D—二聚體在急性胰腺炎臨床分型及嚴重程度評估中的意義

崔婷婷+++++++張莉++++++++高楊+++++++++吳琦瑋++++++++陸玓

[摘要] 目的 探討D-二聚體在急性胰腺炎（AP）臨床分型及嚴重程度評估中的意義。 方法 選取45例AP患者，將其分為輕度AP（MAP）組22例，中度AP（MSAP）組19例，重度AP（SAP）組4例，入院即刻抽取其靜脈血，應用全自動血凝儀，采用免疫比濁法測定D-二聚體含量。入院24 h內完善胰腺增強CT檢查，計算MCTSI評分。 結果 MAP、MSAP、SAP組的D-二聚體含量分別為（588.95±644.44）、（2170.53±3035.69）、（5362.50±2884.26）μg/L；散點圖提示D-二聚體含量與MCTSI呈正相關，Spearman秩相關提示兩者呈正相關（r=0.593，P<0.01）。 結論 D-二聚體與AP嚴重程度呈正相關，可作為早期判斷AP嚴重程度的指標之一。

[關鍵詞] 急性胰腺炎；D-二聚體；MCTSI評分；分型

[中圖分類號] R657.5+1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）10（c）-0082-03

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）大多呈自限性，是臨床常見急腹癥之一，20%～30%患者臨床經過兇險，總體病死率為5%～10%，可分為輕度AP（mild acute pancreatitis，MAP）、中度AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）和重度AP（severe acute pancreatitis，SAP）[1]，SAP常伴有胰腺微循環(huán)障礙、血管通透性增加、血小板聚集活化、凝血和纖溶系統(tǒng)改變等，影響疾病的進程和預后[2]，嚴重者可誘發(fā)多器官功能衰竭（MODS），預后極差。臨床上早期對AP的分級診斷多采用以下體系，如Ranson評分、APACHEⅡ評分系統(tǒng)、改良Marshall評分、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）及改良的CT嚴重指數(shù)（modified CT severity index，MCTSI）等，血液學指標評估報道并不多見。近年來研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體與AP的發(fā)生、發(fā)展及預后關系密切。本研究通過回顧性分析，觀察AP患者血漿D-二聚體水平，評價其在AP分型及嚴重程度評估中的意義。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2013年8月～2014年8月，北京市石景山醫(yī)院內、外科新入院的AP患者血清45例，采用“2013年中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組制訂的《中國急性胰腺炎診治療指南》”診斷標準入組及分級，包括MAP（22例）、MSAP（19例）、SAP（4例）。入組者均為首次發(fā)病，既往無胰腺疾病、血液病、凝血功能障礙、心肌梗死、腦梗死等病史，并排除發(fā)病前曾服用抗凝、抗聚藥物者。本研究經北京市石景山醫(yī)院倫理委員會倫理審查批準。

1.2 方法

采集標本：入組患者入院后即刻留取靜脈全血至枸櫞酸鈉抗凝管，室溫下2500 r/min，離心15 min，取上清血漿，并在30 min內采用免疫比濁法測定血漿D-二聚體濃度。試劑盒購自希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司，并應用同公司全自動血凝儀（規(guī)格：CA-1500，編號：YQ02）操作步驟及標本留取、處理方法均按照儀器、試劑盒說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析、繪圖。經正態(tài)性檢驗（P<0.01），為非正態(tài)分布，計算中位數(shù)、四分位數(shù)、全距，繪制散點圖觀察AP患者血漿D-二聚體與MCTSI是否存在線性相關趨勢，因數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，選取Spearman秩相關分析數(shù)據(jù)之間是否存在直線相關、方向及相關系數(shù)。

2 結果

2.1 MAP、MSAP、SAP組D-二聚體含量的比較

MAP、MSAP、SAP組的D-二聚體含量分別為（588.95±644.44）、（2170.53±3035.69）、（5362.50±2884.26）μg/L，SAP組的D-二聚體含量明顯高于MSAP組，SAP、MSAP組均高于MAP組（P<0.05），提示D-二聚體含量與AP嚴重程度可能相關（表1）。

2.2 判定急性胰腺炎患者D-二聚體含量與MCTSI是否呈線性相關

2.2.1 散點圖 急性胰腺炎患者D-二聚體含量與MCTSI呈線性正相關趨勢（圖1），進一步應用Spearman秩相關對數(shù)據(jù)進行分析。

2.2.2 確定數(shù)據(jù)間是否呈直線相關、相關程度及方向

Spearman秩相關分析提示，D-二聚體含量與MCTSI呈正相關（r=0.593，P<0.01），提示本實驗中隨著AP患者MCTSI的增高，其D-二聚體含量也增高。

