甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的探討

張瑞廣 廖斌 林春玲

[摘要] 目的 探討研究甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的因素及預(yù)防措施。方法 對(duì)在該院進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的200例患者進(jìn)行研究，200例患者中顯露喉返神經(jīng)患者49例，未顯露喉返神經(jīng)患者151例，統(tǒng)計(jì)所有患者發(fā)生喉返神經(jīng)的幾率。結(jié)果 200例甲狀腺手術(shù)患者共發(fā)生4例喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生幾率為2.00%，其中不暴露喉返神經(jīng)的手術(shù)方式發(fā)生損傷幾率為0.66%，暴露喉返神經(jīng)的手術(shù)方式損傷幾率為6.12%，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 由于喉返神經(jīng)的解剖部位復(fù)雜，所以在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)時(shí)，注意喉返神經(jīng)的解剖部位，術(shù)中小心操作，有助于減少喉返神經(jīng)的損傷幾率。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺手術(shù)；喉返神經(jīng)損傷；預(yù)防

[中圖分類號(hào)] R653 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）02（b）-0025-02

甲狀腺手術(shù)是頸部外科常見的手術(shù)，雖然該手術(shù)方式已經(jīng)基本成熟，且手術(shù)術(shù)式也在不斷完善，但是由于甲狀腺的生理解剖部位復(fù)雜，血運(yùn)豐富，且容易有嚴(yán)重的副損傷產(chǎn)生，所以在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)時(shí)，需要嚴(yán)格按照解剖部位并結(jié)合患者的實(shí)際情況，進(jìn)行手術(shù)。喉返神經(jīng)損傷作為甲狀腺手術(shù)最常見的副損傷，且一旦損傷會(huì)引起患者術(shù)后聲音嘶啞甚至?xí)鹬舷ⅲ菄?yán)重的并發(fā)癥，給患者帶來巨大的痛苦[1]。為探討研究甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的因素及預(yù)防措施，該研究通過對(duì)2010—2011年在該院進(jìn)行的200例甲狀腺手術(shù)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)喉返神經(jīng)治療不理想，因此需在手術(shù)中對(duì)其加以防范，才能最好的避免甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院進(jìn)行的200例甲狀腺手術(shù)進(jìn)行臨床資料分析，均已取得患者及家屬的知情同意和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)的批準(zhǔn)許可。200例患者，其中發(fā)生喉返神經(jīng)損傷患者4例，發(fā)生機(jī)率為2.00%，患者年齡最小27歲，最大63歲，平均年齡45歲，男性66例，女性134例?；颊呔唧w實(shí)施的甲狀腺手術(shù)方式為：①不暴露喉返神經(jīng)151例，其中行甲狀腺腺體全切除50例，甲狀腺腺體切除101例，其中發(fā)生單側(cè)喉返神經(jīng)損傷3例，未發(fā)生雙側(cè)損傷；②暴露喉返神經(jīng)49例，其中行甲狀腺腺體次全切除24例，甲狀腺腺體切除25例，其中發(fā)生單側(cè)喉返神經(jīng)損傷1例，未發(fā)生雙側(cè)損傷。所有甲狀腺手術(shù)患者均采用頸叢麻醉。患者在年齡，性別，手術(shù)方式等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

