AngioJet血栓清除聯(lián)合置管溶栓治療下肢急性缺血

喬延松 呂引娣 孫 超 權(quán)曉華

(西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院影像科，寶雞 721006)

急性肢體缺血(acute limb ischemia，ALI)是臨床急癥，尤其是下肢急性缺血，如果不及時處理，可導(dǎo)致截肢甚至危及生命，30天病死率高達15%，截肢率10%～30%[1]。AngioJet作為一種新型腔內(nèi)血栓清除器械已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于ALI的治療，但單純行機械血栓清除(pharmacomechanical thrombectomy，PMT)往往不能取得滿意的血栓清除效果。2015年6月～2018年6月，我們對38例下肢動脈急性缺血行AngioJet聯(lián)合尿激酶導(dǎo)管接觸溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)，取得較為滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組38例，男23例，女15例。年齡57～85歲，(68.1±7.0)歲。均為急性病程，表現(xiàn)為缺血側(cè)下肢“5P”癥狀(疼痛、蒼白、無脈、麻木、運動障礙)，左側(cè)14例，右側(cè)24例。發(fā)病至就診時間3～96 h，中位數(shù)31.5 h。入院體檢均有患肢皮膚蒼白，缺血平面以下皮溫明顯低于對側(cè)，患側(cè)足背、脛后動脈搏動弱或消失；7例有潰瘍，位于小腿3例，足部4例，直徑1.4～6.5 cm，(4.21±1.96)cm。術(shù)前踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)0.14～0.62(0.36±0.11)。依據(jù)2017歐洲心臟病學(xué)會外周動脈疾病指南下肢Rutherford分期[2]，Ⅱa期19例(無或輕微感覺缺失，無運動功能障礙，多普勒不可探及患足動脈血流，可探及靜脈血流)，Ⅱb期13例(超過足趾的感覺障礙，輕中度運動功能障礙，多普勒不可探及患足動脈血流，可探及靜脈血流)，Ⅲ期6例(患肢嚴重感覺功能障礙，重度肌麻痹，多普勒不可探及患足動脈及靜脈血流)。多普勒超聲或下肢動脈CTA提示病變位于髂動脈11例，股腘動脈23例，膝下動脈4例，均為完全血栓閉塞性病變。合并高血壓24例，糖尿病9例，冠心病17例，心房顫動(房顫)11例。

病例選擇標準：診斷為下肢動脈急性缺血，術(shù)前評估經(jīng)積極開通閉塞動脈可能挽救患肢；全身狀況良好(包括心、肝、腎功能)，凝血功能正常，可以耐受該手術(shù)；患肢最近2～4周無活動性出血、外傷史。

1.2 治療方法

使用Artis Zeego血管造影機(德國西門子)。經(jīng)健側(cè)股總動脈逆向穿刺，置入6F血管鞘，經(jīng)鞘置入5F造影導(dǎo)管行患肢動脈全程造影，了解阻塞部位及范圍。交換置入6F翻山鞘(美國COOK公司)，導(dǎo)管導(dǎo)絲配合下通過患側(cè)下肢動脈閉塞段，依據(jù)導(dǎo)絲通過病變段血管的阻力進一步明確是否為血栓成分(如果導(dǎo)絲通過病變段血管時頭端無變形且通過時阻力較小，則判斷為血栓性病變)。造影顯示膝下動脈有一條或多條流出道動脈時，根據(jù)流出道血管直徑選用適當直徑的保護傘(Spider FX，美國Medtronic公司)置于正常血管段，以避免遠端栓塞。交換置入6F AngioJet血栓抽吸導(dǎo)管(Solent Omni，美國Boston Scientific公司)并調(diào)節(jié)為噴藥模式進行病變段藥物噴灑(尿激酶10萬U+0.9%氯化鈉注射液100 ml)，噴灑尿激酶并等待15～20 min。再次造影確認血栓位置，并連接抽吸液體(肝素3000 U+0.9%氯化鈉注射液500 ml)進行血栓抽吸，噴藥及抽吸時導(dǎo)管移動速度均為1～2 mm/s。抽吸480 s后造影了解血栓清除情況，于殘余血栓內(nèi)置入5F UniFuse溶栓導(dǎo)管(上海美創(chuàng))，固定溶栓導(dǎo)管及鞘管后返回病房，繼續(xù)尿激酶溶栓治療，尿激酶25萬U+0.9%氯化鈉注射液100 ml勻速經(jīng)溶栓導(dǎo)管泵入，間隔時間持續(xù)泵入肝素鹽水20 ml/h(肝素12500 U+0.9%氯化鈉注射液500 ml)。術(shù)后均給予增加水化、碳酸氫鈉堿化尿液，適當劑量呋塞米利尿。

