右美托咪定在硬膜外麻醉下患者鎮(zhèn)靜中的效果觀察

楊晴+林旭紅+馬傳根等

[摘要] 目的 觀察右美托咪定在硬膜外麻醉下患者鎮(zhèn)靜中的效果，以探索更安全有效的臨床麻醉輔助鎮(zhèn)靜方法。 方法 選擇硬膜外麻醉下行下腹部手術(shù)的患者60例，隨機(jī)均分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組給予靜脈注射右美托咪定，對照組給予靜脈注射咪達(dá)唑侖。硬膜外麻醉平面達(dá)到手術(shù)要求后進(jìn)行鎮(zhèn)靜，根據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分評估鎮(zhèn)靜深度，鎮(zhèn)靜目標(biāo)值為鎮(zhèn)靜評分3～4分。監(jiān)測和記錄患者鎮(zhèn)靜藥物使用前（T1）、鎮(zhèn)靜藥物使用后25 min（T2）、術(shù)畢時（T3）以及術(shù)后10 min（T4）時的MAP和HR；觀察患者術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生率，記錄達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)的時間，評估術(shù)后24 h患者對手術(shù)過程的遺忘程度。 結(jié)果 對照組達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)時間明顯短于實(shí)驗(yàn)組（P<0.01）；實(shí)驗(yàn)組患者T2、T3時MAP低于對照組，HR慢于對照組（P<0.05或P<0.01）；對照組煩躁、呼吸抑制和對手術(shù)過程的遺忘程度達(dá)到2～3級的發(fā)生率明顯高于實(shí)驗(yàn)組（P<0.01）。 結(jié)論 硬膜外麻醉中靜脈給予咪達(dá)唑侖能提供有效的鎮(zhèn)靜，但易出現(xiàn)煩躁、呼吸抑制、遺忘程度高，而靜脈注射右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜更安全舒適，可有效避免患者出現(xiàn)緊張和焦慮情緒，利于手術(shù)順利進(jìn)行。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；鎮(zhèn)靜；硬膜外麻醉；咪達(dá)唑侖

[中圖分類號] R614.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）10（a）-0094-03

硬膜外麻醉具有諸多優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于下腹部和下肢手術(shù)，但行此麻醉方法的患者常需術(shù)中鎮(zhèn)靜。目前，常用的輔助鎮(zhèn)靜藥有咪達(dá)唑侖，但其易導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過度。右美托咪定是一種高選擇性α2-腎上腺素能受體激動藥，有很好的鎮(zhèn)靜作用，且具有易喚醒、血流動力學(xué)穩(wěn)定、不抑制呼吸等優(yōu)點(diǎn)[1-3]。右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果類似于自然非動眼睡眠狀態(tài)的“清醒鎮(zhèn)靜”，但目前關(guān)于其在硬膜外麻醉鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用報道較為少見。因此，本研究回顧性分析本院收治的60例行下腹部手術(shù)患者的臨床資料，以觀察右美托咪定在硬膜外麻醉中的鎮(zhèn)靜效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2～7月于本院行下腹部手術(shù)的60例患者為研究對象，ASAⅠ或Ⅱ級，男32例，女28例，年齡18～50歲，體重60～80 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前長期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，合并有嚴(yán)重心、肺功能障礙，存在緩慢型心律失常，未控制的高血壓，呼吸系統(tǒng)疾病，肝腎功能異常，椎管內(nèi)麻醉禁忌患者。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。將所有患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組30例和對照組30例。兩組患者的體重、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h、禁飲6 h。入手術(shù)室后開放外周靜脈通道，監(jiān)測生命體征。選擇L2～3或L3～4間隙行硬膜外麻醉操作，以1%利多卡因5 ml為試驗(yàn)量，以0.5%羅哌卡因5 ml、間隔約60 min追加維持。術(shù)中保持患者生命體征穩(wěn)定，鼻導(dǎo)管吸純氧2～3 L/min。

實(shí)驗(yàn)組：右美托咪定（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1306281）200 μg以生理鹽水稀釋為50 ml，10 min內(nèi)給予1 μg/kg，然后以0.4 μg/（kg·h）的速度泵入，輸注終止時間為縫皮結(jié)束時。對照組：靜注咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20140202）50 μg/kg，每次追加1 mg，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。

