急性創(chuàng)傷性休克患者血乳酸水平與預(yù)后的相關(guān)性研究

劉勇勝

[摘要] 目的 探討觀察急性創(chuàng)傷性休克患者血乳酸水平與預(yù)后的相關(guān)性。 方法 選取該院收治的120例急性創(chuàng)傷后失血性休克患者為研究對象，按預(yù)后分為觀察組88例（存活并轉(zhuǎn)出ICU者），對照組32例（未能轉(zhuǎn)出ICU死亡者），回顧性分析和比較兩組患者初始、12 h、24 h、4 8h血乳酸變化。結(jié)果 觀察組初始、12 h、24 h、48 h血乳酸水平分別為（2.36±2.54）、（2.19±2.29）、（2.13±1.15）、（2.09±1.02）mmol/L，顯著低于對照組（6.88±2.63）、（4.40±2.27）、（3.91±3.38）、（4.24±3.19）mmol/L，P<0.05，提示組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。隨著入院及治療時間的增加，觀察組存活患者的血乳酸濃度呈顯著降低趨勢，48 h降至（2.09±2.72）mmol/L。觀察組與對照組患者入住時血乳酸水平與APACHEⅡ評分呈顯著正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（r=0.85，P<0.05）。 結(jié)論 動態(tài)血乳酸監(jiān)測及APACHEⅡ評分能為急性創(chuàng)傷性失血性休克患者的臨床救治和預(yù)后提供參考依據(jù)，從而能更準確的評價患者病情，預(yù)測重癥患者的死亡率提供參考。

[關(guān)鍵詞] 急性；創(chuàng)傷性休克；血乳酸水平；預(yù)后

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）01（a）-0001-02

Correlation Study on the Blood Lactate Level and Prognosis of Patients with Acute Traumatic Shock

LIU Yongsheng

ICU， The People's Hospital of Xishuangbanna Prefecture in Yunnan Province， Xishuangbanna， Yunnan Province， 666100， China

[Abstract] Objective To observe and analyze the relationship between blood lactate level and prognosis of the patients with acute traumatic shock. Methods 120 cases of patients with acute traumatic hemorrhagic shock admitted in our hospital were selected as the subjects. And they were divided into the observation group（88 cases survived and were discharged from ICU） and the control group （32 cases died in the ICU）. Changes in blood lactate in the initial， 12h， 24h， 48h of two groups of patients were retrospectively analyzed and compared. Results In the observation group， the initial， 12h， 24h， and 48h blood lactate level was （2.36±2.54）、（2.19±2.29）、（2.13±1.15）、（2.09±1.02）mmol/L， respectively， significantly lower than the control group's（6.88±2.63）、（4.40±2.27）、（3.91±3.38）、（4.24±3.19）mmol/L， P<0.05， which suggested that there were statistically significant differences between the groups. Along with the increase of hospitalization and treatment time， the blood lactate concentration of the survived patients in the observation group showed a significant decreasing trend， down to （2.09±2.72）mmol/L in 48h. The blood lactate levels of the patients in both groups at the time of admission showed a significant positive correlation with APACHE Ⅱscore（r=0.85， P<0.05）， suggesting statistical significance. Conclusion Dynamic monitoring blood lactate and APACHE Ⅱ score can provide a reference for the clinical treatment and prognosis of acute traumatic hemorrhagic shock patients， so that patients' conditions can be evaluated more accurately， and which provides a reference for the prediction of mortality in critically ill patients.

