腰椎圍手術(shù)期不同鎮(zhèn)痛模式的臨床研究

牛彪武　宋文慧

[摘要] 目的 評(píng)估圍手術(shù)期不同鎮(zhèn)痛方式在腰椎疾病中的臨床應(yīng)用效果。方法 收集并分析該院行腰椎手術(shù)的患者75例，其中腰椎間盤突出24例，腰椎管狹窄15例，腰椎骨折32例，腰椎其它4例，同時(shí)隨機(jī)分為3組（A組為超前鎮(zhèn)痛組，B組為PCA+術(shù)后鎮(zhèn)痛組，C組為超前鎮(zhèn)痛組+PCA+術(shù)后鎮(zhèn)痛組），分析術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)（2 h、6 h、12 h、24 h、72 h）各組患者的疼痛程度，從而評(píng)估不同鎮(zhèn)痛模式在腰椎圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果 術(shù)后2 h，A組與B組間P>0.05，而C組與其他兩組間均為P<0.05，說明術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)多模式鎮(zhèn)痛效果較其他兩種鎮(zhèn)痛模式均好；術(shù)后6 h，3組間均為P<0.05，可見PCA與術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果較超前鎮(zhèn)痛較好，而多模式鎮(zhèn)痛較前者更好；術(shù)后12 h，C組與B組間P>0.05，而A組與其他兩組間均為P<0.05，得出超前鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛均較術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛效果好；術(shù)后24 h與術(shù)后6 h的結(jié)果類似；術(shù)后72 h，3組間均為P>0.05，所以各組間的鎮(zhèn)痛效果類似。 結(jié)論 術(shù)后6 h內(nèi)不同的鎮(zhèn)痛模式效果類似，在12 h、24 h、72 h等時(shí)間段中，超前鎮(zhèn)痛組的鎮(zhèn)痛效果與術(shù)后鎮(zhèn)痛組效果類似，但是聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式的效果明顯優(yōu)于其他各組，因此為了更好的體現(xiàn)手術(shù)效果以及患者更好的恢復(fù)，所以我們推薦常規(guī)使用聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式以進(jìn)一步改善患者的術(shù)后恢復(fù)功能。

[關(guān)鍵詞] 圍手術(shù)期；鎮(zhèn)痛模式；多模式鎮(zhèn)痛；腰椎

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）06（b）-0059-02

隨著人們生活方式的日益改善，腰椎退變、腰椎骨折等脊柱疾病的發(fā)病率越來越高，嚴(yán)重影響人們的生活水平[1]。目前對其最終治療是手術(shù)干預(yù)，但由此引發(fā)的各種術(shù)后并發(fā)癥并不可忽視，其中最常見和最棘手的是術(shù)后急性疼痛。同時(shí)，一些學(xué)者建議將疼痛列為“第五生命體征”，與呼吸、體溫、血壓、心率等基本體征相統(tǒng)一，并給予及時(shí)有效的治療[2]。目前相當(dāng)文獻(xiàn)對術(shù)后鎮(zhèn)痛模式在關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷等骨科領(lǐng)域進(jìn)行研究，并取得良好的鎮(zhèn)痛效果，但關(guān)于多模式鎮(zhèn)痛方式在脊柱外科中的應(yīng)用研究甚少[3]。為評(píng)估圍手術(shù)期不同鎮(zhèn)痛方式在腰椎疾病中的臨床應(yīng)用效果，該研究通過分析該院2013年10月—2014年1月期間收治的75例腰椎患者術(shù)后應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛、PCA+術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛+PCA+術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛等三種不同的鎮(zhèn)痛模式的鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)而研究多模式鎮(zhèn)痛在脊柱外科中的臨床應(yīng)用，為緩解患者心理壓力、降低術(shù)后并發(fā)癥、改善機(jī)體的恢復(fù)提供理論依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院行腰椎手術(shù)（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）的75例患者為研究對象，所有患者經(jīng)體格檢查，X線片、CT及MRI檢查，排除合并存在的頸椎、胸椎等脊柱及四肢病變，確診為腰椎疾病。其中腰椎骨折32例，腰椎間盤突出癥24例，腰椎管狹窄癥15例，腰椎其他疾病4例，根據(jù)不同鎮(zhèn)痛模式隨機(jī)分為3組：A組為超前鎮(zhèn)痛組，B組為PCA+術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛組，C為超前鎮(zhèn)痛+PCA+術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛組，其中A組（男性14例，女性11例，年齡23～78歲，平均（43.0±14.2）歲，手術(shù)時(shí)間60～240 min，平均（113.4±43.4） min，切口長度4～10 cm，平均（5.8±1.4） cm，B組男性12例，女性16例，年齡25～72歲，平均（40.6±12.8）歲，手術(shù)時(shí)間70～300 min，平均（122.7±55.1） min，切口長度3～10c m，平均（5.6±1.7） cm，C組（男性9例，女性13例，年齡23～72歲，平均（43.0±13.6）歲，手術(shù)時(shí)間70～500 min，平均（158.2±94.0） min，切口長度4～10 cm，平均（6.3±1.7）cm。

