胃癌合并肝硬化的外科治療

閆文　朱一寧

[摘要] 目的 探討胃癌合并肝硬化臨床外科治療方式及效果。方法 回顧性分析近年來該院外科治療的34例胃癌合并肝硬化患者臨床治療資料。所有患者外科術(shù)前接受規(guī)范體格檢查、調(diào)節(jié)凝血機(jī)制和肝功能、平衡營(yíng)養(yǎng)供給，視病情實(shí)際和身體狀況予以相應(yīng)外科手術(shù)治療。 結(jié)果 姑息性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)5例；全胃切除術(shù)7例，其中聯(lián)合脾切除、賁門周圍血管離斷共4例；近端胃次全切除10例，其中聯(lián)合脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)者5例；遠(yuǎn)端D2式胃癌根治術(shù)患者共12例，其中聯(lián)合脾切除、賁門周圍血管縫扎術(shù)者6例。12例術(shù)中有腹水的患者在手術(shù)結(jié)束后均腹水量增加；4例早期肝昏迷；4例創(chuàng)面滲血；2例左膈下膿腫；3例切口感染，所有并發(fā)癥均及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到控制。隨訪期間上消化道出血3例（8.8%），術(shù)后1年和3年生存率分別為70.6%（24/34），41.2%（14/34）。結(jié)論 結(jié)合病情實(shí)際選擇合適的外科手術(shù)方式，并結(jié)合手術(shù)情況和患者病情予以圍術(shù)期護(hù)理，是提升胃癌合并肝硬化臨床療效的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 胃癌；合并肝硬化；外科治療

[中圖分類號(hào)] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）06（b）-0108-02

胃癌是臨床較為常見的惡性腫瘤，此病發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一便是肝硬化，盡管胃癌合并肝硬化的情況并不罕見，但當(dāng)前國(guó)內(nèi)對(duì)于胃癌合并肝硬化的研究報(bào)道并不多。胃癌患者合并肝硬化后，機(jī)體生理、病理及解剖學(xué)特征都會(huì)發(fā)生變化，加大外科手術(shù)治療難度，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高[1]。該研究為分析胃癌合并肝硬化外科治療要點(diǎn)，回顧性分析了該院2010年1月—2013年1月期間的34例胃癌合并肝硬化患者外科手術(shù)治療資料，以期對(duì)胃癌合并肝硬化臨床治療工作提供支持，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院外科治療的34例胃癌合并肝硬化患者臨床治療資料，均符合胃癌、肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，且最終得到病理證實(shí)，男21例，女13例；年齡33～79歲，平均年齡（53.9±4.8）歲；原發(fā)病位胃體癌7例，賁門胃底癌9例，胃竇癌18例；酒精性肝硬化6例，丙型肝炎后肝硬化4例，乙型肝炎后肝硬化24例；全組患者均合并不同程度脾功能亢進(jìn)、門靜脈高壓癥，血小板水平28×109/L～67×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為1.9×109/L～3.3×109/L，術(shù)中門靜脈測(cè)壓為31～46 cmH2O；10例患者有上消化道出血史，19例患者合并中度以上食管胃底靜脈曲張；肝功能Child 分級(jí)為A級(jí)的患者有20例，B級(jí)患者有14例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 視病情及合并癥情況安排腹部B超、CT檢查、血液生化檢查、胃鏡檢查、上消化道造影檢查、凝血常規(guī)檢查、血常規(guī)檢查，對(duì)腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤范圍和轉(zhuǎn)移情況有具體了解，以便更好地分析手術(shù)切除難度、初步制定手術(shù)治療方案。術(shù)前系統(tǒng)檢查工作可以輔助了解患者機(jī)體各方面功能狀況和營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)在術(shù)前有針對(duì)性地糾正貧血、凝血機(jī)制障礙等問題，使用利尿劑治療腹水，開展保肝治療[2]，盡量肝功能達(dá)到Child 分級(jí)為A、B級(jí)。手術(shù)當(dāng)日預(yù)防性使用抗生素。