[Key words] Acute； Traumatic shock； Blood lactate level； Prognosis

乳酸是人體細胞糖無氧酵解的產(chǎn)物，正常狀態(tài)下，肝臟每天能攝取轉(zhuǎn)化1 290 mmol/L的乳酸，血乳酸水平主要取決于肝臟及腎臟的合成速度和代謝率[1]。急性創(chuàng)傷失血性休克患者有效循環(huán)血量減少，當(dāng)微循環(huán)血液灌注不足，周圍組織就會發(fā)生缺血、缺氧，出現(xiàn)機體多臟器代償失調(diào)等綜合征，多器官衰竭，表現(xiàn)為細胞內(nèi)代謝從優(yōu)先利用脂肪酸轉(zhuǎn)變?yōu)閮?yōu)先利用葡萄糖供能，從而糖酵解失衡引起血乳酸濃度失常。如果救治措施得當(dāng)，能快速改善氧合作用和組織灌注，使血乳酸濃度得以降低，乳酸清除率上升，則能有效改善患者病情。因此，檢測血乳酸濃度可了解人體組織的低灌注程度和休克患者的預(yù)后情況。為探討急性創(chuàng)傷性休克患者血乳酸水平與預(yù)后的相關(guān)性，該研究回顧性分析了該院2010年1月—2012年10月期間收治的120例急性創(chuàng)傷性休克患者的病歷資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院120例急性創(chuàng)傷后失血性休克患者為研究對象，參照1992年美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）和危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）聯(lián)席會議制訂的診斷標準：按預(yù)后分為觀察組88例（存活并轉(zhuǎn)出ICU者），對照組32例（未能轉(zhuǎn)出ICU死亡者），觀察組中男48例，女40例，年齡20～68歲，中位年齡（39.65±25.34）歲，肝破裂27例，脾破裂24例，骨盆骨折12例，顱內(nèi)血腫伴四肢多發(fā)性骨折10例，多發(fā)性肋骨骨折伴血胸9例，下肢離斷傷6例；對照組中男23例，女9例，年齡21～67歲，（34.64±23.13）歲，肝破裂5例，脾破裂6例，脾破裂伴四肢多發(fā)性骨折4例，骨盆骨折8例，顱內(nèi)血腫伴四肢多發(fā)性骨折4例，多發(fā)性肋骨骨折伴血胸3例，下肢離斷傷2例，兩組患者中均排除肝臟病史者。

1.2 方法

血乳酸檢測方法：患者入院后以無肝素真空采血器，采集5 mL初始、12 h、24 h、48 h及轉(zhuǎn)出ICU前清晨空腹外周靜脈血標本，采集后立即送檢，離心析出血漿檢測血乳酸變化。依據(jù)患者入住后24 h內(nèi)最低生理參數(shù)值進行急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分，同時紀錄動脈血氣中的pH、動脈血氧飽和度（PO2），平均動脈壓，

檢測儀器：采用德國GEM Premier 3000的自動分析儀檢測血乳酸濃度。

1.3 評價標準

急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ評分）

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者創(chuàng)傷性休克評分與血乳酸水平比較結(jié)果如表1所示，觀察組初始、12 h、24 h、48 h血乳酸水平分別為（2.36±2.54）、（2.19±2.29）、（2.13±1.15）、（2.09±1.02）mmol/L，顯著低于對照組（6.88±2.63）、（4.40±2.27）、（3.91±3.38）、（4.24±3.19）mmol/L，提示組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨著入院及治療時間的增加，觀察組存活患者的血乳酸濃度呈顯著降低趨勢，48 h降至（2.09±2.72）mmol/L。觀察組與對照組患者入住時血乳酸水平與APACHEⅡ評分呈顯著正相關(guān)（r=0.85，P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