3 討論

AP是一種并發(fā)癥多、有潛在生命危險的急腹癥，發(fā)病率為每年30～45/10萬人，在過去的數(shù)十年里呈增高趨勢[3]，但死亡率呈下降趨勢，歸功于早期診斷及治療水平提高[4]，因此在AP早期正確評估其嚴重程度和預后具有重要臨床意義。目前臨床上較為常用的病情評價體系有以下幾種：Ranson評分、APACHEⅡ評分系統(tǒng)以及MCTSI、BISAP、改良Marshall評分[1-5]。Papachristou等[6]認為Ranson評分包含的乳酸脫氫酶、體液丟失量及剩余堿等數(shù)據(jù)，有時為非常規(guī)檢測或住院期間不完全能夠常規(guī)收集到，且其需要48 h來完成評分，不僅錯過了寶貴的治療時間窗，而且對于夜間入院患者，標本采集、檢測較為困難。有大規(guī)模的研究證實，BISAP對預測AP患者住院死亡率有臨床價值[7]，包含了Glasgow昏迷指數(shù)及全身炎癥反應綜合征評分，源于體格檢查、生命體征、實驗室檢查及影像學檢查，但所需收集的資料較多且較為繁瑣。APACHEⅡ評分主要體現(xiàn)AP患者全身的生理指標的變化，但局部病變情況的反映不夠充分，其中包含的一些參數(shù)對于判斷AP預后意義不大，同時沒有涉及與胰腺組織損傷、局部并發(fā)癥發(fā)生相關的參數(shù)，且因該評分的長期健康評價部分要求對患者的資料詳細統(tǒng)計，因而并不適用于一些特殊類型患者（如昏迷、插管、轉院等），某種程度上影響了評估的準確性[8]，限制了其在臨床上的運用；CTSI評分指標能準確地描述胰腺壞死的存在和范圍，與AP 嚴重程度、病死率及并發(fā)癥發(fā)生明顯相關，增強CT不僅能觀察胰腺輪廓和周圍組織病變，而且能直接反映胰腺有無出血或壞死，能反映出血壞死的程度，在預測胰腺壞死和外科引流及手術方面有較大優(yōu)勢[9]，2004年Mortele等[10]研究認為MCTSI比CTSI與患者的預后相關性更密切，尤其在住院天數(shù)及器官衰竭進展方面。AP尤其是SAP的發(fā)生、發(fā)展與循環(huán)因素有重要聯(lián)系，不一定或者不完全取決于胰酶的消化，胰酶釋放、活化的同時可能伴隨某些激肽和毒性物質的釋放，破壞機體原有的微血管功能和凝血機制，造成高凝狀態(tài)及繼發(fā)性纖溶亢進[11]。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，是一個特異性的纖溶過程標志物，能準確地反映體內纖溶功能[12]。本研究結果提示，D-二聚體與MCTSI呈直線相關，為正相關，Spearman相關系數(shù)為0.593，隨著AP患者MCTSI的增高，其血漿D-二聚體值增高，提示血漿D-二聚體與AP嚴重程度可能相關，而與增強CT相比，D-二聚體更簡單、經濟、便捷，但該指標主要反映纖維蛋白溶解功能，并不涉及年齡、急性生理改變、胰腺組織損傷程度，且只要機體血管內有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-二聚體就會升高，若能與其他評分系統(tǒng)聯(lián)合應用，更有利于評估AP的危險度，監(jiān)測AP的病情變化，有利于SAP的早期診斷、并發(fā)癥防治，降低病死率、提高后期生活質量。endprint

[參考文獻]

[1] 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）[J].中國實用內科雜志，2013，33（7）：530-535.

[2] Sugimoto M，Takada T，Yasuda H.A new experimental pancreatitis by incomplete closed duodenal loop：the influence of pancreatic microcirculation on the development and progression of induced severe pancreatitis in rats[J].Pancreas，2004，28（4）：e112-e119.

[3] Phillip V，Steiner JM，Algül H.Early phase of acute pancreatitis：assessment and management[J].World J Gastrointest Pathophysiol，2014，5（3）：158-168.

[4] Lowenfels AB，Maisonneuve P，Sullivan T.The changing character of acute pancreatitis：epidemiology，etiology，and prognosis[J].Curr Gastroenterol Rep，2009，11（2）：97-103.

[5] Wu BU.Prognosis in acute pancreatitis[J].CMAJ，2011，183（6）：673-677.

[6] Papachristou GI，Muddana V，Yadav D，et al.Comparison of BISAP，Ranson's，APACHEⅡ，and CTSI scores in predicting organ failure，complications，and mortality in acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol，2010，105（2）：435-441.

[7] Wu BU，Johannes RS，Sun X，et al.The early prediction of mortality in acute pancreatitis：a large population-based study[J].Gut，2008，57（12）：1698-1703.

[8] 陳玉華，古賽.急性胰腺炎預后評分的進展[J].醫(yī)學綜述，2012，18（3）：401-403.

[9] 張興文，王湘英，李想.APACHEⅡ、CTIS 評分系統(tǒng)對重癥急性胰腺炎診治及預后評估的應用價值[J].醫(yī)學臨床研究，2008，25（4）：654-656.

[10] Mortele KJ，Wiesner W，Intriere L，et al.A modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis：improved correlation with patient outcome[J].AJR Am J Roentgenol，2004，183（5）：1261-1265.