定期(2～3天)復(fù)查造影，如果殘余血栓全部溶解則拔除溶栓導(dǎo)管，留置溶栓導(dǎo)管不超過7天，如溶栓7天后復(fù)查仍殘留血栓，則進行球囊擴張和支架置入。溶栓期間定期監(jiān)測凝血功能并維持活化部分凝血活酶時間(APTT)在60～100 s，如出現(xiàn)活動性出血或APTT明顯升高則酌情減少尿激酶用量或停止溶栓。圍手術(shù)期均予以雙抗血小板治療(阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg)，房顫者予單抗血小板(阿司匹林100 mg)+抗凝(利伐沙班15 mg)治療。

1.3 療效評價

技術(shù)成功的判斷標準：閉塞的動脈血管再通，殘余狹窄≤30%。依據(jù)置管溶栓后的最終造影結(jié)果評估血栓清除率[3,4]，血栓清除率(%)=[(治療前血栓體積-治療后血栓體積)/治療前血栓體積]×100%，每個血栓體積按πr2l計算，所有血栓體積之和。血栓清除率分級[5]：血栓清除率>90%為Ⅲ級，50%～90%為Ⅱ級，<50%為Ⅰ級。觀察圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后經(jīng)臨床及超聲隨訪至少6個月。截肢的指征：缺血肢體感覺、運動功能喪失，皮膚出現(xiàn)花斑樣改變，或因缺血肢體出現(xiàn)感染加重、心、腎、肝等器官功能障礙。

2 結(jié)果

38例手術(shù)技術(shù)成功率為100%，保肢率94.7%(36/38)。

CDT時間6～48 h，(26.8±10.1)h；尿激酶總用量25萬～200萬U，(67.8±32.0)萬U。其中13例行球囊擴張+支架植入。血栓清除率>90%(Ⅲ級)27例，50%～90%(Ⅱ級)11例。術(shù)后即刻患肢ABI為0.78±0.08，較術(shù)前0.36±0.11明顯升高(配對t檢驗，t=-20.050，P=0.000)。1例成功保肢病例DSA見圖1。38例均出現(xiàn)不同程度血紅蛋白尿，經(jīng)過水化利尿等處理，血紅蛋白尿均在術(shù)后72 h內(nèi)消失。3例溶栓過程中局部皮下瘀斑，2例溶栓結(jié)束拔除股動脈留置鞘管后穿刺部位少量滲血，均經(jīng)對癥處理治愈，無嚴重出血及遠端動脈栓塞。術(shù)后24 h肌酐(68.89±21.04)μmol/L，與術(shù)前(64.84±26.81)μmol/L差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.724,P=0.474)；術(shù)后24 h血紅蛋白為(127.29±14.31)g/L，較術(shù)前(134.42±15.12)g/L明顯下降(t=6.309,P=0.000)。2例截肢，其中1例術(shù)前即存在潰瘍5.6 cm，Rutherford Ⅲ期，1例術(shù)前無潰瘍，Rutherford Ⅱb期，術(shù)后出現(xiàn)約7 cm潰瘍，血栓清除率分別為52.0%、80.5%，術(shù)后小腿潰瘍經(jīng)清創(chuàng)負壓吸引仍無法愈合，并出現(xiàn)小腿肌肉壞死，分別于術(shù)后7、12天行大腿下段、小腿中下段截肢(圖2、3)。另36例術(shù)后癥狀明顯改善，其中25例患肢“5P”癥狀消失，11例患肢術(shù)后仍存在不同程度的運動功能障礙，無圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥。36例術(shù)后經(jīng)臨床及超聲隨訪6～24個月，(15.1±5.6)月，患肢血流通暢，無血栓復(fù)發(fā)及截肢。

