全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎26例臨床觀察

李中軍　王強(qiáng)　張新華

[摘要] 目的 探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效及對(duì)患者D-二聚體水平的影響。方法 對(duì)26例（29膝）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察對(duì)比術(shù)前與術(shù)后2年HSS評(píng)分、疼痛評(píng)分及D-二聚體水平。結(jié)果 29膝中，優(yōu)17膝，良8膝，優(yōu)良率為86.21%。術(shù)后2年，患者疼痛評(píng)分顯著升高（P<0.05），HSS評(píng)分及D-二聚體水平均顯著降低（P<0.05）。X線片顯示膝關(guān)節(jié)假體位置、力線良好，假體無松動(dòng)跡象。 結(jié)論 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效緩解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛，降低血漿D-二聚體水平，改善患者膝關(guān)節(jié)功能。

[關(guān)鍵詞] 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；D-二聚體

[中圖分類號(hào)] R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）05（a）-0048-02

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of total knee arthroplasty and its effect on the D-dimer levels of rheumatoid arthritis patients. Methods 26 patients （29 knees） with rheumatoid arthritis were treated with total knee replacement surgery， the HSS score， pain score and D-dimer levels pre-operation and 2 years post-operation were observed and compared. Results Of the 29 knees， 17 knees were excellent， good in 8 knees， the excellent and good rate was 86.21%. 2 years after the operation， the pain scores of the patients were significantly higher than those before the operation （P<0.05）， HSS score and D-dimer levels were significantly lower than those before the operation （P<0.05）. X-ray showed that knee prosthesis position， force lines were all good with no signs of loosening. Conclusion Total knee arthroplasty can effectively relieve pain， reduce plasma D-dimer levels， and improve the knee function in patients with rheumatoid arthritis.

[Key words] Total knee arthroplasty； Rheumatoid arthritis； D-dimer

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為一種系統(tǒng)的慢性自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)滑膜炎及血管炎，發(fā)展到晚期甚至喪失活動(dòng)能力[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是將病變的關(guān)節(jié)面用金屬、聚乙烯等假體替代來重建關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的一種外科手術(shù)，是目前治療膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾患、解除膝關(guān)節(jié)疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能的主要手段，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示其成功率大于90%[2]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制尚不明確，以關(guān)節(jié)滑膜炎及血管炎為主要臨床表現(xiàn)， D-二聚體作為一種特異性的纖溶標(biāo)志物，可反映凝血-纖溶系統(tǒng)的微小變化，是衡量血栓性疾病中纖溶亢進(jìn)的敏感指標(biāo)[3，4]，故本文在觀察全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效的同時(shí)，還通過檢測類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者血D-二聚體水平水平，探討手術(shù)對(duì)患者D-二聚體水平水平的影響。現(xiàn)分析2010年9月—2011年9月間該院收治的行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者26例的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院收治的26例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，其中單膝手術(shù)23例（左膝14例， 右膝9例），雙膝手術(shù)3例（一期置換2例，分期置換1例）；男6例，女20例；年齡45～76歲，平均（58.2±6.1）歲。所有患者均經(jīng)口服藥物、局部注射藥物等正規(guī)保守治療無效；均出現(xiàn)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限，膝關(guān)節(jié)負(fù)重正、側(cè)位X線片均可見關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失，符合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證。排除骨腫瘤、嚴(yán)重的心功能、肝腎功能障礙及凝血功能障礙等不能耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