1.2 研究步驟與評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.1 分組方法 所有研究對象隨機(jī)分為3組，A組為超前鎮(zhèn)痛組，共25例，其中腰椎骨折10例，腰椎管狹窄癥4例，腰椎間盤突出癥9例，其他2例；B組為PCA+術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛組，共28例，其中腰椎骨折11例，腰椎管狹窄癥6例，腰椎間盤突出癥9例，其他2例；C組為超前鎮(zhèn)痛+PCA+術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛組，共22例，其中腰椎骨折11例，腰椎管狹窄癥5例，腰椎間盤突出癥6例。所有患者均采用全身麻醉，術(shù)中處理均為1個(gè)節(jié)段，手術(shù)方式均為后路腰椎椎板減壓+椎弓根內(nèi)固定術(shù)。

1.2.2 圍手術(shù)期處理方式 超前鎮(zhèn)痛組的處理藥物及方法：所有患者均在術(shù)前30 min行苯巴比妥鈉（規(guī)格：0.1 g/7 mL，批號(hào)：H31020501，產(chǎn)地：上海，中國）50 mg，肌注PCA+術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛組的藥物為：所有患者術(shù)后即刻PCA泵靜脈接入，以及術(shù)后3 d常規(guī)靜脈二乙胺基乙酸-乙酰氨基苯酯鹽酸鹽（規(guī)格：1.0g，批號(hào)：H20066516，產(chǎn)地：山西，中國）治療，PCA泵的藥物配制為：鹽酸甲氧氯普胺注射液（規(guī)格：1 mL：10 mg，批號(hào)：H20023103，產(chǎn)地：天津，中國）15 mg，咪唑安定（規(guī)格：15 mg/3 mL，批號(hào)：H20096845，產(chǎn)地：北京，中國）10 mg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（規(guī)格：5 mL∶375μg，批號(hào)：H20054171，產(chǎn)地：湖北，中國）1 mg，鎮(zhèn)痛泵正常情況以3 mL/h基礎(chǔ)量自動(dòng)靜脈輸注，以維持到患者基本無痛為止。

多模式鎮(zhèn)痛組的藥物及計(jì)量即為：苯巴比妥鈉，50 mg，肌注+ PCA泵+靜脈二乙胺基乙酸-乙酰氨基苯酯鹽酸鹽。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 3組患者術(shù)后疼痛采用視覺模擬評(píng)分系統(tǒng)（Visual Analogue Score，VAS）來描述，分別于手術(shù)結(jié)束后2 h，6 h，12 h，24 h，72 h各個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)在靜息狀態(tài)下進(jìn)行疼痛評(píng)估隨訪。