1.2.2 外科手術(shù) 視病情實(shí)際和檢查結(jié)果開展外科手術(shù)治療，本組患者中，姑息性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)5例；全胃切除術(shù)7例，其中聯(lián)合脾切除、賁門周圍血管離斷共4例；近端胃次全切除10例，其中聯(lián)合脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)者5例，遠(yuǎn)端D2式胃癌根治術(shù)患者共12例，其中聯(lián)合脾切除、賁門周圍血管縫扎術(shù)者6例[3]。

1.2.3 術(shù)后處理及隨訪 全組患者術(shù)后予以持續(xù)保肝治療和其他支持治療，密切關(guān)注血小板計(jì)數(shù)、血氨水平。

均衡營(yíng)養(yǎng)，警惕并發(fā)癥。腹水患者及時(shí)開展利尿治療和人血白蛋白治療，預(yù)防腹水感染；肝昏迷、血氨水平高患者予以谷氨酸鹽、精氨酸鹽治療；創(chuàng)面滲血者規(guī)范止血、補(bǔ)充維生素K、成分輸血；左膈下膿腫患者予以膿腫穿刺置管引流、膿腔抗生素沖洗[4]。

術(shù)后隨訪：通過上門隨訪與電話隨訪相結(jié)合的方式對(duì)34例患者進(jìn)行3年的隨訪，每月隨訪1次，了解患者生存時(shí)間、上消化道出血等并發(fā)癥情況。

1.3 療效觀察

術(shù)后觀察并記錄患者創(chuàng)面滲血、肝昏迷、膿腫、感染等并發(fā)癥情況；通過持續(xù)隨訪了解患者術(shù)后1年、2年、3年生存例數(shù)，計(jì)算各階段生存率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

該組患者均及時(shí)開展外科手術(shù)且手術(shù)順利完成，無1例圍術(shù)期死亡。

2.2 并發(fā)癥情況

術(shù)后并發(fā)癥情況：術(shù)后共出現(xiàn)并發(fā)癥25例（73.5%，25/34），其中有12例術(shù)中有腹水的患者在手術(shù)結(jié)束后均腹水量增加；4例早期肝昏迷；4例創(chuàng)面滲血；2例左膈下膿腫；3例切口感染，所有并發(fā)癥均及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到控制。

2.3 生存情況

生存情況：34例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3年，隨訪期間上消化道出血3例（8.8%），術(shù)后1年和3年生存率分別為70.6%（24/34），41.2%（14/34）。隨訪期間死亡的20例患者中，2例因上消化道出血死亡，3例因白細(xì)胞顯著下降合并嚴(yán)重感染死亡，15例因胃癌復(fù)發(fā)及癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移死亡。

3 討論

3.1 該次研究成果及意義

該次研究中結(jié)合患者身體狀況與病情實(shí)際靈活開展外科手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備階段的工作以系統(tǒng)檢查和術(shù)前治療為主，通過針對(duì)性的系統(tǒng)體格檢查以對(duì)機(jī)體肝、脾形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)現(xiàn)狀、門靜脈擴(kuò)張情況、腹水等狀況，同時(shí)對(duì)腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤范圍和轉(zhuǎn)移情況有具體了解，有目的地開展術(shù)前治療和營(yíng)養(yǎng)支持，盡量肝功能達(dá)到Child 分級(jí)為A、B級(jí)，為手術(shù)治療打下基礎(chǔ)[5]。近年來，臨床術(shù)前保肝治療理論研究及治療技術(shù)不斷改善，使得胃癌合并代償期肝硬化手術(shù)治療可以更順利地開展，當(dāng)前的D2式胃癌根治術(shù)規(guī)范應(yīng)用并不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥及死亡發(fā)生率的上升，有效的術(shù)前凝血機(jī)制、肝功能調(diào)節(jié)是促使手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵[6]。endprint

