三種抗青光眼藥物對選擇性激光小梁成形術(shù)療效的影響△

唐敏 傅揚 富名水 樊瑩 鄭志 孫曉東 許迅

選擇性激光小梁成形術(shù)(selective laser trabeculoplasty，SLT)是利用Q開關(guān)倍頻Nd:YAG激光特異性作用于小梁網(wǎng)的色素細(xì)胞，通過增加房水外流，以達(dá)到降低眼壓的目的。它對于控制青光眼病程的發(fā)展，包括延緩視野缺損及視盤改變的作用已被多項前瞻性臨床研究所證實［1-4］。目前，SLT被廣泛應(yīng)用于原發(fā)性開角型青光眼、高眼壓癥、部分原發(fā)性閉角型青光眼［5］及部分繼發(fā)性青光眼［6-8］等疾病的治療。SLT不僅可以單獨使用，也可以用于聯(lián)合治療。其中，臨床較為常見是SLT聯(lián)合抗青光眼藥物治療。但局部使用青光眼藥物是否會對SLT的療效產(chǎn)生影響仍有待明確。本研究比較了單獨局部應(yīng)用β受體阻滯劑、α受體激動劑或前列腺素類藥物的患者接受SLT治療的療效差異，旨在闡明兩者的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月至2011年7月上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院眼科門診收治的患者，共有73例(73眼)納入本次臨床研究;48例為單眼，25例為雙眼，雙眼患者僅取右眼為觀察眼。其中，藥物組(單獨使用一種抗青光眼滴眼液)52例，包括男 25例，女 27例;年齡為 30.00～64.00(46.31±9.90)歲;治療前眼壓為 22.00～28.50(24.56±1.83)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。對照組(不使用任何抗青光眼藥物或經(jīng)過洗脫)21例，包括男12例，女 9例;年齡為 31.00～56.00(45.48±7.85)歲;治療前眼壓為 22.00～28.50(25.10±2.10)mmHg。藥物組按用藥種類的不同又分為3個亞組:(1)β受體阻滯劑組共21例，包括男10例，女11 例;年齡為30.00～61.00(43.57±9.78)歲;治療前眼壓為 22.00～28.50(25.24±2.41)mmHg。(2)α受體激動劑亞組共14例，包括男6例，女8例;年齡為38.00～64.00(50.07±9.68)歲;治療前眼壓為22.00～26.00(24.07±1.07)mmHg。(3)前列腺素類藥物亞組共17例，包括男9例，女8例;年齡為32.00～64.00(46.59±9.73)歲，治療前眼壓為22.00～28.00(24.12±1.87)mmHg。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 藥物組納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為高眼壓癥或原發(fā)性開角型青光眼［9］;(2)單獨應(yīng)用一種抗青光眼藥物(β受體阻滯劑、α受體激動劑或前列腺素類藥物)治療3個月以上，并且目前仍在繼續(xù)規(guī)則使用;(3)眼壓介于21～30 mmHg;(4)患者均自愿接受SLT治療，完成至少6個月定期隨訪，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)閉角型青光眼、繼發(fā)性青光眼、混合性青光眼;(2)3個月內(nèi)接受內(nèi)眼手術(shù)、激光治療，發(fā)生眼外傷或合并其他眼科疾病需要同時治療;(3)各種因素影響眼壓測量;(4)合并嚴(yán)重全身疾病。對照組:(1)未使用抗青光眼藥物或經(jīng)過規(guī)則藥物洗脫;(2)其余納入排除標(biāo)準(zhǔn)同藥物組。脫落病例:(1)隨訪期間變更原青光眼藥物治療方案;(2)接受其他眼部手術(shù)、激光治療;(3)未能按計劃完成隨訪。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院倫理委員會討論通過。