術(shù)中采用鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分[4]評估鎮(zhèn)靜深度。1分：意識清醒；2分：嗜睡；3分：深度鎮(zhèn)靜，眼睛閉合，但聽指令后可睜開；4分：眼睛閉合，但對中度體表刺激有反應(yīng)；5分：深度鎮(zhèn)靜，眼睛閉合，對中度體表刺激無反應(yīng)。本研究鎮(zhèn)靜目標(biāo)值為鎮(zhèn)靜評分3～4分。鎮(zhèn)靜過程中如發(fā)生上呼吸道不暢或SpO2<95%并持續(xù)15 s以上或者呼吸抑制（RR<10/min）等情況則鎮(zhèn)靜藥物減量，并給予暢通氣道，輔助通氣。術(shù)中如發(fā)生低血壓（SBP<基礎(chǔ)值的1/3），則給予靜脈注射適量麻黃堿；如發(fā)生心動過緩（HR<50/min），則用阿托品對癥處理。若出現(xiàn)惡心嘔吐，則給予甲氧氯普胺10 mg。

1.3 觀察項(xiàng)目

監(jiān)測并記錄兩組患者鎮(zhèn)靜藥物使用前（T1）、鎮(zhèn)靜藥物使用后25 min（T2）、術(shù)畢時（T3）以及術(shù)后10 min（T4）時的MAP、HR，記錄達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)所需時間。觀察患者術(shù)中如低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生率。術(shù)后24 h隨訪，了解患者對術(shù)中的遺忘程度[5]（1級為無遺忘，2級為不完全遺忘，3級為完全遺忘）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)時間的比較

對照組患者達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)時間（8.9±2.5） min，實(shí)驗(yàn)組為（20.0±1.5） min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 兩組患者術(shù)中不同時間點(diǎn)MAP、HR的比較

實(shí)驗(yàn)組患者T2、T3時MAP低于對照組，HR慢于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）（表1）。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者惡心嘔吐的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；對照組患者煩躁、呼吸抑制和遺忘程度達(dá)到2～3級的發(fā)生率明顯高于實(shí)驗(yàn)組（P<0.01）（表2）。

3 討論

硬膜外麻醉時輔以安全有效的鎮(zhèn)靜，可避免患者出現(xiàn)緊張和焦慮等不良情緒，使其更好地配合手術(shù)。然而，滿意的鎮(zhèn)靜是要求患者在手術(shù)過程中無煩躁、緊張、焦慮等不良情緒，且對患者的呼吸循環(huán)影響小，不影響麻醉的恢復(fù)等，因此在實(shí)施麻醉過程中進(jìn)行安全有效的鎮(zhèn)靜尤為重要。咪達(dá)唑侖有較強(qiáng)的抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠及順行性遺忘作用。靜脈注射咪達(dá)唑侖是目前硬膜外麻醉時輔以鎮(zhèn)靜最常用的方法，但該方法存在一定的缺陷。本研究結(jié)果顯示，咪達(dá)唑侖雖然可使患者對手術(shù)過程具有良好的遺忘效應(yīng)，但對照組有2例患者在使用以往研究者推薦劑量2.5～3 mg[6]時出現(xiàn)如煩躁、打鼾、無意識亂動等表現(xiàn)，因此，咪達(dá)唑侖在一般術(shù)程中需多次追加劑量，但最高不應(yīng)>10 mg，對患者術(shù)后行靜脈鎮(zhèn)痛也有影響，易出現(xiàn)嗜睡等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，對照組患者煩躁、呼吸抑制的發(fā)生率明顯高于實(shí)驗(yàn)組。

右美托咪定主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腎上腺素能受體，抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)放沖動以降低交感神經(jīng)張力，此外，還可以激活迷走神經(jīng)-心臟反射和壓力感受性反射，使血壓降低并減緩心率[7-8]。Talke等[9]的研究表明，α2-腎上腺素能受體激動劑可通過抑制交感活性，削弱應(yīng)激反應(yīng)，降低患者術(shù)中緊張情緒和焦慮所帶來的心血管反應(yīng)，維持圍術(shù)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。因此，實(shí)驗(yàn)組患者在T2時的MAP及HR均低于對照組。

術(shù)中實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)靜評分均在3～4分，即類似于一種正常睡眠的“可喚醒”鎮(zhèn)靜狀態(tài)，不影響術(shù)中的護(hù)理和交流。但是隨著右美托咪定用藥劑量的增加，血藥濃度升高，發(fā)生心動過緩、低血壓的風(fēng)險升高。T3時實(shí)驗(yàn)組患者的MAP明顯低于對照組、HR明顯慢于對照組，提示一定要在監(jiān)護(hù)下使用右美托咪定注射液。

本研究結(jié)果顯示，在硬膜外麻醉提供外科手術(shù)要求的鎮(zhèn)痛和肌松的前提下，靜脈注射右美托咪定可使患者獲得滿意的鎮(zhèn)靜效果，避免緊張和焦慮，增強(qiáng)患者的舒適度，且無明顯的煩躁和呼吸抑制作用，不影響麻醉恢復(fù)，但術(shù)中必須注意監(jiān)測患者的心率和血壓。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 田旻，李國華，張勤功.術(shù)前使用右美托咪定和咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜效果的比較[J].中國藥物與臨床，2013，13（12）：1629-1631.