急性創(chuàng)傷失血性休克是急診科常見病癥，是導(dǎo)致創(chuàng)傷救治中患者早期死亡的重要原因之一[2]。因急性創(chuàng)傷失血性休克的患者全身或局部血液灌注不良，全身組織乏氧而導(dǎo)致機體代謝異常，常在低氧癥的同時伴有高乳酸血癥。血乳酸水平測定對于急性創(chuàng)傷性失血性休克及預(yù)后評價有重要意義[3]。人體組織細胞供氧充足時，三羧酸循環(huán)中丙酮酸經(jīng)丙酮酸脫氫酶作用氧化脫羧而成乙酰輔助A而參與三羧酸循環(huán)，當(dāng)供氧不足時，丙酮酸需氧氧化的障礙，丙酮酸脫氫酶大量剩余，丙酮酸則轉(zhuǎn)化為乳酸，酵解反應(yīng)增強，血中乳酸反轉(zhuǎn)化為丙酮酸，導(dǎo)致血液中的丙酮酸比值上升和乳酸濃度上升，當(dāng)高達25 mmol/L時就意味著細胞氧化過程的惡化，患者表現(xiàn)為明顯的虛弱、疲勞、恍惚、呼吸增強及休克。郭陽等[4]結(jié)合APACHE Ⅱ評分對危重患者血乳酸的動態(tài)變化情況進行了研究，結(jié)果表明危重患者3天內(nèi)死亡率高達40%，存活患者的APACHE Ⅱ評分均值為18.1分、血乳酸值為8.22 mmol/L，死亡患者APACHE Ⅱ評分均值為28分、血乳酸值為17.38 mmol/L，用臨床實踐證明了死亡患者血乳酸水平明顯高于存活患者，證實了血乳酸與APACHE Ⅱ的正相關(guān)性。認為動態(tài)檢測血乳酸有助于檢測危重患者的病情，是評價危重患者預(yù)后的一個重要的參數(shù)，認為血乳酸水平的高低與乳酸清除率及預(yù)后情況呈反比。管向東，陳娟[5]認為更多還原檢測血乳酸水平可作為評估創(chuàng)傷后失血性休克重癥患者的復(fù)蘇指標。采用了前瞻法觀察了被外科重癥加強醫(yī)療病區(qū) （SICU）救治的連續(xù) 41例創(chuàng)傷后失血性低血容量休克患者。從采用止血方法，藥物治療方法，擴充血容量、改善內(nèi)環(huán)境等復(fù)蘇措施角度進行了回顧性分析，并對照分析了存活患者及死亡患者24 h內(nèi)APACHEⅡ評分及初始、12、2 4、48、72 h血流動力學(xué)、氧動力學(xué)、血乳酸水平等指標。在研究中獲得的指標可以看出，兩組患者第1個12 h的血乳酸均高于健康體檢者，從第2個24 h開始，存活患者的CI、DO2 I、VO2 I指標就已經(jīng)明顯較死亡患者的指標高；存活患者血乳酸濃度從第1個12 h開始遞減，24 h達到了正常標準；死亡患者血乳酸濃度并未隨時間的改變而出現(xiàn)明顯的好轉(zhuǎn)，至 72 h仍明顯處于高于正常的血乳酸濃度； 認為血乳酸、SvO2與DO2 I可較好的動態(tài)評價失血性休克的重癥患者的早期復(fù)蘇效果。目前，急性生理功能和慢性健康狀況Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分系統(tǒng)在世界各國均已被廣泛用于危重病患者病情嚴重程度的評價和預(yù)后判斷，為探討急性創(chuàng)傷性失血性休克患者血乳酸水平與預(yù)后的相關(guān)性，該研究對該院120例患者的病歷資料進行回顧性分析，采用APACHE Ⅱ評分標準對存活患者及死亡患者進行了評價，結(jié)果表明，隨著入院及治療時間的增加，觀察組存活患者的血乳酸濃度呈顯著降低趨勢，觀察組與對照組患者入住時血乳酸水平與APACHEⅡ評分呈顯著正相關(guān)（r=0.85，P<0.05）。可見，動態(tài)血乳酸監(jiān)測及APACHEⅡ評分能為急性創(chuàng)傷性失血性休克患者的臨床救治和預(yù)后提供參考依據(jù)，從而能更準確的評價患者病情，預(yù)測重癥患者的死亡率提供參考。

[參考文獻]

[1] 吳健鋒，管向東，陳娟，等.早期乳酸清除率評估與失血性低血容量休克預(yù)后的研究[J]. 中華普通外科學(xué)文獻，2010（4）：103-104.

[2] 高靜，盧清龍，趙萍，等.2小時乳酸清除率評估急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者預(yù)后的臨床研究[J]. 疑難病雜志，2012（12）：38-39.

[3] 張慧秋.中心靜脈血氧飽和度及乳酸在感染性休克中的意義[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2012（6）：27-28.

[4] 郭陽，朱江.動態(tài)檢測血乳酸對于危重患者預(yù)后的價值[J].求醫(yī)問藥.2012（4）：55-56.

[5] 管向東，陳娟，歐陽彬，等.失血性低血容量休克氧動力學(xué)和血乳酸的臨床評估作用[J].中國實用外科雜志，2012（7）：121-122.

