老年肺間質(zhì)纖維化合并肺氣腫20例臨床分析討論

陳莎+楊柳+杜艷玲

【摘要】 目的：總結(jié)肺間質(zhì)纖維化合并肺氣腫在老年患者中的臨床特點(diǎn)及臨床意義。方法：分析3年來(lái)我院確診肺間質(zhì)纖維化合并肺氣腫的20例>70歲患者的病史、癥狀、血?dú)夥治?、肺功能、HRCT等的結(jié)果。結(jié)果：肺氣腫合并肺間質(zhì)纖維化患者多具有較長(zhǎng)的吸煙史，胸部高分辨CT（HRCT）多數(shù)以肺氣腫為先發(fā)表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)上兼有肺氣腫和肺間質(zhì)纖維化兩方面的特點(diǎn)。結(jié)論 ：盡管肺氣腫合并肺間質(zhì)纖維化是兩種不同的疾病，但是在老年患者中并存的現(xiàn)象并不少見，具有獨(dú)特的臨床表現(xiàn)，HRCT能為臨床提供重要的診斷依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 老年；肺氣腫；肺間質(zhì)纖維化

【中圖分類號(hào)】R563.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2014）09

肺氣腫和肺間質(zhì)纖維化是老年患者中發(fā)病率較高的兩類疾病，其在病史、臨床癥狀、血?dú)夥治?、肺功能、CT表現(xiàn)等方面均有明顯差異，過(guò)去認(rèn)為二者不能并存。1990年Wiggins等首次報(bào)道了在隱源性機(jī)化性肺炎合并肺氣腫的病例中，存在雙下肺纖維化合并雙上肺肺氣腫。此后越來(lái)越多文獻(xiàn)報(bào)道，肺間質(zhì)纖維化合并肺氣腫（CPFE）可以被認(rèn)為是一類獨(dú)立的疾病。因?yàn)榉螝饽[和肺間質(zhì)纖維化發(fā)病率均與患者年齡相關(guān)，本文旨在探討老年CPFE的臨床特點(diǎn)及意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象及研究方法

20例均為我院病房2011年1月至2014年5月期間住院病例；男18例，女2例；年齡70～90歲，平均年齡80歲。其中4例有陳舊性結(jié)核病史，1例臨床診斷肺癌，1例曾發(fā)生過(guò)自發(fā)性氣胸，14例明確診斷慢性阻塞性肺病。所有病例均缺乏肺間質(zhì)纖維化方面的病理診斷。所有病例均為每 1～2年隨訪1次。分析患者病史、臨床癥狀、體征、X線胸片、HRCT、肺功能和血?dú)獾确矫娴慕Y(jié)果。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考文獻(xiàn)研究方法，篩選出CPFE患者。

2 結(jié)果

2.1 病史

有癥狀的發(fā)病平均年齡為52.4歲，確診肺間質(zhì)纖維化的平均年齡為72.4歲。18例以慢性支氣管炎、肺氣腫為首發(fā)診斷，急性加重的平均次數(shù)為1.3次/年，平均住院時(shí)間2.3個(gè)月/年。18例有吸煙史，吸煙指數(shù)300～600，平均420。

2.2 臨床表現(xiàn)

以慢性咳嗽咳痰為主要表現(xiàn)14例，以活動(dòng)性氣短為主要表現(xiàn)10例，二者兼有8例，無(wú)明顯臨床癥狀者1例。其中3例有明顯消瘦，1例痰中帶血。 3例（53.8%）杵狀指，18例（84.6%）Velcro啰音，3例（11.5%）肺下界下移，6例（34.6%）桶狀胸并肋間隙增寬。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

肺氣腫表現(xiàn)：所有病例均有小葉性肺氣腫表現(xiàn)，其中小葉中心性肺氣腫22例，有肺大皰表現(xiàn)者8例。肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn)：局部間質(zhì)性改變、磨玻璃影表現(xiàn)者5例，網(wǎng)格狀改變者10例，蜂窩肺伴有牽拉性擴(kuò)張表現(xiàn)者6例。從隨訪觀察看20例患者的肺氣腫表現(xiàn)均早于肺纖維化特征性表現(xiàn)。

2.4 肺功能

表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙者16例，其中輕度6例，中度10例，F(xiàn)EV1%平均值66%；限制性通氣功能障礙5例，均表現(xiàn)為輕度限制性通氣功能障礙。所有患者均存在中到重度彌散障礙。DLco 30%～48%，平均值為36%。從隨訪觀察看，幾乎所有患者在確診肺間質(zhì)纖維化時(shí)，肺功能即表現(xiàn)為不同程度阻塞性通氣障礙，而限制性/彌散性障礙出現(xiàn)較晚。