1.3 治療方法 采用 Q開關(guān)倍頻 Nd:YAG激光(532 nm)，脈沖時間為 3 ns，光斑 400 μm，激光能量由0.6 mJ開始擊射，以每次0.1 mJ逐漸提高能量，直至剛出現(xiàn)香檳樣氣泡，將此能量減少0.1 mJ作為治療能量，通常在 0.60～ 1.00(0.702±0.168)mJ，連續(xù)不重疊擊射360°小梁網(wǎng)，約100點。治療當(dāng)天和后3 d滴雙氯酚酸鈉滴眼液，每天3次。所有患者均由同一名醫(yī)師完成治療。SLT治療期間患者繼續(xù)使用原抗青光眼藥物。

1.4 觀察指標(biāo) Goldmann眼壓計隨機測量患者3 d門診眼壓，每天均測量9∶00 am和4∶00 pm時眼壓(誤差小于30 min)，取其均值作為治療前眼壓。治療當(dāng)天(一般治療后2 h)、治療后1 d、3 d、1周、2周、1個月、3個月、6個月進(jìn)行眼科檢查。治療后2周、1個月、3個月、6個月記錄平均眼壓(隨訪當(dāng)天9∶00 am和4∶00 pm眼壓)。眼壓均值降幅≥20%治療前眼壓認(rèn)為治療有效。對于眼壓控制不理想(眼壓降幅＜20%治療前眼壓)的患者，進(jìn)行溝通后部分患者如需變更原治療方案，則退出觀察(記作脫落)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS 9.13統(tǒng)計軟件包對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。治療前及治療后2周、1個月、3個月和6個月眼壓值的組間差異采用t檢驗或方差分析;有效率的組間差異采用卡方檢驗等。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 藥物組患者整體與對照組患者的性別、年齡或治療前眼壓組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(性別采用卡方檢驗:χ2=0.492，P=0.483;年齡采用 t檢驗:t=0.343，P=0.733;治療前眼壓采用 t檢驗:t=1.088，P=0.280);單獨局部應(yīng)用 β 受體阻滯劑、α受體激動劑或前列腺素類藥物患者之間的性別、年齡或治療前眼壓組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(性別采用卡方檢驗:χ2=0.316，P=0.854;年齡采用方差分析:F=1.880，P=0.163;治療前眼壓采用方差分析:F=2.590，P=0.085)。

2.2 藥物組與對照組SLT治療后的眼壓變化 治療后2周、1個月、3個月和6個月藥物組整體與對照組的眼壓值較治療前均有顯著下降(均為P＜0.05);而各觀察期兩組間眼壓值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t值為－0.222、－0.651、－0.549 和－1.153，P 值為 0.825、0.517、0.585 和 0.253);各觀察期分別單獨使用β受體阻滯劑、α受體激動劑或前列腺素類藥物的患者之間眼壓值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F值為1.010、0.650、0.170 和 0.950，P 值為 0.371、0.527、0.847 和 0.396，見表1)。

表1 藥物組與對照組SLT治療前后的眼壓變化Table 1 Changes of IOP in drug group and control group before and after SLT (，P/mmHg)

表1 藥物組與對照組SLT治療前后的眼壓變化Table 1 Changes of IOP in drug group and control group before and after SLT (，P/mmHg)

Post-treatment 2 weeks 1 month 3 months 6 months Total drug group 24.56±1.83 19.08±1.88 19.25 Pre-treatment±1.91 19.45±1.89 19.47±1.69 β-Antagonist 25.24±2.41 19.52±2.06 19.62±1.99 19.60±2.01 19.84±1.71 α-Agonist 24.07±1.07 18.71±1.44 19.00±1.52 19.21±1.76 19.00±1.13 Prostaglandin analogue 24.12±1.87 18.82±1.94 19.00±2.12 19.47±1.94 19.38±2.00 Control group 25.10±2.10 19.19±2.23 19.57±1.91 19.73±1.90 20.00±1.81