（收稿日期：2013-11-25）

[Key words] Acute； Traumatic shock； Blood lactate level； Prognosis

乳酸是人體細胞糖無氧酵解的產(chǎn)物，正常狀態(tài)下，肝臟每天能攝取轉(zhuǎn)化1 290 mmol/L的乳酸，血乳酸水平主要取決于肝臟及腎臟的合成速度和代謝率[1]。急性創(chuàng)傷失血性休克患者有效循環(huán)血量減少，當(dāng)微循環(huán)血液灌注不足，周圍組織就會發(fā)生缺血、缺氧，出現(xiàn)機體多臟器代償失調(diào)等綜合征，多器官衰竭，表現(xiàn)為細胞內(nèi)代謝從優(yōu)先利用脂肪酸轉(zhuǎn)變?yōu)閮?yōu)先利用葡萄糖供能，從而糖酵解失衡引起血乳酸濃度失常。如果救治措施得當(dāng)，能快速改善氧合作用和組織灌注，使血乳酸濃度得以降低，乳酸清除率上升，則能有效改善患者病情。因此，檢測血乳酸濃度可了解人體組織的低灌注程度和休克患者的預(yù)后情況。為探討急性創(chuàng)傷性休克患者血乳酸水平與預(yù)后的相關(guān)性，該研究回顧性分析了該院2010年1月—2012年10月期間收治的120例急性創(chuàng)傷性休克患者的病歷資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院120例急性創(chuàng)傷后失血性休克患者為研究對象，參照1992年美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）和危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）聯(lián)席會議制訂的診斷標準：按預(yù)后分為觀察組88例（存活并轉(zhuǎn)出ICU者），對照組32例（未能轉(zhuǎn)出ICU死亡者），觀察組中男48例，女40例，年齡20～68歲，中位年齡（39.65±25.34）歲，肝破裂27例，脾破裂24例，骨盆骨折12例，顱內(nèi)血腫伴四肢多發(fā)性骨折10例，多發(fā)性肋骨骨折伴血胸9例，下肢離斷傷6例；對照組中男23例，女9例，年齡21～67歲，（34.64±23.13）歲，肝破裂5例，脾破裂6例，脾破裂伴四肢多發(fā)性骨折4例，骨盆骨折8例，顱內(nèi)血腫伴四肢多發(fā)性骨折4例，多發(fā)性肋骨骨折伴血胸3例，下肢離斷傷2例，兩組患者中均排除肝臟病史者。

1.2 方法

血乳酸檢測方法：患者入院后以無肝素真空采血器，采集5 mL初始、12 h、24 h、48 h及轉(zhuǎn)出ICU前清晨空腹外周靜脈血標本，采集后立即送檢，離心析出血漿檢測血乳酸變化。依據(jù)患者入住后24 h內(nèi)最低生理參數(shù)值進行急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分，同時紀錄動脈血氣中的pH、動脈血氧飽和度（PO2），平均動脈壓，

檢測儀器：采用德國GEM Premier 3000的自動分析儀檢測血乳酸濃度。

1.3 評價標準

急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ評分）

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者創(chuàng)傷性休克評分與血乳酸水平比較結(jié)果如表1所示，觀察組初始、12 h、24 h、48 h血乳酸水平分別為（2.36±2.54）、（2.19±2.29）、（2.13±1.15）、（2.09±1.02）mmol/L，顯著低于對照組（6.88±2.63）、（4.40±2.27）、（3.91±3.38）、（4.24±3.19）mmol/L，提示組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨著入院及治療時間的增加，觀察組存活患者的血乳酸濃度呈顯著降低趨勢，48 h降至（2.09±2.72）mmol/L。觀察組與對照組患者入住時血乳酸水平與APACHEⅡ評分呈顯著正相關(guān)（r=0.85，P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