該研究運(yùn)用視覺模擬評(píng)分（VAS）定量分析患者術(shù)后切口疼痛的程度，在評(píng)分表上繪制一長約10 cm的標(biāo)尺，兩極分別為完全無痛和難以忍受的劇烈疼痛，各為0分和為10分。其中1～3分指患者可以忍受的疼痛，即輕微疼痛；4～6分為中度疼痛，睡眠受影響，但是患者尚可忍受；7～9分為強(qiáng)烈疼痛，患者難以忍受（視覺模擬評(píng)分系統(tǒng)卡由中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)監(jiān)制）。endprint

于手術(shù)前1 d訪視患者并授教其了解VAS評(píng)分并告知患者，簽知曉同意書。

記錄并分析患者術(shù)后相關(guān)鎮(zhèn)痛模式的副作用：嘔吐、惡心、皮膚發(fā)癢、呼吸困難、尿潴留、切口并發(fā)癥等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，各組患者年齡、手術(shù)時(shí)間、切口長度、各組間不同時(shí)段VAS指標(biāo)統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），統(tǒng)計(jì)分析采用秩和檢驗(yàn)和方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較

3組患者在年齡，疾病種類，手術(shù)時(shí)間及手術(shù)切口長度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3 討論

術(shù)后疼痛是一過性傷害刺激，對機(jī)體產(chǎn)生不利影響，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛在病人恢復(fù)中的作用至關(guān)重要，目前主要分為超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛，超前鎮(zhèn)痛（preemptive analgesia）是由Crile學(xué)者提出的，其本質(zhì)在于抑制神經(jīng)元的可塑性，達(dá)到減弱傷害后疼痛的程度[4-5]。我們通過研究認(rèn)為，在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)（<2 h），根據(jù)各組患者的VAS評(píng)分，超前鎮(zhèn)痛組（7.88±0.88）與其他兩組（7.36±1.03、6.72±0.94）相比較（P>0.05），鎮(zhèn)痛效果大致相同，考慮手術(shù)時(shí)間短以及術(shù)中麻醉藥物的作用導(dǎo)致的。同時(shí)Gramke等分析以往大量超前鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)，認(rèn)為超前鎮(zhèn)痛的意義不大[5]。而我們在研究6～72 h內(nèi)患者的VAS評(píng)分時(shí)發(fā)現(xiàn)，A組的鎮(zhèn)痛與其他兩種模式比較均有意義（VAS評(píng)分：P<0.05），但效果較差，此則可能是由于手術(shù)時(shí)間較長而使超前鎮(zhèn)痛的作用失效以及術(shù)后常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛未起作用而引起的，然而在72 h后，超前鎮(zhèn)痛組與其他各組的效果類似（各組VAS評(píng)分：P>0.05），此時(shí)主要是因?yàn)闄C(jī)體免疫力的提高及藥物的失效作用。

目前術(shù)后鎮(zhèn)痛最常見的為病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）及常規(guī)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，Abrishamkar等學(xué)者對靜脈鎮(zhèn)痛與口服阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果研究，認(rèn)為靜脈鎮(zhèn)痛較口服鎮(zhèn)痛效果明顯，靜脈鎮(zhèn)痛的副作用需注意，但此研究鎮(zhèn)痛模式較單一，臨床效果及其準(zhǔn)確性欠佳[6]。同時(shí)莫燕華研究術(shù)后短時(shí)間內(nèi)腰椎術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛不同給藥方式效果進(jìn)行比較，認(rèn)為按時(shí)給藥的PCA效果較好[7]。該院考慮為醉藥物起效時(shí)間較短導(dǎo)致其鎮(zhèn)痛效果明顯減弱。近期，Gottschalk和Finiels學(xué)者研究了圍手術(shù)期肉毒毒素以及美沙酮的鎮(zhèn)痛效果與嗎啡的效果比較，認(rèn)為短時(shí)間鎮(zhèn)痛效果遠(yuǎn)比嗎啡好，但是不良反應(yīng)尚不清楚[8-9]。鑒于大多研究僅為單一的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式且效果欠佳，該研究則將PCA與術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛相結(jié)合，VAS評(píng)分結(jié)果顯示在24 h之內(nèi)，術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛效果較超前鎮(zhèn)痛較好（VAS評(píng)分：P<0.05），認(rèn)為是超前鎮(zhèn)痛藥物作用失效引起的；但是較多模式鎮(zhèn)痛差（P>0.05），考慮為多模式鎮(zhèn)痛經(jīng)不同的鎮(zhèn)痛模式及方式共同起效。但在24 h以后，各組的鎮(zhèn)痛效果則相仿（P>0.05），認(rèn)為是術(shù)后疼痛期失效以及病人自身免疫力增強(qiáng)共同作用。