該組患者手術(shù)操作過程規(guī)范，并未因操作失誤出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，且術(shù)后1年和3年生存率分別為70.6%（24/34），41.2%（14/34），該院認(rèn)為，外科手術(shù)操作過程應(yīng)盡可能精細(xì)化，盡量減小手術(shù)操作創(chuàng)傷、優(yōu)化止血效果。手術(shù)方案制定時(shí)，要充分、客觀地考慮患者病情實(shí)際、凝血機(jī)制狀況、脾功能、全身健康情況及胃癌轉(zhuǎn)移情況、上消化道出血史等相關(guān)病史，綜合性、個(gè)性化地確定是否選擇一期手術(shù)治療。近端胃癌及胃體癌患者，可手術(shù)根治胃癌同時(shí)，行一期脾切除術(shù)以及賁門周圍血管離斷術(shù)，在同時(shí)治療兩種病變的基礎(chǔ)上盡可能避免增加手術(shù)操作創(chuàng)傷[7]；遠(yuǎn)端胃癌患者合并脾功能亢進(jìn)或門靜脈壓力上升者，可聯(lián)合脾切除術(shù)強(qiáng)化治療；沒有上消化道出血史的患者一般無需予以預(yù)防性的斷流術(shù)；遠(yuǎn)端胃癌合并有門靜脈高壓癥且有上消化道出血史的患者，目前沒有固定的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[8]。

3.2 相關(guān)研究分析對(duì)比

目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于胃癌合并肝硬化手術(shù)治療的研究報(bào)道大多認(rèn)為，臨床上需結(jié)合患者原發(fā)病及合并癥情況、身體狀況確定是否選擇一期手術(shù)，其中的脾功能亢進(jìn)程度、胃癌部位、癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移情況、凝血機(jī)制、是否有上消化出血等因素均影響手術(shù)方案的制定。大多數(shù)研究在胃體癌、近端胃癌根治手術(shù)治療同時(shí)，行同期脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)同時(shí)治療兩種病變，將手術(shù)時(shí)間盡可能縮短、手術(shù)創(chuàng)傷盡可能降低；遠(yuǎn)端胃癌患者若存在較為嚴(yán)重的脾功能亢進(jìn)、門靜脈高壓，在胃癌根治術(shù)同時(shí)予以脾切除術(shù)治療；沒有上消化道出血史和出血危險(xiǎn)的患者，一般不進(jìn)行預(yù)防性斷流手術(shù)。部分學(xué)者專家認(rèn)為，聯(lián)合胃癌根治術(shù)和賁門周圍血管離斷術(shù)有誘發(fā)胃底壞死的可能，對(duì)同期手術(shù)提出質(zhì)疑；也有專家和學(xué)者認(rèn)為，賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)中可通過保護(hù)左膈下動(dòng)靜脈及胃后動(dòng)脈以將殘胃壞死的幾率降到最低。該次研究與國(guó)內(nèi)近年來的相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果和思想基本一致。

從該院近年來胃癌合并肝硬化手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)看來，胃癌并肝硬化臨床首選療法為外科手術(shù)治療，手術(shù)中的胃癌切除效果、淋巴結(jié)清掃程度直接關(guān)系并發(fā)癥情況及術(shù)后生存率。部分患者不能選擇常規(guī)麻醉及手術(shù)方式治療，這就要求臨床上需要更靈活、更科學(xué)地結(jié)合患者病史、病情、合并癥及身體狀況選擇手術(shù)及麻醉方式。根據(jù)病情實(shí)際、合并癥、健康狀況合理選擇手術(shù)方式，并在術(shù)前積極予以糾正治療和營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后及時(shí)開展保肝治療和出血、腹水、腹腔感染等系統(tǒng)預(yù)防治療和護(hù)理，可提升臨床療效、降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 潘明，周光文.胃癌合并肝硬化門靜脈高壓癥的手術(shù)療效評(píng)估[J].中華普通外科雜志，2011，26（8）：674-676.

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[3] 張馳，胡祥.影響合并肝硬化胃癌患者預(yù)后的多因素分析[J].中華普通外科雜志，2012，27（7）：572-575.