在進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)時(shí)，將甲狀腺與甲狀腺固有被膜與外科被膜分離，手術(shù)器械緊貼甲狀腺固有被膜進(jìn)行操作。①對(duì)于顯露喉返神經(jīng)者，首先需要緊貼甲狀腺腺體將甲狀腺懸韌帶結(jié)扎并切除，之后緊貼腺體將甲狀腺上動(dòng)脈進(jìn)行雙重結(jié)扎并切斷，以同樣的方式對(duì)甲狀腺的中靜脈進(jìn)行結(jié)扎并切斷，三步結(jié)扎做好后將甲狀腺的下極和側(cè)葉向內(nèi)上進(jìn)行牽引，并在側(cè)葉的背面尋找甲狀腺下動(dòng)脈，并將甲狀腺下動(dòng)脈的深面延食管溝由淺入深進(jìn)行分離，一旦發(fā)現(xiàn)銀灰色的線狀組織，即可沿其追蹤以確定喉返神經(jīng)的位置，之后即可緊貼甲狀腺結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈的其他分支，注意避開喉返神經(jīng)，行甲狀腺次全切除或甲狀腺腺體切除；②對(duì)于不顯露喉返神經(jīng)者，首先按照之前的三步一樣對(duì)甲狀腺懸韌帶，甲狀腺上動(dòng)脈，甲狀腺下靜脈進(jìn)行處理，對(duì)于之后的甲狀腺下動(dòng)脈的處理方法為，在在進(jìn)入腺體是緊貼腺體將甲狀腺下動(dòng)脈的前后支進(jìn)行結(jié)扎，不需要顯露喉返神經(jīng)，并在保留甲狀腺腺體的背側(cè)的同時(shí)行甲狀腺的次全或保留甲狀腺被膜切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用 SPSS 15.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

200例甲狀腺手術(shù)患者共發(fā)生4例喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生幾率為2.00%，其中不暴露喉返神經(jīng)的手術(shù)方式發(fā)生損傷幾率為0.66%，暴露喉返神經(jīng)的手術(shù)方式損傷幾率為6.12%，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

甲狀腺手術(shù)中最常見的且較嚴(yán)重的副損傷喉返神經(jīng)損傷，其主要是因?yàn)榧谞钕俳馄什课坏膹?fù)雜所引起手術(shù)過程中的鉗夾傷。術(shù)中主要因素是由于：甲狀腺表面血運(yùn)復(fù)雜，機(jī)體重要的動(dòng)靜脈在此經(jīng)過，在對(duì)動(dòng)靜脈進(jìn)行結(jié)扎分離時(shí)，對(duì)甲狀腺懸韌帶深面、喉返神經(jīng)以及甲狀腺下動(dòng)脈交叉處的喉返神經(jīng)最易損害，具體損傷原因?yàn)殂Q夾傷，電刀灼傷，切斷以及手術(shù)處理的粗暴[2]。

為了避免在甲狀腺手術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)造成損傷，要求施術(shù)者在對(duì)患者進(jìn)行甲狀腺切除時(shí)，要充分游離腺體，確保其內(nèi)外側(cè)暴露良好，注意甲狀腺處的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于尋找喉返神經(jīng)最好的入路為甲狀腺下動(dòng)脈附近，在確定喉返神經(jīng)后，進(jìn)行鈍性分離，分離方向沿著神經(jīng)延伸方向最佳[3]；在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)時(shí)，在喉返神經(jīng)處禁止使用電刀，避免在發(fā)生出血或手術(shù)視野不清時(shí)，對(duì)喉返神經(jīng)造成誤傷，在出現(xiàn)出血后，可進(jìn)行常規(guī)的壓迫止血，在找到出血點(diǎn)后，進(jìn)行鉗夾止血；在進(jìn)行手術(shù)時(shí)盡量采用頸叢麻醉，使患者保持清醒，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)隨時(shí)囑咐患者發(fā)聲，檢查是否出現(xiàn)聲音嘶啞等喉返神經(jīng)損傷癥狀。

綜上，在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格按照解剖部位進(jìn)行切除，正確止血，在術(shù)中仔細(xì)探查喉返神經(jīng)部位，對(duì)于較大腫瘤或腫塊的甲狀腺切除時(shí)，要暴露喉返神經(jīng)，避免誤傷，給患者帶來痛苦。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周根成，張衛(wèi)文，姚敘.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的原因及預(yù)防[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（3）：745.

[2] 徐德龍.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，12（15）：981-982.

[3] 葉果，周曉紅，陳瑜.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（1）：39-40.

（收稿日期：2014-01-03）