宋爽等綜述指出，在骨關(guān)節(jié)外科實(shí)行多模式鎮(zhèn)痛，認(rèn)為有效且全面的疼痛管理是鎮(zhèn)痛效果的關(guān)鍵[10]。同時(shí)魯昕等研究提出，術(shù)后鎮(zhèn)痛目的在于減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥為患者術(shù)后恢復(fù)提供更加舒適滿意的條件[11]。該研究多模式鎮(zhèn)痛亦有類似的結(jié)論，尤其是在24 h之內(nèi)（各組間VAS評(píng)分比較：P<0.05），有利于患者的術(shù)后早期恢復(fù)。然而考慮到該研究患者例數(shù)較少以及沒有進(jìn)行多中心并列研究，結(jié)論的重復(fù)性有待進(jìn)一步驗(yàn)證，這正是臨床工作中所要努力的。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉先哲， 許偉華， 葉樹楠， 等. Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療下腰椎疾病效果觀察[J]. 中華骨科雜志， 2013， 33（1）：20-25.

[2] Yabuki S， Konno S， Kikuchi S. Assessment of pain due to lumbar spine diseases using MR spectroscopy： a preliminary report[J]. J Orthop Sci，2013 ，18（3）：363-368.

[3] 劉恒嚦， 王華鋒， 王靜成. 全關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期多模式疼痛管理的研究進(jìn)展[J]. 中國醫(yī)師雜志， 2013， 15（2）：273-276

[4] Crile GW，Lower WE. Anoci-association[M]. Philadelphia： Saunders，1914：223-225.

[5] Gramke HF，Petry JJ，Durieux ME，et al. Sublingual piroxicam for postoperative analgesia： preoperative venus postoperative administration： a radomized， double-blind study[J]. Anesth Analg， 2006， 102（3）：755-758.

[6] Abrishamkar S， Eshraghi N， Feizi A， et al. Analgesic effects of ketamine infusion on postoperative pain after fusion and instrumentation of the lumbar spine： a prospective randomized clinical trial[J]. Med Arh， 2012， 66（2）：107-110.

[7] 莫燕華. 麻醉恢復(fù)室腰椎術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛不同給藥方式效果比較[J]. 現(xiàn)代診斷與治療， 2012， 23（11）：1933-1934.

[8] Gottschalk A， Durieux ME， Nemergut EC. Intraoperative methadone improves postoperative pain control in patients undergoing complex spine surgery[J]. Anesth Analg， 2011， 112（1）：218-223.

[9] Finiels PJ， Batifol D. Usefulness of botulinum toxin injections in the treatment of postoperative pain after cervical spine surgery： Preliminary results[J]. Neurochirurgie， 2010， 56（5）：374-381.

[10] 宋爽， 汪滋民.關(guān)節(jié)外科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛進(jìn)展[J].國際骨科學(xué)雜志， 2012， 33（5）：311-314.

[11] 魯昕， 邱貴興.圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛在骨關(guān)節(jié)手術(shù)中的新進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志， 2009， 17（24）：1873-1875.

