR的主要原因［8］。

引起胎兒病理性TR的原因有很多，包括心臟結(jié)構(gòu)異常、心律失常和胎盤循環(huán)障礙等。既往研究表明，心臟的結(jié)構(gòu)異常通常是引起胎兒TR的最常見原因之一。由于胎兒的大動脈和心房水平存在體循環(huán)和肺循環(huán)間的交通，因此當發(fā)生流出道狹窄或梗阻性病變時，胎兒心臟循環(huán)途徑發(fā)生改變繼而出現(xiàn)右心房和右心室的擴大、三尖瓣瓣環(huán)的相對擴大等相應(yīng)改變。同時，心臟結(jié)構(gòu)異?？梢鹩倚娜萘控摵珊蛪毫ω摵稍黾樱募∽龉υ龆?，耗氧量增加，從而引起或加重右心室的心肌及乳頭肌缺血缺氧。有研究表明，胎兒三尖瓣的乳頭肌對缺血缺氧比較敏感，即使是輕度的心內(nèi)膜下缺血亦可導(dǎo)致乳頭肌功能障礙并引起TR［9］。另一方面，三尖瓣本身的結(jié)構(gòu)和位置異常亦可直接導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全出現(xiàn)反流。心律失常也是胎兒三尖瓣出現(xiàn)反流的常見原因，反流的發(fā)生可能與心律失常導(dǎo)致的右心室心肌收縮不同步有關(guān)。胎盤是胎兒在母體內(nèi)獲得營養(yǎng)同時排出代謝產(chǎn)物的重要途徑。任何原因引起的胎兒-胎盤循環(huán)阻力過高的疾病，均有可能導(dǎo)致胎兒的右心室功能不全，繼而引起右心房、右心室擴大及三尖瓣環(huán)擴大，導(dǎo)致出現(xiàn)TR［10］。

引起胎兒病理性TR的常見心臟結(jié)構(gòu)異常，尤其是三尖瓣本身的結(jié)構(gòu)或位置異常(如三尖瓣發(fā)育異常、右室發(fā)育不良綜合征、三尖瓣下移畸形、房室管畸形等)［11］所導(dǎo)致的TR流速增高和TRJA/RAA比值增大的概率很高。TR峰值流速和TRJA/RAA是反映TR程度的最常用指標，易于測量獲取。與正常胎兒生理性TR相比，心臟結(jié)構(gòu)異常尤其是三尖瓣本身的結(jié)構(gòu)或位置異常引起的反流多為中至重度，反向血流信號為五彩鑲嵌樣，血流速度快，多＞200cm·s-1［12］，部分甚至 ＞ 400cm·s-1，TRJA/RAA 在多數(shù)病例中則＞50%。

對于有TR正常胎兒，或不同右心功能狀態(tài)的先天性心臟病胎兒，或影響心臟功能的非心源性疾病的胎兒，其靜脈導(dǎo)管血流頻譜有不同的特征性變化［13～15］，右心負荷增加尤其右心后負荷(即阻力負荷)增加的胎兒，由于右心射血受阻，可引起心房收縮期血液回流明顯不暢，靜脈導(dǎo)管心房收縮A波明顯降低、消失甚至反轉(zhuǎn)的發(fā)生率明顯增高［16］。由于靜脈導(dǎo)管頻譜的改變，心房收縮A波反轉(zhuǎn)消失反映的主要是右房壓力的增高，且通過靜脈導(dǎo)管傳遞而來，故其反應(yīng)相對遲緩，對于右房一些輕度壓力增高病例早期并無明顯改變，但是當靜脈導(dǎo)管血流頻譜出現(xiàn)心房收縮A波的反轉(zhuǎn)或消失時往往提示右心功能存在失代償，TR多為病理性。

在四腔心切面，正常胎兒右心較左心稍大，RAD/LAD約為1.05，并且該比值不隨孕周改變而改變［17］。相對于左右心室內(nèi)徑，左右心房收縮末期內(nèi)徑與心臟前后負荷關(guān)系更為密切，尤其是前負荷的水平，當心臟前負荷明顯增高時，相應(yīng)心房的內(nèi)徑增加往往較早表現(xiàn)出來［18，19］，另一方面，一些對心臟前后負荷沒有明顯影響，或心臟前后負荷雖有增加但左右心負荷的增加相對一致的病例，其RAD/LAD往往沒有明顯增高［20，21］。所以RAD/LAD明顯增高提示胎兒右心功能障礙與負荷增加，尤其是前負荷增加的可靠信號。

本文選擇的4項參數(shù)繪制相應(yīng)的ROC曲線，顯示TR峰值流速、TRJA/RAA、RAD/LAD、靜脈導(dǎo)管A波反轉(zhuǎn)或消失對于界定TR是否為病理性均有較高診斷價值。其中，靜脈導(dǎo)管A波反轉(zhuǎn)或消失具有很高的特異度，靜脈導(dǎo)管A波＜10cm·s-1的特異度為100%，但敏感度僅為48.6%;TR峰值≥200cm·s-1、TRJA/RAA≥30%和RAD/LAD≥1.2對于界定TR是否為病理性均存在敏感度較低，而特異度較好的特點。說明選擇4項觀測指標中任意1項指標時，判斷TR是否為病理性均存在一定局限性。本文結(jié)果顯示，病理性TR胎兒如果存在心臟結(jié)構(gòu)異常尤其是三尖瓣本身存在結(jié)構(gòu)或位置異常，通常其TR峰值流速≥200cm·s-1(占病理性TR的69.2%)、TRJA/RAA≥30%多同時存在(占病理性TR的74.3%)，而生理性TR胎兒的TR峰值流速僅有13.0%、TRJA/RAA僅有12.3%達到相應(yīng)界值。結(jié)合靜脈導(dǎo)管心房收縮A波反轉(zhuǎn)或消失對于右心后負荷增加為主的疾病，如肺動脈(瓣)狹窄、法洛氏四聯(lián)癥等相對敏感;RAD/LAD增高在右心前負荷增加為主的疾病，如左心發(fā)育不良綜合征、主動脈弓縮窄、雙胎輸血綜合征的受血兒等中更加明顯。將主要反映三尖瓣瓣膜病變的TR峰值流速和TRJA/RAA合并為一項指標，加上反映右心功能前后負荷的RAD/LAD和靜脈導(dǎo)管A波血流反轉(zhuǎn)或缺失，以其中任意1項指標超出界值來判斷病理性TR，敏感度為88.6%，特異度為92.0%，與其他2種判斷病理性TR指標組合相比，在敏感度不受大的影響下，特異度有了一定的提高，診斷病理性TR敏感度和特異度更均衡，與選用指標的組合具有一定互補性有關(guān)，特別與將反映三尖瓣病變的2項指標合并為1項有關(guān)。

因此對于存在TR的胎兒，建議使用以上指標判斷是否為病理性TR。如果判斷為病理性TR則應(yīng)進一步細致全面檢查，以期發(fā)現(xiàn)引起病理性TR的病因。

本研究中病理性TR胎兒樣本量相對較少，CHD類型不夠全面，有待于擴大樣本量。同時產(chǎn)后心臟超聲復(fù)查均在產(chǎn)后1個月內(nèi)，未能持續(xù)追蹤，以了解相應(yīng)病例TR變化轉(zhuǎn)歸情況。

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