心力衰竭治療的金方案

魏經(jīng)漢+李勇

心衰的基本治療藥物

心衰的基本治療藥物可分為兩大類(lèi)，即改善癥狀的藥物（如利尿劑和地高辛）和改善預(yù)后的藥物。后者有抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯劑，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB），以及交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑（常用β受體阻滯劑）。ACEI與β受體阻滯劑合用，稱(chēng)之“黃金搭檔”?！吨袊?guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》則將醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大至所有伴有癥狀的心衰患者，提出心衰標(biāo)準(zhǔn)（或基礎(chǔ)）治療的金三角概念，即血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑三種藥物的聯(lián)合應(yīng)用。若患者對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑不能耐受，可用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑代替。還有新近用于單純降低心率的藥物如依伐布雷定，也開(kāi)始進(jìn)入心衰治療方案，但被列為改善預(yù)后的藥物。

心衰藥物治療的步驟和路徑

有水腫伴液體滯留者應(yīng)先用利尿劑；繼之用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或β受體阻滯劑治療；并盡快使兩藥聯(lián)合使用，形成“黃金搭檔”；無(wú)禁忌證患者可再加用醛固酮拮抗劑，即為心衰治療的“金三角”方案。

如果這3種藥已達(dá)標(biāo)準(zhǔn)劑量，患者仍有癥狀或效果不夠滿(mǎn)意，且竇性心律，靜息心率大于70次每分鐘，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）小于35%，可再加用伊伐布雷定。不能耐受β阻滯劑的患者，可用伊伐布雷定來(lái)降低心衰的再住院率。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑

ACEI和β受體阻滯劑均適用于所有伴癥狀收縮性心衰患者，能降低心衰患者的全因死亡率。應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，終生應(yīng)用。

以往主張先用利尿劑，待液體滯留消除后再加用ACEI和β受體阻滯劑。但這樣做會(huì)延遲ACEI和或β受體阻滯劑這兩種改善預(yù)后藥物開(kāi)始應(yīng)用的時(shí)間。因此，新指南建議，對(duì)于輕至中度水腫患者，兩藥可與利尿劑同時(shí)使用。對(duì)于顯著和嚴(yán)重水腫的心衰患者，還是應(yīng)待利尿劑充分發(fā)揮作用，水腫消除或明顯消退，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)較為穩(wěn)定后，再開(kāi)始應(yīng)用ACEI和或β受體阻滯劑，較為穩(wěn)妥。

ACEI和β受體阻滯劑，哪一種先使用均可以，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者情況酌定。為避免影響血壓，兩者一般不同時(shí)加用，在一種藥用至小至中等劑量且血壓穩(wěn)定情況下，再加另一種藥聯(lián)合應(yīng)用。然后兩者交替遞加劑量，直至達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）有阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的作用。心衰治療時(shí)先應(yīng)用ACEI，不能耐受ACEI的患者可以改用ARB。ARB也與ACEI一樣，需用至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

醛固酮拮抗劑

臨床試驗(yàn)研究證實(shí)，NYHAⅡ級(jí)以上心衰患者使用醛固酮拮抗劑是安全的，可以降低慢性心衰心臟性猝死發(fā)生率，使該藥成為ACEI、β受體阻滯劑后又一個(gè)可以應(yīng)用于所有伴癥狀心衰患者，并可改善預(yù)后的不可或缺的藥物。心衰基本治療方案也從“黃金搭檔”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖鹑恰?。?yīng)用醛固酮拮抗劑應(yīng)小劑量開(kāi)始，逐漸加量。代表藥物依普利酮12.5～25毫克，或螺內(nèi)酯10～20毫克，每天一次使用。

“金三角”治療方案的出現(xiàn)是慢性心衰治療的重要進(jìn)步。三種藥物均能降低心衰的病死率，減少心臟性猝死率。但也要認(rèn)識(shí)到這三藥合用的風(fēng)險(xiǎn)。三藥均可降低血壓；ACEI和醛固酮拮抗劑的不良反應(yīng)如血鉀水平升高、血肌酐升高，甚至腎功能損害等可以相疊加。故需密切觀(guān)察和從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增劑量，同一天各種藥物應(yīng)用的時(shí)間也可以分開(kāi)。

伊伐布雷定

SHIFT試驗(yàn)顯示，在包括利尿劑和“金三角”方案的基礎(chǔ)治療下，該藥的加用可使心衰患者心率降低8～11次/分，心血管死亡和因心衰住院率降低18%。

伊伐布雷定是迄今唯一一種單純降低心率藥物，尚未發(fā)現(xiàn)其對(duì)心血管系統(tǒng)和心臟功能有不良影響，提示單純降低心率治療對(duì)慢性心衰患者可能有益。應(yīng)根據(jù)心率調(diào)整用量，靜息心率控制在60次/分左右。不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見(jiàn)。

利尿劑

有或曾有過(guò)液體潴留的心衰患者，均應(yīng)給予利尿劑治療。從小劑量開(kāi)始，可酌情增加劑量，體重每日減輕0.5～1.0千克為宜，直至液體潴留消失。以后以最小有效劑量長(zhǎng)期維持，每日監(jiān)測(cè)體重是最可靠的觀(guān)察指標(biāo)。

首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米，此類(lèi)藥原則上劑量可不受限制，但長(zhǎng)期大劑量使用并不能使患者獲益，反而可顯著增加各種不良反應(yīng)。噻嗪類(lèi)利尿劑僅適用于有輕度液體潴留或伴有高血壓的患者。新型利尿劑托伐普坦排水不排鈉，主要用于常規(guī)利尿劑抵抗和頑固性水腫，以及伴腎功能損害、低鈉血癥患者。

利尿劑的主要不良反應(yīng)是電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鈉、低血鎂、稀釋性低鈉血癥等）和血容量不足。電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)嚴(yán)重的室性心律失常，甚至死亡。血容量不足和血液濃縮會(huì)造成腎臟長(zhǎng)期或急性嚴(yán)重的低灌注，導(dǎo)致腎功能減退，甚至腎功能衰竭。

地高辛

地高辛長(zhǎng)期應(yīng)用可降低心衰惡化的住院率，治療中如撤除已使用的地高辛，會(huì)導(dǎo)致病情惡化。但該藥并不能降低患者的全因死亡率。已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀的患者可加用地高辛。左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）小于等于45%，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合?；A(chǔ)血壓偏低的患者可考慮早期與利尿劑、ACEI等合用。一般劑量為每天0.125～0.25毫克，老年或腎功能受損者劑量減半。

其他藥物

中藥治療中藥治療心衰近年取得可喜的成績(jī)。其中“芪藶強(qiáng)心膠囊”的研究報(bào)告發(fā)表在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志上，得到國(guó)際上認(rèn)可。可選擇應(yīng)用有一定臨床療效的中藥，作為心衰的輔助治療。

能量代謝藥物曲美他嗪、左卡尼汀、輔酶Q10等對(duì)冠心病的療效已得到證實(shí)，適用于心衰并發(fā)冠心病或由冠心病所致的心衰患者。

心衰是心臟病發(fā)展的嚴(yán)重階段，心衰的治療仍是臨床上的一大難題。還應(yīng)該注意積極治療引起心衰的基礎(chǔ)疾病。如伴心肌缺血或心力衰竭由冠心病所致者，應(yīng)積極考慮做冠脈血運(yùn)重建術(shù)。此外，心衰患者還需有效控制各種合并癥及各種相關(guān)的危險(xiǎn)因素。endprint