鼻眼腦型毛霉菌1例典型病例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王玉良 王 媛 陳金波 高曉飛 衣香明

1）濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 淄博 256603 2）山東淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院干保科 淄博 256603

鼻眼腦型毛霉菌是一種神經(jīng)內(nèi)科少見疾病，急性起病，致死率極高，危害極大。本文對臨床診斷的1例鼻眼腦型毛霉菌病患者的臨床資料進(jìn)行報道，并結(jié)合萬方數(shù)據(jù)庫收集的19例患者的臨床資料，對該病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療等方面進(jìn)行總結(jié)、分析，以期提高對該病的臨床認(rèn)識，早診斷、早治療，提高治愈率。

1 病例報告

患者男，28歲，社會無業(yè)人員，有紋身，因“多飲、嘔吐10余天，意識障礙5d，加重1d”入院?；颊?0余天前無明顯誘因出現(xiàn)多飲（具體飲水量不詳），伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物多次，伴乏力少動，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院末梢血糖為30mmol／L，予以控制血糖及止吐治療1d后，嘔吐較前明顯好轉(zhuǎn)，自動出院。5 d前患者逐漸出現(xiàn)意識改變，嗜睡，當(dāng)時仍可正確回答問題，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿酮體陽性，給予相應(yīng)處理（具體不詳）后，意識好轉(zhuǎn)，可生活自理，但出現(xiàn)尿量減少及腹痛、腹瀉，大便為黑色稀便，并在左眼內(nèi)眥出現(xiàn)一紅色瘀斑，伴發(fā)熱，體溫最高38.5℃，予以止血及抗感染治療，大便轉(zhuǎn)為黃色稀便，但瘀斑較前擴(kuò)大到左眼瞼及鼻部，左眼腫脹明顯，1d前病情加重，出現(xiàn)雙眼失明，并再次出現(xiàn)意識障礙，呼之可應(yīng)，不能睜眼，為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入我院。患者既往右手有刀傷史，無輸血史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等疾病。入院體檢：T 38.5℃，P 130次／min，R 26次／min，BP 135／90mmHg，神志恍惚，呼之可應(yīng)，不能對答，痛刺激可定位，呼吸稍促，體檢不合作。左側(cè)眼周及鼻部大塊黑色瘀斑（見圖1A），部分水皰形成，瞳孔等大等圓，D＝3.5mm，對光反應(yīng)消失，鼻唇溝對稱，頸軟，四肢肌力檢查不合作，刺激后右側(cè)肢體活動差，肌張力、腱反射可，雙下肢巴賓斯基征（＋），感覺及共濟(jì)運(yùn)動等檢查不合作。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心律齊，未聞及雜音，腹略膨隆，壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（—）。入院診斷：（1）意識障礙原因；（2）糖尿病并酮癥酸中毒；（3）面部病變待診。診治過程：患者入院后完善血液檢驗(yàn)：紅細(xì)胞沉降率65mm／h（0～20mm／h），白細(xì)胞27.93×109／L（4～109／L），D－二聚體35.20mg／L FEU（0～0.7mg／LFEU），白蛋白24.5g／L，葡萄糖8.40mmol／L（3.9～6.1 mmoL／），尿素氮33.10mmol／L（3.9～7.1mmol／L），肌酐752μmol／L（0～132μmol／L），肌酸激酶842.2U／L（25～200 U／L），鉀 3.06mmol／L（3.5～5.5mmol／L），酮 體 0.38 mmol／L（0.03～0.3mmol／L）。顱腦及肺部CT提示雙側(cè)額葉、左側(cè)基底節(jié)區(qū)、島葉見片狀低密度影，左側(cè)咽腔較厚，顱面部頭皮軟組織局部較厚（見圖A、B、C、D）。副鼻竇炎，部分積液，雙肺炎癥，右肺纖維灶，雙側(cè)胸腔積液。完善腰穿腦脊液檢查，腦脊液提示有核細(xì)胞數(shù)600×106個／L（＜10×106個／L），單核占10%，多核占90%，蛋白57.6mg／dL（15～45mg／dL），葡萄糖6.15mmol／L（2.8～5.4mmol／L），氯142.6mmol／L（110～128mmol／L）。請相關(guān)科室會診，綜合考慮：鼻眼腦型毛霉菌、糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、急性腎功能損害。予以控制血糖、抗感染、抗病毒、抗真菌及脫水降顱壓、腦細(xì)胞保護(hù)劑及對癥處理等治療，患者面部病灶進(jìn)行性加重，雙眼球突出，球結(jié)膜水腫明顯，眼瞼大量分泌物黏著，鼻周及左眶周組織發(fā)黑變硬，可見散在的膿皰，鼻腔及左側(cè)眼角可見血性滲液，共完善4次分泌物涂片，1次查見真菌孢子，2次可見酵母樣真菌劑假菌絲，1次未查見真菌?；颊卟∏檫M(jìn)行性惡化，于入院11d后死亡。

圖A：患者面部可見特征性黑色瘀斑，部分有黑色水皰形成，提示預(yù)后不良；B可見左側(cè)鼻竇炎癥性改變；C可見左側(cè)面部腫脹；D可見雙側(cè)額葉低密度病灶