3 討論

ALI常見的原因有動脈疾病進展、心源性栓塞、支架內(nèi)急性血栓形成、主動脈夾層等，基本病理類型為栓塞和血栓形成[2]。下肢動脈急性缺血通常起病急，表現(xiàn)為“5P”癥狀(疼痛、蒼白、無脈、麻木、運動障礙)，具有較高的截肢率和病死率[6]。隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，下肢動脈急性缺血的治療由外科手術(shù)逐步轉(zhuǎn)為腔內(nèi)治療。目前針對ALI的治療方法主要包括大腔導(dǎo)管血栓抽吸、動脈切開結(jié)合Fogarty球囊取栓、CDT、PMT等[7]，何種方法治療效果最優(yōu)尚無一致結(jié)論。大腔導(dǎo)管血栓抽吸聯(lián)合置管溶栓治療周圍動脈急性血栓閉塞可以獲得較好的血管開通率[8]，但操作繁瑣，對于與血管壁黏附緊密的血栓效果欠佳。Fogarty球囊取栓曾是治療動脈血栓的主要方法，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，并且取栓過程中可能對動脈內(nèi)膜造成損傷，對于存在基礎(chǔ)狹窄病變的血管治療效果欠佳[9]。2016美國心臟協(xié)會(AHA)指南推薦對于可挽救肢體行CDT有效[10]，但是在臨床工作中，行CDT并不能快速清除血栓，長時間臥床溶栓給患者帶來不適且增加出血及感染風(fēng)險，并且對于亞急性血栓或陳舊性血栓CDT的效果欠佳[11]。

近年來，AngioJet機械血栓清除越來越多地應(yīng)用于臨床，其利用伯努利原理，即通過高速噴射的液體擊碎血栓并在導(dǎo)管抽吸側(cè)孔處產(chǎn)生負壓，從而將擊碎的血栓抽出體外。AngioJet可以快速清除血栓，恢復(fù)血流，并且減少溶栓藥物使用劑量，應(yīng)用于下肢動脈血栓清除安全、有效[12,13]。但是對于ALI，由于AngioJet血栓抽吸時間限制，并且部分患者血栓負荷量較大，單純行AngioJet抽吸通常無法完全清除血栓，而此時結(jié)合CDT治療會取得較為理想的治療效果[14]。目前國內(nèi)關(guān)于應(yīng)用AngioJet血栓清除聯(lián)合CDT治療下肢動脈急性缺血的相關(guān)報道較少，本研究旨在探討這一治療方法的安全性、有效性，并總結(jié)應(yīng)用經(jīng)驗。

田豐等[15]使用AngioJet吸栓模式裂解血栓，然后采用噴藥模式以達到增加溶栓藥物作用面積的目的。本組38例發(fā)病時間3～96 h，病程屬于急性期，采用噴藥模式時AngioJet導(dǎo)管頭端高速噴射的藥物就可以擊碎新鮮血栓，從而使溶栓藥物與血栓充分接觸，等待一定時間后進行血栓抽吸可以取得較為滿意的血栓清除效果。本組38例均采用PMT+CDT治療，技術(shù)成功率100%，血栓清除均為Ⅱ級或Ⅲ級。其中13例經(jīng)留置溶栓導(dǎo)管溶栓36～48 h后復(fù)查仍殘余血栓并管腔狹窄影響血流，考慮陳舊性機化血栓，行球囊擴張及支架植入。Galanakis等[16]報道16例下肢ALI，Rutherford Ⅱa期6例，Ⅱb期10例，均行球囊擴張及支架植入，經(jīng)臨床及超聲隨訪1～72個月，1年一期通暢率高達93.7%(15/16)。本組13例術(shù)后彩超復(fù)查患肢血流通暢。其中2例術(shù)后小腿及足部潰瘍經(jīng)清創(chuàng)負壓吸引仍無法愈合，并且出現(xiàn)小腿及足部肌肉壞死，最終分別行大腿下段、小腿中下段截肢術(shù)，總體保肢率為94.7%。李宏偉等[17]報道75例ALI單純CDT治療的時間為(98.8±46.3)h，尿激酶總用量(184.0±102.8)萬U，血管開通成功率為93.3%(70/75)，總體并發(fā)癥發(fā)生率為30.7%(23/75)。本組38例CDT時間短[(26.8±10.1)h]，尿激酶總用量為(67.8±32.0)萬U，并且CDT期間未發(fā)生嚴重出血等相關(guān)并發(fā)癥，血栓清除率Ⅲ級27例(71.1%)，Ⅱ級11例(28.9%)，ABI較術(shù)前明顯提高，保肢率達94.7%，說明該劑量溶栓效果較好并且安全性高。

