改良小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用

梁暉++李興華++黃海東

【摘要】 目的： 探討保留脛后動脈的改良小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)小腿及足、踝部創(chuàng)面皮膚缺損的臨床療效。 方法：采用脛后動脈皮支為蒂的改良小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)小腿及足、踝部創(chuàng)面皮膚缺損。 結(jié)果：本組皮瓣全部存活，臨床取得滿意效果。 結(jié)論：采用脛后動脈皮支為蒂的改良小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)小腿及足、踝部創(chuàng)面皮膚缺損在臨床上的應(yīng)用是一種安全可靠的方法。

【關(guān)鍵詞】 小腿內(nèi)側(cè)皮瓣；修復(fù)；皮膚缺損

【中圖分類號】R61 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）09

隨著現(xiàn)代交通工具和機(jī)械化程度的不斷提高，小腿及足、踝部的嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致大面積軟組織缺損及骨外露的病例在臨床上逐年增多，小腿內(nèi)側(cè)皮瓣為供區(qū)修復(fù)小腿及足、踝部創(chuàng)面皮膚缺損在顯微外科、整形外科和骨科等臨床應(yīng)用已取得了成熟的經(jīng)驗，但要以犧牲脛后動脈主干為代價。隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展和提高，采用脛后動脈皮支為蒂的改良小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)皮膚缺損已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。我院自2008年2月到2014年3月，采用脛后動脈皮支為蒂的改良小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)小腿及足、踝部創(chuàng)面皮膚缺損36例。收到滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組病例36例，其中男29例 ，女7例；年齡17～59歲 ，平均28歲；致傷原因：車禍傷18例，機(jī)器及重物壓傷11例，皮膚撕脫傷7例；損傷部位：小腿皮膚缺損 17例，踝部8例，足背6例，足跟5例。受傷病例中有部分患者合并有不同程度的骨關(guān)節(jié)、肌腱、鋼板外露。損傷部位皮膚缺損最大面積為13cm×8cm ，最小為3cm×5cm。

2 手術(shù)方法及結(jié)果

2.1 創(chuàng)面的處理： 創(chuàng)面先用肥皂水刷洗3遍 ，徹底清除失活及污染嚴(yán)重的皮膚軟組織，創(chuàng)面用雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗干凈，如有肌腱、血管、神經(jīng)損傷可先行修復(fù)。若創(chuàng)面條件允許，可設(shè)計皮瓣一期修復(fù)皮膚軟組織缺損。如果局部組織條件較差，一期無法實施皮瓣修復(fù)，可待創(chuàng)面干凈，組織肉芽生長后再行二期手術(shù)修復(fù)。

2.2 皮瓣的設(shè)計 ：術(shù)前先用超聲多普勒血流探測儀找出皮動脈的穿出點，并作好標(biāo)記。皮瓣的蒂部大多在距內(nèi)踝上方4～6cm范圍內(nèi)，以脛骨內(nèi)髁與內(nèi)踝連線為軸設(shè)計皮瓣，皮瓣的長度和寬度應(yīng)在蒂部軸心動脈營養(yǎng)范圍內(nèi)，以充分滿足皮瓣的血供 ，否則皮瓣將會發(fā)生血運障礙而壞死。因皮瓣切取后可能了出現(xiàn)回縮，因而皮瓣設(shè)計要比創(chuàng)面大1～2cm為佳。