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[8] 紀(jì)輝，匡玉庭，李紅營(yíng)，等.胃癌術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的分析[J].腹部外科，2012，25（1）：26-28.

（收稿日期：2014-03-14）endprint

該組患者手術(shù)操作過程規(guī)范，并未因操作失誤出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，且術(shù)后1年和3年生存率分別為70.6%（24/34），41.2%（14/34），該院認(rèn)為，外科手術(shù)操作過程應(yīng)盡可能精細(xì)化，盡量減小手術(shù)操作創(chuàng)傷、優(yōu)化止血效果。手術(shù)方案制定時(shí)，要充分、客觀地考慮患者病情實(shí)際、凝血機(jī)制狀況、脾功能、全身健康情況及胃癌轉(zhuǎn)移情況、上消化道出血史等相關(guān)病史，綜合性、個(gè)性化地確定是否選擇一期手術(shù)治療。近端胃癌及胃體癌患者，可手術(shù)根治胃癌同時(shí)，行一期脾切除術(shù)以及賁門周圍血管離斷術(shù)，在同時(shí)治療兩種病變的基礎(chǔ)上盡可能避免增加手術(shù)操作創(chuàng)傷[7]；遠(yuǎn)端胃癌患者合并脾功能亢進(jìn)或門靜脈壓力上升者，可聯(lián)合脾切除術(shù)強(qiáng)化治療；沒有上消化道出血史的患者一般無需予以預(yù)防性的斷流術(shù)；遠(yuǎn)端胃癌合并有門靜脈高壓癥且有上消化道出血史的患者，目前沒有固定的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[8]。

3.2 相關(guān)研究分析對(duì)比

目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于胃癌合并肝硬化手術(shù)治療的研究報(bào)道大多認(rèn)為，臨床上需結(jié)合患者原發(fā)病及合并癥情況、身體狀況確定是否選擇一期手術(shù)，其中的脾功能亢進(jìn)程度、胃癌部位、癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移情況、凝血機(jī)制、是否有上消化出血等因素均影響手術(shù)方案的制定。大多數(shù)研究在胃體癌、近端胃癌根治手術(shù)治療同時(shí)，行同期脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)同時(shí)治療兩種病變，將手術(shù)時(shí)間盡可能縮短、手術(shù)創(chuàng)傷盡可能降低；遠(yuǎn)端胃癌患者若存在較為嚴(yán)重的脾功能亢進(jìn)、門靜脈高壓，在胃癌根治術(shù)同時(shí)予以脾切除術(shù)治療；沒有上消化道出血史和出血危險(xiǎn)的患者，一般不進(jìn)行預(yù)防性斷流手術(shù)。部分學(xué)者專家認(rèn)為，聯(lián)合胃癌根治術(shù)和賁門周圍血管離斷術(shù)有誘發(fā)胃底壞死的可能，對(duì)同期手術(shù)提出質(zhì)疑；也有專家和學(xué)者認(rèn)為，賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)中可通過保護(hù)左膈下動(dòng)靜脈及胃后動(dòng)脈以將殘胃壞死的幾率降到最低。該次研究與國(guó)內(nèi)近年來的相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果和思想基本一致。

從該院近年來胃癌合并肝硬化手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)看來，胃癌并肝硬化臨床首選療法為外科手術(shù)治療，手術(shù)中的胃癌切除效果、淋巴結(jié)清掃程度直接關(guān)系并發(fā)癥情況及術(shù)后生存率。部分患者不能選擇常規(guī)麻醉及手術(shù)方式治療，這就要求臨床上需要更靈活、更科學(xué)地結(jié)合患者病史、病情、合并癥及身體狀況選擇手術(shù)及麻醉方式。根據(jù)病情實(shí)際、合并癥、健康狀況合理選擇手術(shù)方式，并在術(shù)前積極予以糾正治療和營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后及時(shí)開展保肝治療和出血、腹水、腹腔感染等系統(tǒng)預(yù)防治療和護(hù)理，可提升臨床療效、降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

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[8] 紀(jì)輝，匡玉庭，李紅營(yíng)，等.胃癌術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的分析[J].腹部外科，2012，25（1）：26-28.