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[4] Kunisawa T，Hanada S，Kurosawa，A，et al.Dexmedetomidine was safely used for sedation during spinal anesthesia in a very elderly patient[J].J Anesth，2010，24（6）：938-941.

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[8] Nazarian A，Christianson CA，Hua XY，et al.Dexmedetomidine and ST-91 analgesia in the formalin model is mediated by alpha2A-adrenoceptors：a mechanism of action distinct from morphine[J].Br J Pharmacol，2008，155（7）：1117-1126.

[9] Talke P，Chen R，Thomas B，et al.The hemodynamic and adrenergic effects of perioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery[J].Anesth Analg，2000，90（4）：834-839.

（收稿日期：2014-08-11 本文編輯：林利利）

右美托咪定主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腎上腺素能受體，抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)放沖動以降低交感神經(jīng)張力，此外，還可以激活迷走神經(jīng)-心臟反射和壓力感受性反射，使血壓降低并減緩心率[7-8]。Talke等[9]的研究表明，α2-腎上腺素能受體激動劑可通過抑制交感活性，削弱應(yīng)激反應(yīng)，降低患者術(shù)中緊張情緒和焦慮所帶來的心血管反應(yīng)，維持圍術(shù)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。因此，實(shí)驗(yàn)組患者在T2時的MAP及HR均低于對照組。

術(shù)中實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)靜評分均在3～4分，即類似于一種正常睡眠的“可喚醒”鎮(zhèn)靜狀態(tài)，不影響術(shù)中的護(hù)理和交流。但是隨著右美托咪定用藥劑量的增加，血藥濃度升高，發(fā)生心動過緩、低血壓的風(fēng)險升高。T3時實(shí)驗(yàn)組患者的MAP明顯低于對照組、HR明顯慢于對照組，提示一定要在監(jiān)護(hù)下使用右美托咪定注射液。

本研究結(jié)果顯示，在硬膜外麻醉提供外科手術(shù)要求的鎮(zhèn)痛和肌松的前提下，靜脈注射右美托咪定可使患者獲得滿意的鎮(zhèn)靜效果，避免緊張和焦慮，增強(qiáng)患者的舒適度，且無明顯的煩躁和呼吸抑制作用，不影響麻醉恢復(fù)，但術(shù)中必須注意監(jiān)測患者的心率和血壓。

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[9] Talke P，Chen R，Thomas B，et al.The hemodynamic and adrenergic effects of perioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery[J].Anesth Analg，2000，90（4）：834-839.

（收稿日期：2014-08-11 本文編輯：林利利）

右美托咪定主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腎上腺素能受體，抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)放沖動以降低交感神經(jīng)張力，此外，還可以激活迷走神經(jīng)-心臟反射和壓力感受性反射，使血壓降低并減緩心率[7-8]。Talke等[9]的研究表明，α2-腎上腺素能受體激動劑可通過抑制交感活性，削弱應(yīng)激反應(yīng)，降低患者術(shù)中緊張情緒和焦慮所帶來的心血管反應(yīng)，維持圍術(shù)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。因此，實(shí)驗(yàn)組患者在T2時的MAP及HR均低于對照組。

術(shù)中實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)靜評分均在3～4分，即類似于一種正常睡眠的“可喚醒”鎮(zhèn)靜狀態(tài)，不影響術(shù)中的護(hù)理和交流。但是隨著右美托咪定用藥劑量的增加，血藥濃度升高，發(fā)生心動過緩、低血壓的風(fēng)險升高。T3時實(shí)驗(yàn)組患者的MAP明顯低于對照組、HR明顯慢于對照組，提示一定要在監(jiān)護(hù)下使用右美托咪定注射液。

本研究結(jié)果顯示，在硬膜外麻醉提供外科手術(shù)要求的鎮(zhèn)痛和肌松的前提下，靜脈注射右美托咪定可使患者獲得滿意的鎮(zhèn)靜效果，避免緊張和焦慮，增強(qiáng)患者的舒適度，且無明顯的煩躁和呼吸抑制作用，不影響麻醉恢復(fù)，但術(shù)中必須注意監(jiān)測患者的心率和血壓。

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[9] Talke P，Chen R，Thomas B，et al.The hemodynamic and adrenergic effects of perioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery[J].Anesth Analg，2000，90（4）：834-839.

（收稿日期：2014-08-11 本文編輯：林利利）