2.3 藥物組與對照組SLT的治療有效率 治療后2周、1個月、3個月和6個月藥物組整體與對照組SLT治療有效率組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(治療后2周有效率采用矯正卡方檢驗，治療后1個月、3個月和6 個月采用卡方檢驗，χ2值分別為 0.041、0.020、0.478 和 0.262，P 值分別為 0.839、0.886、0.489 和0.609)。各觀察期內(nèi)分別單獨使用β受體阻滯劑、α受體激動劑或前列腺素類藥物的患者之間治療后有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義［治療后2周有效率采用Fisher確切概率法(雙側(cè))，P=1.000;治療后1個月、3個月和6個月采用卡方檢驗，χ2值分別為0.904、1.169和 0.343，P 值分別為 0.636、0.557 和 0.843，見表2］。

表2 藥物組與對照組SLT治療有效率比較Table 2 Effective rates of SLT in drug group and control group

2.4 脫落病例分析 治療后2周和1個月時，各組均無患者脫落。治療后3個月時對照組和β受體阻滯劑亞組各1例患者因改變原藥物治療方案而脫落。治療后6個月時β受體阻滯劑亞組1例患者因接受手術(shù)而脫落，α受體激動劑亞組2例患者、前列腺素類藥物亞組1例患者因改變原藥物治療方案而脫落。本次臨床研究在規(guī)定觀察期內(nèi)整體脫落率較低(占8.22%)，對結(jié)果判定影響較小。

3 討論

2001年SLT被正式批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，成為一種新的降眼壓手段。由于SLT具有相對較高的細(xì)胞特異性，因而可以使用較小的能量來達(dá)到傳統(tǒng)激光(如氬激光)的療效［10-12］。有研究認(rèn)為 SLT作為初始治療的療效與單獨使用前列腺素類抗青光眼藥物的療效近似［13］。本研究中患者通過SLT治療，眼壓較治療前眼壓均有顯著下降，取得了滿意的療效，其降眼壓幅度及治療有效率與國內(nèi)外報道相似［14-15］。

以往的研究證明，SLT的療效與患者的年齡、性別、種族、原發(fā)病、是否合并某些高危因素(如高血壓、糖尿病、近視等)、是否曾接受激光或手術(shù)治療，甚至與小梁網(wǎng)色素多少并無明確關(guān)系，而僅與患者的基線眼壓有關(guān)［16］。但對于使用抗青光眼藥物是否會對SLT療效產(chǎn)生影響仍有較大爭議，甚至存在相反的結(jié)論。Singh等［17］研究顯示 SLT治療前后無論是否使用抗青光眼藥物或使用一種還是數(shù)種藥物(前列腺素類或非前列腺素類)，均對SLT的療效不產(chǎn)生影響。但 Scherer［18］卻發(fā)現(xiàn) SLT術(shù)前和術(shù)后使用前列腺素類滴眼液，術(shù)后1個月眼壓下降幅度更明顯。

本研究觀察了單獨局部應(yīng)用β受體阻滯劑、α受體激動劑或前列腺素類藥物的患者在不改變藥物治療方案的前提下，接受SLT治療的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論是降眼壓的幅度還是治療有效率均與未使用藥物(或洗脫)的患者相似，并且在單獨使用這3種不同抗青光眼藥物患者之間，SLT的療效同樣沒有差異。這一結(jié)論部分與 Singh等［17］的觀察結(jié)果吻合，而與Scherer［18］的研究不符。通過分析國內(nèi)外相關(guān)臨床試驗，我們發(fā)現(xiàn):個體對SLT治療的敏感性存在差異，各家報道的 SLT降眼壓幅度跨度較大(12%～ 30%)［4，14，17-18］;各臨床試驗中患者的基線眼壓有所不同;并且多項研究的樣本量均相對較小，這些因素都可能導(dǎo)致試驗結(jié)果存在差異。為了減少干擾因素，本研究僅觀察了3類常用抗青光眼藥物單獨使用的情況，而臨床上藥物的實際使用要復(fù)雜得多。如不同抗青光眼藥物的聯(lián)合應(yīng)用、復(fù)方制劑的應(yīng)用，以及非抗青光眼藥物的干擾等是否會對SLT的療效產(chǎn)生影響尚需要進(jìn)一步明確。

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