急性創(chuàng)傷失血性休克是急診科常見病癥，是導(dǎo)致創(chuàng)傷救治中患者早期死亡的重要原因之一[2]。因急性創(chuàng)傷失血性休克的患者全身或局部血液灌注不良，全身組織乏氧而導(dǎo)致機體代謝異常，常在低氧癥的同時伴有高乳酸血癥。血乳酸水平測定對于急性創(chuàng)傷性失血性休克及預(yù)后評價有重要意義[3]。人體組織細胞供氧充足時，三羧酸循環(huán)中丙酮酸經(jīng)丙酮酸脫氫酶作用氧化脫羧而成乙酰輔助A而參與三羧酸循環(huán)，當(dāng)供氧不足時，丙酮酸需氧氧化的障礙，丙酮酸脫氫酶大量剩余，丙酮酸則轉(zhuǎn)化為乳酸，酵解反應(yīng)增強，血中乳酸反轉(zhuǎn)化為丙酮酸，導(dǎo)致血液中的丙酮酸比值上升和乳酸濃度上升，當(dāng)高達25 mmol/L時就意味著細胞氧化過程的惡化，患者表現(xiàn)為明顯的虛弱、疲勞、恍惚、呼吸增強及休克。郭陽等[4]結(jié)合APACHE Ⅱ評分對危重患者血乳酸的動態(tài)變化情況進行了研究，結(jié)果表明危重患者3天內(nèi)死亡率高達40%，存活患者的APACHE Ⅱ評分均值為18.1分、血乳酸值為8.22 mmol/L，死亡患者APACHE Ⅱ評分均值為28分、血乳酸值為17.38 mmol/L，用臨床實踐證明了死亡患者血乳酸水平明顯高于存活患者，證實了血乳酸與APACHE Ⅱ的正相關(guān)性。認為動態(tài)檢測血乳酸有助于檢測危重患者的病情，是評價危重患者預(yù)后的一個重要的參數(shù)，認為血乳酸水平的高低與乳酸清除率及預(yù)后情況呈反比。管向東，陳娟[5]認為更多還原檢測血乳酸水平可作為評估創(chuàng)傷后失血性休克重癥患者的復(fù)蘇指標。采用了前瞻法觀察了被外科重癥加強醫(yī)療病區(qū) （SICU）救治的連續(xù) 41例創(chuàng)傷后失血性低血容量休克患者。從采用止血方法，藥物治療方法，擴充血容量、改善內(nèi)環(huán)境等復(fù)蘇措施角度進行了回顧性分析，并對照分析了存活患者及死亡患者24 h內(nèi)APACHEⅡ評分及初始、12、2 4、48、72 h血流動力學(xué)、氧動力學(xué)、血乳酸水平等指標。在研究中獲得的指標可以看出，兩組患者第1個12 h的血乳酸均高于健康體檢者，從第2個24 h開始，存活患者的CI、DO2 I、VO2 I指標就已經(jīng)明顯較死亡患者的指標高；存活患者血乳酸濃度從第1個12 h開始遞減，24 h達到了正常標準；死亡患者血乳酸濃度并未隨時間的改變而出現(xiàn)明顯的好轉(zhuǎn)，至 72 h仍明顯處于高于正常的血乳酸濃度； 認為血乳酸、SvO2與DO2 I可較好的動態(tài)評價失血性休克的重癥患者的早期復(fù)蘇效果。目前，急性生理功能和慢性健康狀況Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分系統(tǒng)在世界各國均已被廣泛用于危重病患者病情嚴重程度的評價和預(yù)后判斷，為探討急性創(chuàng)傷性失血性休克患者血乳酸水平與預(yù)后的相關(guān)性，該研究對該院120例患者的病歷資料進行回顧性分析，采用APACHE Ⅱ評分標準對存活患者及死亡患者進行了評價，結(jié)果表明，隨著入院及治療時間的增加，觀察組存活患者的血乳酸濃度呈顯著降低趨勢，觀察組與對照組患者入住時血乳酸水平與APACHEⅡ評分呈顯著正相關(guān)（r=0.85，P<0.05）?？梢?，動態(tài)血乳酸監(jiān)測及APACHEⅡ評分能為急性創(chuàng)傷性失血性休克患者的臨床救治和預(yù)后提供參考依據(jù)，從而能更準確的評價患者病情，預(yù)測重癥患者的死亡率提供參考。

[參考文獻]

[1] 吳健鋒，管向東，陳娟，等.早期乳酸清除率評估與失血性低血容量休克預(yù)后的研究[J]. 中華普通外科學(xué)文獻，2010（4）：103-104.

[2] 高靜，盧清龍，趙萍，等.2小時乳酸清除率評估急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者預(yù)后的臨床研究[J]. 疑難病雜志，2012（12）：38-39.

[3] 張慧秋.中心靜脈血氧飽和度及乳酸在感染性休克中的意義[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2012（6）：27-28.

[4] 郭陽，朱江.動態(tài)檢測血乳酸對于危重患者預(yù)后的價值[J].求醫(yī)問藥.2012（4）：55-56.

[5] 管向東，陳娟，歐陽彬，等.失血性低血容量休克氧動力學(xué)和血乳酸的臨床評估作用[J].中國實用外科雜志，2012（7）：121-122.