AngioJet血栓清除及置管溶栓過程中應(yīng)注意以下幾點：①血栓清除之前先利用AngioJet導(dǎo)管進行溶栓藥物噴灑，使溶栓藥物與血栓充分接觸，提高血栓抽吸效率。②當腘動脈或膝下動脈有一條或多條流出道血管通暢時，建議采用栓塞保護裝置預(yù)防血栓脫落造成遠端栓塞。本組均在血栓抽吸前于患肢遠端流出道置入栓塞保護裝置，均未出現(xiàn)遠端動脈栓塞。③對于血栓抽吸后的殘余血栓行CDT有效。CDT后的管腔殘余狹窄多由慢性機化血栓或原本動脈基礎(chǔ)病變造成，行球囊擴張或支架植入可以解決。④圍手術(shù)期應(yīng)常規(guī)給予適當水化及利尿處理，以預(yù)防AngioJet血栓抽吸術(shù)后腎功能受損。本組38例術(shù)后均出現(xiàn)不同程度血紅蛋白尿，72 h之內(nèi)可以緩解。⑤術(shù)前應(yīng)關(guān)注有無貧血，根據(jù)血紅蛋白水平適當控制抽吸時間。本研究使用6F AngioJet導(dǎo)管，血栓抽吸時間均不超過480 s，術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前降低平均不超過10 g/L。⑥AngioJet血栓抽吸術(shù)中注意輕柔操作，警惕迷走神經(jīng)反射，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停止抽吸操作，并做好相應(yīng)的急救措施。

圖1 患者男，72歲，左下肢動脈急性缺血Rutherford Ⅱb期，既往高血壓、房顫病史：A、B.術(shù)前左下肢動脈造影示左下肢股淺動脈中段以遠閉塞，脛前動脈、腓動脈通過側(cè)支循環(huán)部分顯影；C、D. AngioJet血栓抽吸后造影示股淺動脈、腘動脈仍殘余多處管腔充盈缺損；E～H.尿激酶置管溶栓(50 萬U/24 h)2天后造影示股淺動脈、腘動脈、膝下動脈全程血流通暢 圖2 患者男，59歲，突發(fā)右下肢疼痛2天入院，既往高血壓病史，診斷右下肢動脈急性缺血Rutherford Ⅱb期:A～C.術(shù)前造影示腘動脈P3段、脛前動脈、腓動脈、脛后動脈血栓，脛后動脈遠端、足底動脈流出道尚通暢；D、E. AngioJet血栓抽吸及置管溶栓72 h、球囊擴張術(shù)后造影，腘動脈、膝下動脈仍殘余血栓，最終行小腿中下段截肢 圖3 患者男，71歲，突發(fā)左下肢冰冷、疼痛4天入院，既往高血壓、2型糖尿病、房顫病史，入院時小腿前區(qū)皮膚發(fā)黑潰瘍，診斷左下肢動脈急性缺血Rutherford Ⅲ期:A～C.術(shù)前造影示左側(cè)股淺動脈、腘動脈、膝下動脈血栓形成；D～G. AngioJet血栓抽吸及置管溶栓48 h后造影,股淺動脈血流通暢，腘動脈、膝下動脈仍殘余血栓，患肢小腿及足部皮膚持續(xù)花斑、潰瘍，感染指標持續(xù)升高，最終行大腿下段截肢

綜上所述，AngioJet血栓清除聯(lián)合置管溶栓術(shù)治療下肢動脈急性缺血安全、有效，部分患者需結(jié)合腔內(nèi)球囊擴張及支架植入以獲得更佳療效。但本研究樣本量偏少，且屬于回顧性研究，仍需要大樣本、前瞻性研究證實。