26例患者術(shù)前常規(guī)使用抗生素1 d，均采用硬膜外麻醉，采用髕內(nèi)側(cè)弧形皮膚切口，自髕骨上極頂點(diǎn)，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣向下止于膝關(guān)節(jié)線下2 cm。切開皮下顯露股內(nèi)側(cè)肌和關(guān)節(jié)囊，切除骨贅、髕下脂肪墊、半月板、前后交叉韌帶，適當(dāng)行軟組織松解，松解內(nèi)側(cè)副韌帶，然后利用美國ZIMMER公司QS器械從內(nèi)側(cè)先后行股骨遠(yuǎn)端截骨和脛骨平臺(tái)截骨，確認(rèn)力線正確后，繼續(xù)完成股骨前后髁及前后斜截骨，測量屈曲間隙，完成脛骨和髕骨成型。術(shù)中使用高壓沖洗槍徹底沖洗創(chuàng)面，清除視野內(nèi)骨碎屑、血凝塊、脫落的軟組織和骨水泥碎塊后，采用真空攪拌骨水泥固定股骨髁和脛骨托假體。置管引流接自體血回輸裝置，關(guān)閉切口，用彈力繃帶包扎。6 h內(nèi)傷口引流血經(jīng)自體血回輸器處理后回輸，48h拔除引流管，連續(xù)應(yīng)用抗生素3d預(yù)防感染。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)操作者的技術(shù)要求較高，術(shù)中5°的誤差即可造成災(zāi)難性后果。目前，隨著膝關(guān)節(jié)置換材料的不斷改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的不斷提高，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在各種膝關(guān)節(jié)疾病的治療中都獲得了較好的療效，使患者重獲無痛而功能良好的膝關(guān)節(jié)[3]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛患者，以及經(jīng)非手術(shù)治療無效，X線平片顯示有骨贅，關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，無嚴(yán)重器質(zhì)性病變及感染灶的患者，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為其最常見的手術(shù)適應(yīng)證之一[4-5]。該研究結(jié)果顯示：全膝關(guān)節(jié)置術(shù)治療后2年，26例患者疼痛評(píng)分較術(shù)前顯著升高，HSS評(píng)分較術(shù)前顯著降低，且X線片顯示膝關(guān)節(jié)假體位置、力線良好，假體無任何松動(dòng)跡象，說明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可顯著緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疼痛，明顯改善膝關(guān)節(jié)功能。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，患者大多存在血液凝固性增加及血管炎等臨床癥狀，D-二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，是判斷血栓形成及溶解的高敏感標(biāo)志物，D-二聚體水平升高常提示血凝固性增大和（或）纖溶亢進(jìn)，可作為彌散性血管內(nèi)凝血[3]、血液栓塞性疾病[4]的診斷標(biāo)志物。該研究結(jié)果顯示，26例患者術(shù)前D-二聚體水平為（1054.2±224.7） ng/mL，術(shù)后則降為（761.7±102.6） ng/mL，說明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可顯著降低類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的D-二聚體水平，減輕炎癥反應(yīng)， 但D-二聚體在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病中的作用仍有待進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張?jiān)?，趙曉偉，王雷，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療OA及RA療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2009，49（34）：65.

[2] 張永東，高默杰，王瑞珉.人工全膝關(guān)節(jié)置換在中老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32（21）：4796.

[3] Jin T， Bokarewa M， Amu S， et al. Impact of short-term therapies with biologics on prothrombotic biomarkers in rheumatoid arthritis[J].Clin Expheumatol， 2009（27）：491-494.

[4] 李兵.類風(fēng)濕及骨關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期及術(shù)后D-二聚體的分析[J].河北醫(yī)藥，2013，35（3）：406-407.

[5] 申作柱.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（14）：224.

[6] 趙建寧，周利武，陸維舉.等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證選擇及療效分析[J].中國矯形外科雜志，2002，9（2）：140.

[7] Madzhuga AV， Somonova OV， Elizarova AL， et al.The clinical value of D-dimer in the diagnosis and treatment of thromboembolic complications and DIC syndrome in cancer patients[J].Anesteziol Reanimatol，2005（5）：55-57.

[8] Righini M， Perrier A，De Moerloose P， et al. D-Dimer for venous thromboembolism diagnosis： 20 years later[J].J Thromb Haemost，2008（6）：1059-1071.

[8] Khoury JD， Adcock DM， Chan F， et al. Increases in quantitative D-dimer levels correlate with progressive disease better than circulating tumor cell counts in patients with refractory prostate cancer[J].Am J Clin Pathol，2010（134）：964-969.

（收稿日期：2014-01-17）