（收稿日期：2013-11-25）

[Key words] Acute； Traumatic shock； Blood lactate level； Prognosis

乳酸是人體細胞糖無氧酵解的產(chǎn)物，正常狀態(tài)下，肝臟每天能攝取轉(zhuǎn)化1 290 mmol/L的乳酸，血乳酸水平主要取決于肝臟及腎臟的合成速度和代謝率[1]。急性創(chuàng)傷失血性休克患者有效循環(huán)血量減少，當(dāng)微循環(huán)血液灌注不足，周圍組織就會發(fā)生缺血、缺氧，出現(xiàn)機體多臟器代償失調(diào)等綜合征，多器官衰竭，表現(xiàn)為細胞內(nèi)代謝從優(yōu)先利用脂肪酸轉(zhuǎn)變?yōu)閮?yōu)先利用葡萄糖供能，從而糖酵解失衡引起血乳酸濃度失常。如果救治措施得當(dāng)，能快速改善氧合作用和組織灌注，使血乳酸濃度得以降低，乳酸清除率上升，則能有效改善患者病情。因此，檢測血乳酸濃度可了解人體組織的低灌注程度和休克患者的預(yù)后情況。為探討急性創(chuàng)傷性休克患者血乳酸水平與預(yù)后的相關(guān)性，該研究回顧性分析了該院2010年1月—2012年10月期間收治的120例急性創(chuàng)傷性休克患者的病歷資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院120例急性創(chuàng)傷后失血性休克患者為研究對象，參照1992年美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）和危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）聯(lián)席會議制訂的診斷標準：按預(yù)后分為觀察組88例（存活并轉(zhuǎn)出ICU者），對照組32例（未能轉(zhuǎn)出ICU死亡者），觀察組中男48例，女40例，年齡20～68歲，中位年齡（39.65±25.34）歲，肝破裂27例，脾破裂24例，骨盆骨折12例，顱內(nèi)血腫伴四肢多發(fā)性骨折10例，多發(fā)性肋骨骨折伴血胸9例，下肢離斷傷6例；對照組中男23例，女9例，年齡21～67歲，（34.64±23.13）歲，肝破裂5例，脾破裂6例，脾破裂伴四肢多發(fā)性骨折4例，骨盆骨折8例，顱內(nèi)血腫伴四肢多發(fā)性骨折4例，多發(fā)性肋骨骨折伴血胸3例，下肢離斷傷2例，兩組患者中均排除肝臟病史者。

1.2 方法

血乳酸檢測方法：患者入院后以無肝素真空采血器，采集5 mL初始、12 h、24 h、48 h及轉(zhuǎn)出ICU前清晨空腹外周靜脈血標本，采集后立即送檢，離心析出血漿檢測血乳酸變化。依據(jù)患者入住后24 h內(nèi)最低生理參數(shù)值進行急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分，同時紀錄動脈血氣中的pH、動脈血氧飽和度（PO2），平均動脈壓，

檢測儀器：采用德國GEM Premier 3000的自動分析儀檢測血乳酸濃度。

1.3 評價標準

急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ評分）

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者創(chuàng)傷性休克評分與血乳酸水平比較結(jié)果如表1所示，觀察組初始、12 h、24 h、48 h血乳酸水平分別為（2.36±2.54）、（2.19±2.29）、（2.13±1.15）、（2.09±1.02）mmol/L，顯著低于對照組（6.88±2.63）、（4.40±2.27）、（3.91±3.38）、（4.24±3.19）mmol/L，提示組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨著入院及治療時間的增加，觀察組存活患者的血乳酸濃度呈顯著降低趨勢，48 h降至（2.09±2.72）mmol/L。觀察組與對照組患者入住時血乳酸水平與APACHEⅡ評分呈顯著正相關(guān)（r=0.85，P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