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

2.1方法在萬方數(shù)據(jù)庫中，以“鼻腦型毛霉菌”為關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索，截止至2013－07共收集到34篇文章，其中15篇資料較完整無重復(fù)文章，共報道19例病例，對其臨床資料進(jìn)行匯總分析。

2.2結(jié)果20例患者，發(fā)病18～77歲，平均（48.3±16.48）歲，男12例，女8例，糖尿病17例（85%），合并酮癥酸中毒11例（55%），肝硬化2例（10%），腎移植2例（10%），血液系統(tǒng)疾病2例（10%），過敏性紫癜1例（5%），臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、頭痛及伴面部特征性腫脹壞疽、突眼及視力下降為主，明確合并新發(fā)腦梗死4例（20%）；所有病例均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室涂片或病理檢查發(fā)現(xiàn)毛霉菌，死亡14例（70%），治愈4例，2例未提及預(yù)后。

2.3結(jié)論鼻眼腦型毛霉菌是一種少見的嚴(yán)重的致死率很高的機(jī)會感染性疾病，糖尿病患者尤其是合并酮癥酸中毒等免疫力低下患者仍是主要發(fā)病人群，該病從鼻腔發(fā)病，累及眼部及顱內(nèi)，導(dǎo)致局部壞死及腦梗死，實(shí)驗(yàn)室涂片或病理檢查可確診，該病少見，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對該病認(rèn)識不足，病死率極高，顱內(nèi)感染是預(yù)后不良的一項指標(biāo)。

3 討論

毛霉菌病系由毛霉菌引起的一種機(jī)會性嚴(yán)重感染，免疫力低下是致病的誘發(fā)因素，臨床罕見且表現(xiàn)無特異性，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師相對少見，容易被漏診、誤診，不少病例是在臨終前甚至死后尸解時才被確診，大多病情進(jìn)展迅速，病死率高。20例患者均急性或亞急性起病，17例（85%）患者合并糖尿病，11例（55%）患者合并糖尿病性酮癥酸中毒，糖尿病及合并酮癥酸中毒仍是是毛霉菌病最常見的危險因素［1］，其次可見于肝腎功能低下（4例）、血液疾?。?例）及過敏性紫癜（1例）等應(yīng)用激素及其他免疫抑制劑的患者。既往研究表明，糖尿病酮癥酸中毒患者的血清、酸中毒、酮體、高血糖和血清pH值低下等均為毛霉菌在體內(nèi)生長、繁殖提供了良好的條件［2－4］。我們診斷的1例患者既往長期有糖尿病，未規(guī)律控制，此次發(fā)病前有明確的糖尿病酮癥酸中毒病史，具備患該病的基礎(chǔ)條件。

本病通常首先累及鼻腔，后逐漸感染眼及顱內(nèi)。本次收集的20例患者均診斷鼻眼腦型毛霉菌病，多先有視力障礙，后有頭痛及意識障礙等顱內(nèi)病變的臨床表現(xiàn)，考慮可能是鼻毛霉菌沿眼動脈感染顱內(nèi)動脈有關(guān)；本病例組只有4例（20%）患者影像學(xué)明確提到顱內(nèi)新發(fā)腦梗死病灶，可能與部分患者急性起病且病情較重，未能及時完善顱腦影像學(xué)檢查有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)的患者有典型的毛霉菌皮膚感染的臨床表現(xiàn)，顱腦CT提示以雙側(cè)額葉為著的包括基底節(jié)區(qū)的低密度病灶，影像學(xué)考慮診斷腦梗死，考慮可能與毛霉菌極強(qiáng)的侵犯力有關(guān)，菌絲極易侵犯周圍的血管，導(dǎo)致皮膚、黏膜、肌肉、神經(jīng)、眼球或腦組織，都會迅速形成黑色壞死性病灶，對宿主造成致命的損害，也使得藥物不能到達(dá)病變組織而導(dǎo)致治療失敗［5］。目前該病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及病理和涂片找到菌絲，該例患者有典型的臨床表現(xiàn)，尤其是典型的皮膚改變，為臨床診斷提供很好的依據(jù)，也預(yù)示患者預(yù)后不佳［6］。本例患者破損皮膚的分泌物中也檢出了真菌，為該病診斷提供了實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，綜合患者臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，我們臨床診斷該患者為鼻眼腦型毛霉菌病。

鼻眼腦型毛霉菌病病死率高，早期診斷、早期治療是關(guān)鍵：（1）首先應(yīng)積極治療糖尿病，糾正酸中毒，提高患者的抵抗力。（2）兩性霉素是惟一被證明具有臨床療效的藥物。（3）清創(chuàng)術(shù)對毛霉菌病具一定療效，對病變局限于外周者療效顯著，但對病變已經(jīng)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的療效較差。20例患者中治愈4例，分析發(fā)現(xiàn)這4例患者均處于疾病的Ⅰ、Ⅱ期［7］，并且采取綜合治療措施，預(yù)后好，與文獻(xiàn)報道相符［8］。而4例明確顱內(nèi)病變的患者均死亡，提示顱內(nèi)感染仍是預(yù)后不良的一項預(yù)測指標(biāo)［9］。我們的病例在入院48h內(nèi)就已經(jīng)予以抗真菌治療，但仍未能挽救患者生命。

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