[11] 袁耀宗，姚瑋艷.急性胰腺炎的發(fā)病機制[J].中國實用內科雜志，2004，24（12）：706-708.

[12] 楊銳，魏文寧，楊焰，等.血漿D-二聚體與抗凝血酶活性在播散性血管內凝血診治中的應用價值[J].中華內科雜志，2004，43（2）：131-132.

（收稿日期：2014-08-25 本文編輯：許俊琴）endprint

[參考文獻]

[1] 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）[J].中國實用內科雜志，2013，33（7）：530-535.

[2] Sugimoto M，Takada T，Yasuda H.A new experimental pancreatitis by incomplete closed duodenal loop：the influence of pancreatic microcirculation on the development and progression of induced severe pancreatitis in rats[J].Pancreas，2004，28（4）：e112-e119.

[3] Phillip V，Steiner JM，Algül H.Early phase of acute pancreatitis：assessment and management[J].World J Gastrointest Pathophysiol，2014，5（3）：158-168.

[4] Lowenfels AB，Maisonneuve P，Sullivan T.The changing character of acute pancreatitis：epidemiology，etiology，and prognosis[J].Curr Gastroenterol Rep，2009，11（2）：97-103.

[5] Wu BU.Prognosis in acute pancreatitis[J].CMAJ，2011，183（6）：673-677.

[6] Papachristou GI，Muddana V，Yadav D，et al.Comparison of BISAP，Ranson's，APACHEⅡ，and CTSI scores in predicting organ failure，complications，and mortality in acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol，2010，105（2）：435-441.

[7] Wu BU，Johannes RS，Sun X，et al.The early prediction of mortality in acute pancreatitis：a large population-based study[J].Gut，2008，57（12）：1698-1703.

[8] 陳玉華，古賽.急性胰腺炎預后評分的進展[J].醫(yī)學綜述，2012，18（3）：401-403.

[9] 張興文，王湘英，李想.APACHEⅡ、CTIS 評分系統(tǒng)對重癥急性胰腺炎診治及預后評估的應用價值[J].醫(yī)學臨床研究，2008，25（4）：654-656.

[10] Mortele KJ，Wiesner W，Intriere L，et al.A modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis：improved correlation with patient outcome[J].AJR Am J Roentgenol，2004，183（5）：1261-1265.

[11] 袁耀宗，姚瑋艷.急性胰腺炎的發(fā)病機制[J].中國實用內科雜志，2004，24（12）：706-708.

[12] 楊銳，魏文寧，楊焰，等.血漿D-二聚體與抗凝血酶活性在播散性血管內凝血診治中的應用價值[J].中華內科雜志，2004，43（2）：131-132.

（收稿日期：2014-08-25 本文編輯：許俊琴）endprint

[參考文獻]

[1] 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）[J].中國實用內科雜志，2013，33（7）：530-535.

[2] Sugimoto M，Takada T，Yasuda H.A new experimental pancreatitis by incomplete closed duodenal loop：the influence of pancreatic microcirculation on the development and progression of induced severe pancreatitis in rats[J].Pancreas，2004，28（4）：e112-e119.

[3] Phillip V，Steiner JM，Algül H.Early phase of acute pancreatitis：assessment and management[J].World J Gastrointest Pathophysiol，2014，5（3）：158-168.

[4] Lowenfels AB，Maisonneuve P，Sullivan T.The changing character of acute pancreatitis：epidemiology，etiology，and prognosis[J].Curr Gastroenterol Rep，2009，11（2）：97-103.

[5] Wu BU.Prognosis in acute pancreatitis[J].CMAJ，2011，183（6）：673-677.

[6] Papachristou GI，Muddana V，Yadav D，et al.Comparison of BISAP，Ranson's，APACHEⅡ，and CTSI scores in predicting organ failure，complications，and mortality in acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol，2010，105（2）：435-441.

[7] Wu BU，Johannes RS，Sun X，et al.The early prediction of mortality in acute pancreatitis：a large population-based study[J].Gut，2008，57（12）：1698-1703.

[8] 陳玉華，古賽.急性胰腺炎預后評分的進展[J].醫(yī)學綜述，2012，18（3）：401-403.

[9] 張興文，王湘英，李想.APACHEⅡ、CTIS 評分系統(tǒng)對重癥急性胰腺炎診治及預后評估的應用價值[J].醫(yī)學臨床研究，2008，25（4）：654-656.

[10] Mortele KJ，Wiesner W，Intriere L，et al.A modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis：improved correlation with patient outcome[J].AJR Am J Roentgenol，2004，183（5）：1261-1265.

[11] 袁耀宗，姚瑋艷.急性胰腺炎的發(fā)病機制[J].中國實用內科雜志，2004，24（12）：706-708.

[12] 楊銳，魏文寧，楊焰，等.血漿D-二聚體與抗凝血酶活性在播散性血管內凝血診治中的應用價值[J].中華內科雜志，2004，43（2）：131-132.

（收稿日期：2014-08-25 本文編輯：許俊琴）endprint