2.5 血?dú)夥治?/p>

非急性加重期，12例存在低氧血癥，其中6例合并PaCO2增高。

2.6 肺動(dòng)脈壓

心臟超聲可見16例合并肺動(dòng)脈高壓，估測(cè)肺動(dòng)脈壓在40～77 mmHg，平均48 mmHg。

3 討論

肺氣腫是COPD在組織病理方面的表現(xiàn)，指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端發(fā)生持久性異常的氣腔擴(kuò)大，肺泡壁破壞而無(wú)明顯纖維化，即在診斷肺氣腫時(shí)必須排除肺間質(zhì)纖維化。但COPD與IPF均為好發(fā)于中老年人的肺部疾病，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者證實(shí)COPD可以合并肺間質(zhì)纖維化。盡管COPD與IPF臨床表現(xiàn)不盡相同，但CPFE 可以發(fā)生于同一組病人之中，說(shuō)明兩者很可能具有類似的機(jī)制，甚至存在因果關(guān)系，這在老年患者，特別是具有足夠長(zhǎng)COPD病史的人群中，表現(xiàn)相對(duì)突出。本研究的患者年齡層次大于既往的國(guó)內(nèi)研究，研究對(duì)象醫(yī)療條件相對(duì)較好，能夠早期診斷COPD、肺間質(zhì)纖維化，并且有經(jīng)濟(jì)條件定期檢查胸部CT，這些特點(diǎn)均對(duì)于更好地認(rèn)識(shí)CPFE有很大幫助。 董瓊等曾報(bào)告了8例肺氣腫合并肺間質(zhì)纖維化病例，其中5例以慢性支氣管炎肺氣腫為首發(fā)疾病，3例以肺間質(zhì)纖維化為首發(fā)疾病。本文得到的結(jié)論與之略有差別。筆者發(fā)現(xiàn)，在多數(shù)老年病例中，幾乎全部以COPD為首發(fā)疾病。這當(dāng)然與臨床工作者對(duì)于兩類疾病的認(rèn)識(shí)水平有關(guān)。但在CPFE患者的影像學(xué)、血?dú)夥治?、肺功能檢查等隨診觀察中，COPD表現(xiàn)普遍早于特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn)發(fā)生。CPFE同時(shí)包括COPD和肺間質(zhì)纖維化的臨床特點(diǎn)，這也是 CPFE被發(fā)現(xiàn)的主要依據(jù)。長(zhǎng)久以來(lái)，二者被認(rèn)為可能是并存的關(guān)系。但筆者觀察發(fā)現(xiàn)，老年患者中，COPD的表現(xiàn)實(shí)際早于肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn)，這可能與肺間質(zhì)纖維化的病理基礎(chǔ)有關(guān)。大部分人認(rèn)為反復(fù)發(fā)生的氣道慢性炎癥及免疫復(fù)合物在肺間質(zhì)的沉積是產(chǎn)生肺間質(zhì)纖維化的主要原因；也有人認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化可能是機(jī)體對(duì)炎癥的一種修復(fù)反應(yīng)，而COPD作為一種多種炎性介質(zhì)參與的慢性炎癥反應(yīng)，無(wú)疑對(duì)肺間質(zhì)纖維化的形成創(chuàng)造了條件，但是更深一步的機(jī)制尚有爭(zhēng)論。 診斷CPFE有賴于多種檢查手段長(zhǎng)期隨訪，尤其是胸部CT檢查。在本研究中，CPFE患者的臨床表現(xiàn)具有明顯的差異性，如多數(shù)病例臨床癥狀和體征并不相同，甚至缺如；臨床上考慮肺間質(zhì)纖維化，但CT顯示肺體積并不縮小，或者雖然臨床上符合肺氣腫，但CT顯示肺容積不增加或下降，同時(shí)存在磨玻璃，網(wǎng)格狀陰影及蜂窩肺；又如，肺功能測(cè)定結(jié)果多數(shù)不表現(xiàn)為典型的阻塞型或限制型通氣功能障礙，僅表現(xiàn)為不同程度的彌散功能障礙等。所以，明確CPFE的存在需要依靠大量臨床檢查及長(zhǎng)期隨訪，尤其是HRCT、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查。對(duì)于同時(shí)具備肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化影像學(xué)特點(diǎn)，伴有低氧血癥，肺功能呈現(xiàn)中到重度的彌散功能障礙，伴有肺動(dòng)脈高壓者，排除造成上述情況的其他疾病，基本上可確定為CPFE。而在上述檢查中，肺CT是其中的關(guān)鍵部分，血?dú)夥治黾胺喂δ軝z查可與影像學(xué)檢查相互印證。本研究中幾乎所有病例均有不同程度的吸煙史，平均吸煙指數(shù)為420。有作者認(rèn)為煙霧本身可以趨化中性粒細(xì)胞進(jìn)入肺內(nèi)，增加彈性酶活性，一方面導(dǎo)致肺氣腫，同時(shí)也可引起肺間質(zhì)纖維化。盡管目前對(duì)于肺氣腫合并肺間質(zhì)纖維化發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)還不夠深入，但吸煙無(wú)疑是一大誘因；且其他可能的風(fēng)險(xiǎn)因素也已經(jīng)明確，如接觸農(nóng)藥化合物等。因此，避免接觸此類誘因，對(duì)于延緩CPFE發(fā)展具有重要意義。endprint