（收稿日期：2014-03-14）endprint

該組患者手術(shù)操作過程規(guī)范，并未因操作失誤出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，且術(shù)后1年和3年生存率分別為70.6%（24/34），41.2%（14/34），該院認(rèn)為，外科手術(shù)操作過程應(yīng)盡可能精細(xì)化，盡量減小手術(shù)操作創(chuàng)傷、優(yōu)化止血效果。手術(shù)方案制定時(shí)，要充分、客觀地考慮患者病情實(shí)際、凝血機(jī)制狀況、脾功能、全身健康情況及胃癌轉(zhuǎn)移情況、上消化道出血史等相關(guān)病史，綜合性、個(gè)性化地確定是否選擇一期手術(shù)治療。近端胃癌及胃體癌患者，可手術(shù)根治胃癌同時(shí)，行一期脾切除術(shù)以及賁門周圍血管離斷術(shù)，在同時(shí)治療兩種病變的基礎(chǔ)上盡可能避免增加手術(shù)操作創(chuàng)傷[7]；遠(yuǎn)端胃癌患者合并脾功能亢進(jìn)或門靜脈壓力上升者，可聯(lián)合脾切除術(shù)強(qiáng)化治療；沒有上消化道出血史的患者一般無需予以預(yù)防性的斷流術(shù)；遠(yuǎn)端胃癌合并有門靜脈高壓癥且有上消化道出血史的患者，目前沒有固定的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[8]。

3.2 相關(guān)研究分析對(duì)比

目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于胃癌合并肝硬化手術(shù)治療的研究報(bào)道大多認(rèn)為，臨床上需結(jié)合患者原發(fā)病及合并癥情況、身體狀況確定是否選擇一期手術(shù)，其中的脾功能亢進(jìn)程度、胃癌部位、癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移情況、凝血機(jī)制、是否有上消化出血等因素均影響手術(shù)方案的制定。大多數(shù)研究在胃體癌、近端胃癌根治手術(shù)治療同時(shí)，行同期脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)同時(shí)治療兩種病變，將手術(shù)時(shí)間盡可能縮短、手術(shù)創(chuàng)傷盡可能降低；遠(yuǎn)端胃癌患者若存在較為嚴(yán)重的脾功能亢進(jìn)、門靜脈高壓，在胃癌根治術(shù)同時(shí)予以脾切除術(shù)治療；沒有上消化道出血史和出血危險(xiǎn)的患者，一般不進(jìn)行預(yù)防性斷流手術(shù)。部分學(xué)者專家認(rèn)為，聯(lián)合胃癌根治術(shù)和賁門周圍血管離斷術(shù)有誘發(fā)胃底壞死的可能，對(duì)同期手術(shù)提出質(zhì)疑；也有專家和學(xué)者認(rèn)為，賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)中可通過保護(hù)左膈下動(dòng)靜脈及胃后動(dòng)脈以將殘胃壞死的幾率降到最低。該次研究與國(guó)內(nèi)近年來的相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果和思想基本一致。

從該院近年來胃癌合并肝硬化手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)看來，胃癌并肝硬化臨床首選療法為外科手術(shù)治療，手術(shù)中的胃癌切除效果、淋巴結(jié)清掃程度直接關(guān)系并發(fā)癥情況及術(shù)后生存率。部分患者不能選擇常規(guī)麻醉及手術(shù)方式治療，這就要求臨床上需要更靈活、更科學(xué)地結(jié)合患者病史、病情、合并癥及身體狀況選擇手術(shù)及麻醉方式。根據(jù)病情實(shí)際、合并癥、健康狀況合理選擇手術(shù)方式，并在術(shù)前積極予以糾正治療和營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后及時(shí)開展保肝治療和出血、腹水、腹腔感染等系統(tǒng)預(yù)防治療和護(hù)理，可提升臨床療效、降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

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（收稿日期：2014-03-14）endprint