2.3 皮瓣的切取 ： 患者仰臥，患側(cè)下肢屈膝、小腿外旋。先在皮瓣蒂部切口進(jìn)入，顯露出脛后動脈并向近端追蹤血管束到皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣，此時注意保護(hù)脛后神經(jīng)。 再作皮瓣后緣切口直達(dá)深筋膜下，并向前游離至比目魚肌與屈趾肌間隙，確認(rèn)皮支動脈進(jìn)入皮瓣后再作皮瓣前緣切口，切取皮瓣時要注意層次，緊貼深筋膜下銳性分離，手術(shù)過程中要仔細(xì)觀察血管皮支的穿出點及其走行，避免損傷血管皮支，在深筋膜下銳性剝離皮瓣時，一定要保證深筋膜與皮瓣皮下組織的相連。皮瓣切取成功后，放松止血帶仔細(xì)觀察足部及皮瓣血運良好后，明道轉(zhuǎn)移。此皮瓣順行可修復(fù)小腿中上段的創(chuàng)面，逆行可修復(fù)小腿下段足、踝部創(chuàng)面，并可攜帶皮瓣的感覺神經(jīng)，與受區(qū)皮神經(jīng)吻合，重建感覺功能。皮瓣的供、受區(qū)都必須徹底止血，特別是受區(qū)，皮瓣下應(yīng)放置引流條，以免皮瓣下形成血腫而繼發(fā)感染。皮瓣與創(chuàng)面邊緣皮膚間斷縫合，要充分保證蒂部血運的通暢。術(shù)中應(yīng)注意的是要避免在張力下進(jìn)行縫合，以免張力過大造成皮瓣缺血壞死，術(shù)后患肢包扎松緊要適度，防止血管蒂受壓迫。 供區(qū)取中厚層皮片游離植皮。術(shù)后常規(guī)靜脈給予廣譜抗生素以防止傷口感染，同時靜脈滴注低分子右旋糖苷，肌注：罌粟堿注射液 30mg （1/6小時）防止血管痙攣，口服：阿司匹林片 25mg （3/日）抗血管內(nèi)凝血。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察皮瓣的顏色、張力、溫度及毛細(xì)血管充盈時間。

2.4 結(jié)果 ： 本組病人36例 ，經(jīng)上述方法治療皮瓣全部存活 。有1例出現(xiàn)傷口局部表淺感染、經(jīng)換藥傷口愈合，其它病例無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

由于小腿、足、踝部的解剖特點及活動范圍 ，一旦出現(xiàn)損傷就常會引起皮膚軟組織的缺損，如果處理治療不當(dāng)，可能引起肌腱及骨關(guān)節(jié)外露，局部很難自行修復(fù)。為了保證足、踝部傷后功能不受影響，應(yīng)盡量爭取早期修復(fù)創(chuàng)面，以達(dá)到肢體恢復(fù)功能。吻合血管的皮瓣移植雖已是成熟可靠的手術(shù) ，但修復(fù)技術(shù)要求高，患者又難以接受。 目前多傾向于用帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)位來修復(fù)鄰近軟組織缺損。我們設(shè)計的改良小腿內(nèi)側(cè)皮瓣其優(yōu)點是皮瓣移植成活率高，皮瓣血供好，無需吻合血管，手術(shù)操作相對簡單，皮瓣抗感染力強(qiáng)。改良小腿內(nèi)側(cè)皮瓣不僅能覆蓋局部組織缺損還能明顯改善創(chuàng)面周圍組織的血液循環(huán)，達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。手術(shù)又不損傷脛后動脈，從而保證了患肢遠(yuǎn)端的血供 ，改良小腿內(nèi)側(cè)皮瓣主要依賴蒂部脛后動脈發(fā)出的肌間隙皮支提供血液供應(yīng)，脛后動脈經(jīng)比目魚肌與趾長屈肌之間的肌間隙，穿出小腿內(nèi)側(cè)深筋膜，發(fā)出 3～7支皮動脈，分布于小腿內(nèi)側(cè)中下段皮膚，并有靜脈伴行，根據(jù)脛后動脈皮支的走行，以小腿下段的上、中部出現(xiàn)的皮動脈支數(shù)最多，因此常用此處作為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點。術(shù)中值得注意的是皮瓣轉(zhuǎn)位時血管蒂一定要松弛，避免扭曲、受壓而影響皮瓣的血液供應(yīng)。我們的體會是術(shù)前做到科學(xué)合理的設(shè)計皮瓣，術(shù)中精細(xì)操作、防止損傷供血動脈，術(shù)后嚴(yán)密觀察，就能提高皮瓣手術(shù)的成活率。

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