（收稿日期：2014-03-10）endprint

于手術(shù)前1 d訪視患者并授教其了解VAS評(píng)分并告知患者，簽知曉同意書。

記錄并分析患者術(shù)后相關(guān)鎮(zhèn)痛模式的副作用：嘔吐、惡心、皮膚發(fā)癢、呼吸困難、尿潴留、切口并發(fā)癥等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，各組患者年齡、手術(shù)時(shí)間、切口長度、各組間不同時(shí)段VAS指標(biāo)統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），統(tǒng)計(jì)分析采用秩和檢驗(yàn)和方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較

3組患者在年齡，疾病種類，手術(shù)時(shí)間及手術(shù)切口長度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3 討論

術(shù)后疼痛是一過性傷害刺激，對機(jī)體產(chǎn)生不利影響，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛在病人恢復(fù)中的作用至關(guān)重要，目前主要分為超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛，超前鎮(zhèn)痛（preemptive analgesia）是由Crile學(xué)者提出的，其本質(zhì)在于抑制神經(jīng)元的可塑性，達(dá)到減弱傷害后疼痛的程度[4-5]。我們通過研究認(rèn)為，在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)（<2 h），根據(jù)各組患者的VAS評(píng)分，超前鎮(zhèn)痛組（7.88±0.88）與其他兩組（7.36±1.03、6.72±0.94）相比較（P>0.05），鎮(zhèn)痛效果大致相同，考慮手術(shù)時(shí)間短以及術(shù)中麻醉藥物的作用導(dǎo)致的。同時(shí)Gramke等分析以往大量超前鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)，認(rèn)為超前鎮(zhèn)痛的意義不大[5]。而我們在研究6～72 h內(nèi)患者的VAS評(píng)分時(shí)發(fā)現(xiàn)，A組的鎮(zhèn)痛與其他兩種模式比較均有意義（VAS評(píng)分：P<0.05），但效果較差，此則可能是由于手術(shù)時(shí)間較長而使超前鎮(zhèn)痛的作用失效以及術(shù)后常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛未起作用而引起的，然而在72 h后，超前鎮(zhèn)痛組與其他各組的效果類似（各組VAS評(píng)分：P>0.05），此時(shí)主要是因?yàn)闄C(jī)體免疫力的提高及藥物的失效作用。

目前術(shù)后鎮(zhèn)痛最常見的為病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）及常規(guī)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，Abrishamkar等學(xué)者對靜脈鎮(zhèn)痛與口服阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果研究，認(rèn)為靜脈鎮(zhèn)痛較口服鎮(zhèn)痛效果明顯，靜脈鎮(zhèn)痛的副作用需注意，但此研究鎮(zhèn)痛模式較單一，臨床效果及其準(zhǔn)確性欠佳[6]。同時(shí)莫燕華研究術(shù)后短時(shí)間內(nèi)腰椎術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛不同給藥方式效果進(jìn)行比較，認(rèn)為按時(shí)給藥的PCA效果較好[7]。該院考慮為醉藥物起效時(shí)間較短導(dǎo)致其鎮(zhèn)痛效果明顯減弱。近期，Gottschalk和Finiels學(xué)者研究了圍手術(shù)期肉毒毒素以及美沙酮的鎮(zhèn)痛效果與嗎啡的效果比較，認(rèn)為短時(shí)間鎮(zhèn)痛效果遠(yuǎn)比嗎啡好，但是不良反應(yīng)尚不清楚[8-9]。鑒于大多研究僅為單一的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式且效果欠佳，該研究則將PCA與術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛相結(jié)合，VAS評(píng)分結(jié)果顯示在24 h之內(nèi)，術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛效果較超前鎮(zhèn)痛較好（VAS評(píng)分：P<0.05），認(rèn)為是超前鎮(zhèn)痛藥物作用失效引起的；但是較多模式鎮(zhèn)痛差（P>0.05），考慮為多模式鎮(zhèn)痛經(jīng)不同的鎮(zhèn)痛模式及方式共同起效。但在24 h以后，各組的鎮(zhèn)痛效果則相仿（P>0.05），認(rèn)為是術(shù)后疼痛期失效以及病人自身免疫力增強(qiáng)共同作用。