急性創(chuàng)傷失血性休克是急診科常見病癥，是導(dǎo)致創(chuàng)傷救治中患者早期死亡的重要原因之一[2]。因急性創(chuàng)傷失血性休克的患者全身或局部血液灌注不良，全身組織乏氧而導(dǎo)致機體代謝異常，常在低氧癥的同時伴有高乳酸血癥。血乳酸水平測定對于急性創(chuàng)傷性失血性休克及預(yù)后評價有重要意義[3]。人體組織細胞供氧充足時，三羧酸循環(huán)中丙酮酸經(jīng)丙酮酸脫氫酶作用氧化脫羧而成乙酰輔助A而參與三羧酸循環(huán)，當(dāng)供氧不足時，丙酮酸需氧氧化的障礙，丙酮酸脫氫酶大量剩余，丙酮酸則轉(zhuǎn)化為乳酸，酵解反應(yīng)增強，血中乳酸反轉(zhuǎn)化為丙酮酸，導(dǎo)致血液中的丙酮酸比值上升和乳酸濃度上升，當(dāng)高達25 mmol/L時就意味著細胞氧化過程的惡化，患者表現(xiàn)為明顯的虛弱、疲勞、恍惚、呼吸增強及休克。郭陽等[4]結(jié)合APACHE Ⅱ評分對危重患者血乳酸的動態(tài)變化情況進行了研究，結(jié)果表明危重患者3天內(nèi)死亡率高達40%，存活患者的APACHE Ⅱ評分均值為18.1分、血乳酸值為8.22 mmol/L，死亡患者APACHE Ⅱ評分均值為28分、血乳酸值為17.38 mmol/L，用臨床實踐證明了死亡患者血乳酸水平明顯高于存活患者，證實了血乳酸與APACHE Ⅱ的正相關(guān)性。認為動態(tài)檢測血乳酸有助于檢測危重患者的病情，是評價危重患者預(yù)后的一個重要的參數(shù)，認為血乳酸水平的高低與乳酸清除率及預(yù)后情況呈反比。管向東，陳娟[5]認為更多還原檢測血乳酸水平可作為評估創(chuàng)傷后失血性休克重癥患者的復(fù)蘇指標。采用了前瞻法觀察了被外科重癥加強醫(yī)療病區(qū) （SICU）救治的連續(xù) 41例創(chuàng)傷后失血性低血容量休克患者。從采用止血方法，藥物治療方法，擴充血容量、改善內(nèi)環(huán)境等復(fù)蘇措施角度進行了回顧性分析，并對照分析了存活患者及死亡患者24 h內(nèi)APACHEⅡ評分及初始、12、2 4、48、72 h血流動力學(xué)、氧動力學(xué)、血乳酸水平等指標。在研究中獲得的指標可以看出，兩組患者第1個12 h的血乳酸均高于健康體檢者，從第2個24 h開始，存活患者的CI、DO2 I、VO2 I指標就已經(jīng)明顯較死亡患者的指標高；存活患者血乳酸濃度從第1個12 h開始遞減，24 h達到了正常標準；死亡患者血乳酸濃度并未隨時間的改變而出現(xiàn)明顯的好轉(zhuǎn)，至 72 h仍明顯處于高于正常的血乳酸濃度； 認為血乳酸、SvO2與DO2 I可較好的動態(tài)評價失血性休克的重癥患者的早期復(fù)蘇效果。目前，急性生理功能和慢性健康狀況Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分系統(tǒng)在世界各國均已被廣泛用于危重病患者病情嚴重程度的評價和預(yù)后判斷，為探討急性創(chuàng)傷性失血性休克患者血乳酸水平與預(yù)后的相關(guān)性，該研究對該院120例患者的病歷資料進行回顧性分析，采用APACHE Ⅱ評分標準對存活患者及死亡患者進行了評價，結(jié)果表明，隨著入院及治療時間的增加，觀察組存活患者的血乳酸濃度呈顯著降低趨勢，觀察組與對照組患者入住時血乳酸水平與APACHEⅡ評分呈顯著正相關(guān)（r=0.85，P<0.05）?？梢?，動態(tài)血乳酸監(jiān)測及APACHEⅡ評分能為急性創(chuàng)傷性失血性休克患者的臨床救治和預(yù)后提供參考依據(jù)，從而能更準確的評價患者病情，預(yù)測重癥患者的死亡率提供參考。

[參考文獻]

[1] 吳健鋒，管向東，陳娟，等.早期乳酸清除率評估與失血性低血容量休克預(yù)后的研究[J]. 中華普通外科學(xué)文獻，2010（4）：103-104.

[2] 高靜，盧清龍，趙萍，等.2小時乳酸清除率評估急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者預(yù)后的臨床研究[J]. 疑難病雜志，2012（12）：38-39.

[3] 張慧秋.中心靜脈血氧飽和度及乳酸在感染性休克中的意義[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2012（6）：27-28.

[4] 郭陽，朱江.動態(tài)檢測血乳酸對于危重患者預(yù)后的價值[J].求醫(yī)問藥.2012（4）：55-56.

[5] 管向東，陳娟，歐陽彬，等.失血性低血容量休克氧動力學(xué)和血乳酸的臨床評估作用[J].中國實用外科雜志，2012（7）：121-122.

（收稿日期：2013-11-25）