宋爽等綜述指出，在骨關(guān)節(jié)外科實(shí)行多模式鎮(zhèn)痛，認(rèn)為有效且全面的疼痛管理是鎮(zhèn)痛效果的關(guān)鍵[10]。同時(shí)魯昕等研究提出，術(shù)后鎮(zhèn)痛目的在于減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥為患者術(shù)后恢復(fù)提供更加舒適滿意的條件[11]。該研究多模式鎮(zhèn)痛亦有類似的結(jié)論，尤其是在24 h之內(nèi)（各組間VAS評(píng)分比較：P<0.05），有利于患者的術(shù)后早期恢復(fù)。然而考慮到該研究患者例數(shù)較少以及沒有進(jìn)行多中心并列研究，結(jié)論的重復(fù)性有待進(jìn)一步驗(yàn)證，這正是臨床工作中所要努力的。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉先哲， 許偉華， 葉樹楠， 等. Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療下腰椎疾病效果觀察[J]. 中華骨科雜志， 2013， 33（1）：20-25.

[2] Yabuki S， Konno S， Kikuchi S. Assessment of pain due to lumbar spine diseases using MR spectroscopy： a preliminary report[J]. J Orthop Sci，2013 ，18（3）：363-368.

[3] 劉恒嚦， 王華鋒， 王靜成. 全關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期多模式疼痛管理的研究進(jìn)展[J]. 中國醫(yī)師雜志， 2013， 15（2）：273-276

[4] Crile GW，Lower WE. Anoci-association[M]. Philadelphia： Saunders，1914：223-225.

[5] Gramke HF，Petry JJ，Durieux ME，et al. Sublingual piroxicam for postoperative analgesia： preoperative venus postoperative administration： a radomized， double-blind study[J]. Anesth Analg， 2006， 102（3）：755-758.

[6] Abrishamkar S， Eshraghi N， Feizi A， et al. Analgesic effects of ketamine infusion on postoperative pain after fusion and instrumentation of the lumbar spine： a prospective randomized clinical trial[J]. Med Arh， 2012， 66（2）：107-110.

[7] 莫燕華. 麻醉恢復(fù)室腰椎術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛不同給藥方式效果比較[J]. 現(xiàn)代診斷與治療， 2012， 23（11）：1933-1934.

[8] Gottschalk A， Durieux ME， Nemergut EC. Intraoperative methadone improves postoperative pain control in patients undergoing complex spine surgery[J]. Anesth Analg， 2011， 112（1）：218-223.

[9] Finiels PJ， Batifol D. Usefulness of botulinum toxin injections in the treatment of postoperative pain after cervical spine surgery： Preliminary results[J]. Neurochirurgie， 2010， 56（5）：374-381.

[10] 宋爽， 汪滋民.關(guān)節(jié)外科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛進(jìn)展[J].國際骨科學(xué)雜志， 2012， 33（5）：311-314.

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于手術(shù)前1 d訪視患者并授教其了解VAS評(píng)分并告知患者，簽知曉同意書。

記錄并分析患者術(shù)后相關(guān)鎮(zhèn)痛模式的副作用：嘔吐、惡心、皮膚發(fā)癢、呼吸困難、尿潴留、切口并發(fā)癥等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，各組患者年齡、手術(shù)時(shí)間、切口長度、各組間不同時(shí)段VAS指標(biāo)統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），統(tǒng)計(jì)分析采用秩和檢驗(yàn)和方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較

3組患者在年齡，疾病種類，手術(shù)時(shí)間及手術(shù)切口長度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3 討論

術(shù)后疼痛是一過性傷害刺激，對機(jī)體產(chǎn)生不利影響，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛在病人恢復(fù)中的作用至關(guān)重要，目前主要分為超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛，超前鎮(zhèn)痛（preemptive analgesia）是由Crile學(xué)者提出的，其本質(zhì)在于抑制神經(jīng)元的可塑性，達(dá)到減弱傷害后疼痛的程度[4-5]。我們通過研究認(rèn)為，在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)（<2 h），根據(jù)各組患者的VAS評(píng)分，超前鎮(zhèn)痛組（7.88±0.88）與其他兩組（7.36±1.03、6.72±0.94）相比較（P>0.05），鎮(zhèn)痛效果大致相同，考慮手術(shù)時(shí)間短以及術(shù)中麻醉藥物的作用導(dǎo)致的。同時(shí)Gramke等分析以往大量超前鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)，認(rèn)為超前鎮(zhèn)痛的意義不大[5]。而我們在研究6～72 h內(nèi)患者的VAS評(píng)分時(shí)發(fā)現(xiàn)，A組的鎮(zhèn)痛與其他兩種模式比較均有意義（VAS評(píng)分：P<0.05），但效果較差，此則可能是由于手術(shù)時(shí)間較長而使超前鎮(zhèn)痛的作用失效以及術(shù)后常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛未起作用而引起的，然而在72 h后，超前鎮(zhèn)痛組與其他各組的效果類似（各組VAS評(píng)分：P>0.05），此時(shí)主要是因?yàn)闄C(jī)體免疫力的提高及藥物的失效作用。

目前術(shù)后鎮(zhèn)痛最常見的為病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）及常規(guī)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，Abrishamkar等學(xué)者對靜脈鎮(zhèn)痛與口服阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果研究，認(rèn)為靜脈鎮(zhèn)痛較口服鎮(zhèn)痛效果明顯，靜脈鎮(zhèn)痛的副作用需注意，但此研究鎮(zhèn)痛模式較單一，臨床效果及其準(zhǔn)確性欠佳[6]。同時(shí)莫燕華研究術(shù)后短時(shí)間內(nèi)腰椎術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛不同給藥方式效果進(jìn)行比較，認(rèn)為按時(shí)給藥的PCA效果較好[7]。該院考慮為醉藥物起效時(shí)間較短導(dǎo)致其鎮(zhèn)痛效果明顯減弱。近期，Gottschalk和Finiels學(xué)者研究了圍手術(shù)期肉毒毒素以及美沙酮的鎮(zhèn)痛效果與嗎啡的效果比較，認(rèn)為短時(shí)間鎮(zhèn)痛效果遠(yuǎn)比嗎啡好，但是不良反應(yīng)尚不清楚[8-9]。鑒于大多研究僅為單一的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式且效果欠佳，該研究則將PCA與術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛相結(jié)合，VAS評(píng)分結(jié)果顯示在24 h之內(nèi)，術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛效果較超前鎮(zhèn)痛較好（VAS評(píng)分：P<0.05），認(rèn)為是超前鎮(zhèn)痛藥物作用失效引起的；但是較多模式鎮(zhèn)痛差（P>0.05），考慮為多模式鎮(zhèn)痛經(jīng)不同的鎮(zhèn)痛模式及方式共同起效。但在24 h以后，各組的鎮(zhèn)痛效果則相仿（P>0.05），認(rèn)為是術(shù)后疼痛期失效以及病人自身免疫力增強(qiáng)共同作用。

宋爽等綜述指出，在骨關(guān)節(jié)外科實(shí)行多模式鎮(zhèn)痛，認(rèn)為有效且全面的疼痛管理是鎮(zhèn)痛效果的關(guān)鍵[10]。同時(shí)魯昕等研究提出，術(shù)后鎮(zhèn)痛目的在于減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥為患者術(shù)后恢復(fù)提供更加舒適滿意的條件[11]。該研究多模式鎮(zhèn)痛亦有類似的結(jié)論，尤其是在24 h之內(nèi)（各組間VAS評(píng)分比較：P<0.05），有利于患者的術(shù)后早期恢復(fù)。然而考慮到該研究患者例數(shù)較少以及沒有進(jìn)行多中心并列研究，結(jié)論的重復(fù)性有待進(jìn)一步驗(yàn)證，這正是臨床工作中所要努力的。

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